NO.

RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS SARAF

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
No. Nama Obat Reaksi Tanggal / Tahun

Keluhan Utama :

Deskripsi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang
Kesadaran / GCS : ………………………………
TTV : Tekanan Darah : ….…….mmHg RR : ……./ menit Nadi : ….. /menit Suhu : ..… ◦C

Status Internis:
Saraf Cranial ;
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Motorik : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Sensorik………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Vegetatif……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

Fungsi luhur
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

RM.01.01
 NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

………Status Lokalis
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

RM.01.01
DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS KERJA : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
2. DIAGNOSIS ETIOLOGI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
3. DIAGNOSIS SEKUNDER : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
4. DIAGNOSIS KOMPLIKASI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
RADIOLOGI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
LAIN – LAIN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
RENCANA TERAPI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
HASIL YANG DIHARAPKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
 NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Bangkalan, ………………., Jam …………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………………..)
Tanda tangan & nama terang

RM.01.01