LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs. RADEN FATAH DRIYOREJO

STATUS : TERAKREDITASI A
NSM :121235250058 NPSN : 20582935
Jl. KesambenWetan - Driyorejo – Gresik ,KodePos : 61177, É(031) 7507781 Email : mtsradenfatah@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

A. IDENTITAS KONSELI
1. Nama Konseli :
2. Kelas :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Nama Orang Tua :
B. PERMASALAHAN KONSELI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
C. TUJUAN KONSELI
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………..
D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Tanggal pelaksanaan :
2. Yang ditemui :
E. HASIL HOME VISIT
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………
F. TINDAK LANJUT
1. ……………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..................................
3. ……………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………......
5. ……………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Driyorejo, ……………….

Waka Kesiswaan Guru Bimbingan Konseling

………………….. Wali Kelas ……………………

…………………………