తేద:ీ గ్రీవిఎన్స్ నెం:

(అప్లి కేషన్స ఆనన్స లి చేసలన తేదీ) (అప్లి కేషన్స ఆనన్స లి అయ్యాక వేసేది)

ఆదాయ ధ్రువీకరణ పత్ుం కొరకు ధ్రాకాస్రు ఫారం .

ఆధార్ నెంబర్ :

ప్ేరు (ఆధార్ ప్రకారెం, ఇెంగ్రిష్ లో) :

తెండ్రర ప్ేరు / భరత ప్ేరు (ఆధార్ ప్రకారెం, ఇెంగ్రిష్ లో):

లెంగెం :

ఆధార్ కారుు ప్రకారెం వయస్ర :(రోజు/నల/సెంవత్రెం) :

కులెం :

మతెం:

విద్ాఅరహత (ఎెంత వరుకు చద్ువుకునాారు) :

వైవాహిక సలి తి : (Divorced / Married / Unmarried / Widow):

మొబైల్ నెంబర్:

ప్ెరమనెంట్ అడ్రస్:-

డ్ో ర్ నెం : వీధి/ఏరియ్య:

జిలయి: మెండ్లెం:

సచివాలయ్ెం: ప్లన్స కోడ్:

ప్రసత ుత అడ్రస్:-

డ్ో ర్ నెం : వీధి/ఏరియ్య:

జిలయి: మెండ్లెం:

సచివాలయ్ెం: ప్లన్స కోడ్:

 ఎవరి ఆదాయ్ెం కొరకు ద్రకాసుత చేసత ునాారు ?

ధరాకాసుతదారుని ఆదాయ్ెం కొరకు ధరాకాసుతదారుని తలి / తెండ్రర ఆదాయ్ెం కొరకు

(ధరాకాసుతదారు విదాారిి అయినచో, తలి / తెండ్రర ఆదాయ్ెం ఆప్ష న్స కి టిక్ ప్ెటా టల)

రైస్ కారుు / రేషన్స కారుు నెంబర్ నెంబర్ : ……………………………………

ఆదాయము వచ్రు విధానము (వృత్తు లేదా వ్ాాపారము స్పష్టముగా వ్ాుయవలయునర )

1. భూముల నుెండ్ర మరియ్ు భటవనముల నుెండ్ర రూ.

2..................................................వాాపారము రరతాా రూ.

3. భటరాాభరత లకు కలప్ల జీతము రరతాా రూ.

4. ............................................. రోజు కూలీ రరతాా రూ.

5. మరియ్ు ఇతర మయరగ ముల దాారా రూ.

( ఆయ్య మయరగ ముల వివరము తెలయ్ప్రుుము.)

మొత్ు ము : రూ.

నా / నా తలి / నా తెండ్రర ఆదాయ్ము సెంవత్రమునకు అన్నా విధములయ కలసల రూ................................./-లు

(అక్షరాలయ ...............................................................................) రూపాయ్లనియ్ూ, నాకు ప్ెై ధురవీకరణ

..........................................నిమితత ము కావలయ్ును. కావున, ఇప్లపెంచగ్ోరుతునాాను.

ప్ెై విషయ్ములు య్దారిములు అని తెలయ్ప్రుుకొనుచునాాను.ఈ విషయ్ములు య్దారధ ములు కానిచో ప్రభుతాము వారు

ఇెండ్రయ్న్స ప్ీనల్ కోడ్ కిీెంద్ గ్ైకొను చరాలకు భటద్ుాడ్ును.

అభారిధ సెంతకము తెండ్రర / తలి / సెంరక్షకుని సెంతకము

జత్పరచ్వలసినవి :

1. అప్ిి కేష్నర ఫారం*

2. ఆధ్ర్ జిరాక్స్/ఓటరు కారుు జిరాక్స్ / రేష్న్ కారుు జిరాక్స్*
3. IT రిటర్ా్/ప్ే సలి పల కాప్ీ (ఏదెైనా ఇతర ప్తారలు)