KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH

Telefon : 04-7404000 KRK/KAA-RT1
Faks : 04-7404352
KOMPLEKS PENDIDIKAN,JALAN STADIUM
Laman Web :www.jpn.moe.gov.my/jpnkedah
05604 ALOR SETAR KEDAH DARULAMAN

RAYUAN KE TINGKATAN SATU ( 1 )

KELAS RANCANGAN KHAS (KRK) NEGERI / DAERAH / KELAS ALIRAN AGAMA (KAA)
SESI PERSEKOLAHAN 2021

PANDUAN AM:
1. Pemohon dikehendaki mengisi semua maklumat yang diperlukan dengan BETUL, LENGKAP dan TEPAT.
2. Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab pemohon DAN BOLEH MENYEBABKAN PERMOHONAN
TIDAK DIPERTIMBANGKAN.
3. Borang Permohonan ini mestilah ditandatangani oleh ibu/bapa/penjaga.
4. Pemohon dikehendaki menghantar borang ini dan sesalinan dokumen yang berkaitan ke Jabatan Pendidikan Negeri
ATAU Pejabat Pendidikan Daerah yang berkenaan.
5.

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI MURID

1. NAMA PENUH: ____________________________________________________________________________

2. NO. MYKAD: __________________________________________ 3. JANTINA: L [ ] P[ ]

4. NAMA SEKOLAH RENDAH (2020) : ______________________________________________________________

5. NAMA SEKOLAH MENENGAH DITEMPATKAN (SEKOLAH FEEDER) (2021) :

_____________________________________________________________________________________________

6. ALAMAT RUMAH: 7. POSKOD:

________________________________________

_________________________________________ 8. BANDAR: _____________________________

9. NO. TELEFON BIMBIT:

__
________________________________________

10. MURID MENETAP BERSAMA: 11. ADAKAH CALON: YATIM  YATIM PIATU TIDAK

___________________________________________
12. KEWARGANEGARAAN: ___________________

13. AGAMA: __________________________

14. BANGSA: _________________________
BAHAGIAN B : PILIHAN SEKOLAH MENGIKUT KEUTAMAAN ( TANDAKAN √ )

KRK NEGERI /
Sekolah KAA
DAERAH

BAHAGIAN C: MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

BAPA / PENJAGA UTAMA

1. NOMBOR KAD PENGENALAN

2. NAMA

3. WARGANEGARA

4. PEKERJAAN

5. PENDAPATAN BAPA /PENJAGA UTAMA

6. NOMBOR TELEFON BIMBIT
* Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk
dihubungi sekiranya berjaya
7. HUBUNGAN DENGAN MURID

IBU / PENJAGA KEDUA

8. NOMBOR KAD PENGENALAN

9. NAMA

10. WARGANEGARA

11. PEKERJAAN

12. PENDAPATAN IBU / PENJAGA KEDUA

13. NOMBOR TELEFON BIMBIT
* Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk
dihubungi sekiranya berjaya
14. HUBUNGAN DENGAN MURID

15. JUMLAH TANGGUNGAN (termasuk

isteri dan diri sendiri): _______________ ORANG

BAHAGIAN D: KEPUTUSAN
Sila sertakan salinan SLIP PEPERIKSAAN AKHIR TAHUN 4, 5 & PEPERIKSAAN PERTENGAHAN TAHUN 6 (sekiranya ada), salinan Pentaksiran Bilik
Darjah (PBD), Pentaksiran Aktiviti Jasmani, Sukan dan Kokurikulum (PAJSK) dan Pentaksiran Psikometrik (Ppsi) yang telah disahkan.
***Tambahan dokumen untuk rayuan ke KAA : Salinan Sijil j-QAF dan Sijil Ujian Penilaian Kelas Al-Quran dan Fardhu Ain (UPKK) (Jika Ada).

PERNYATAAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN AKHIR TAHUN 4,5 & PEPERIKSAAN PERTENGAHAN TAHUN 6

GRED TP
MATA PELAJARAN
PAT 4 PAT 5 PPT 6 PBD TAHUN 6

BAHASA MELAYU PEMAHAMAN

BAHASA MELAYU PENULISAN

BAHASA INGGERIS
PEMAHAMAN
BAHASA INGGERIS PENULISAN

MATEMATIK

SAINS

BAHASA CINA PEMAHAMAN

BAHASA CINA PENULISAN

BAHASA TAMIL PEMAHAMAN

BAHASA TAMIL PENULISAN

PENDIDIKAN ISLAM

BAHASA ARAB

MAKLUMAT PENCAPAIAN

1. KEPIMPINAN: 2. SUKAN: __________________________________________

 Ahli Jawatankuasa
 Jawatan Khas/Imam 3. JAWATAN:
 Ketua Pengawas/Pen.Ketua Pengawas  Pengerusi
 Pengawas / Pengawas Perpustakaan / Ketua Darjah  Setiausaha
 Pen. Ketua Darjah  Bendahari/Naib Pengerusi
 Tiada  Ahli Jawatankuasa
 Ahli Biasa

4.PERINGKAT PENGLIBATAN:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Sekolah
 Mewakili Rumah

5. KELAB/PERSATUAN: 8. PASUKAN BERUNIFORM: ____________________________

________________________________
9. JAWATAN
6. JAWATAN:  Pengerusi/Sarjan/Ketua Pasukan/Ketua Utama Seksyen
 Pengerusi  Timb.Pengerusi/Setiausaha/Korporal/Ketua 6 Sekawan
 Setiausaha  Bendahari/Lans Korporal/Pen.Ketua 6 Sekawan
 Bendahari/Naib Pengerusi  AJK/Ahli Aktif/Pen.Ketua Seksyen
 Ahli Jawatankuasa  Ahli Biasa
 Ahli Biasa
10.PERINGKAT PENGLIBATAN:
7. PERINGKAT PENGLIBATAN:  Mewakili Negara
 Mewakili Negara  Mewakili Negeri
 Mewakili Negeri  Mewakili Daerah
 Mewakili Daerah  Mewakili Sekolah
 Mewakili Sekolah  Mewakili Rumah
 Mewakili Rumah

11. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA:

___________________________________________________________________________
12. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Sekolah
 Mewakili Rumah

13. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM):

____________________________________________________________________
14. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM):
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Sekolah
 Mewakili Rumah

TANDATANGAN PEMOHON: TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJAGA:

……………………………………………………… …..………………………………………………

TARIKH : ____/____/____ NAMA: ____________________________

NO. KP:____________________________

UNTUK KELAS RANCANGAN KHAS NEGERI (KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID / SMK SULTANAH ASMA):
Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar ke Sektor Pengurusan Sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah
Kompleks Pendidikan, Jalan Stadium, 05604 Alor Setar, Kedah. Tel: 04-7404000

UNTUK KELAS RANCANGAN KHAS DAERAH/ KELAS ALIRAN AGAMA: Borang yang telah lengkap hendaklah
dihantar ke Pejabat Pendidikan Daerah di daerah yang berkenaan.
Tarikh tutup: 31 JANUARI 2021