LAMPIRAN B – BORANG MAKLUMAT PELAJAR

LAMPIRAN B 

SISTEM PENASIHATAN AKADEMIK Gambar

BORANG MAKLUMAT PELAJAR
SESI KEMASUKAN: ________

No Pendaftaran:

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. NAMA :
M U H A M M A D F A R I Z U L N A I M
B I N R A H M A N

2. NO. K.P. : 3. BANGSA :

0 4 0 1 3 0 - 1 0 - 1 6 7 5 M E L A Y U

4. TARIKH LAHIR : 5. AGAMA:

3 0 . 0 1 . 2 0 0 4

6. TEMPAT LAHIR :
H T A R , K L A N G , S E L A N G O R

7. STATUS : B = BUJANG 8. JANTINA: L = LELAKI

B L
K = BERKAHWIN P= PEREMPUAN

9. PROGRAM : D I P . M E K A N I K A L P E M B U A T A N

10. SESI MASUK :

1 2 0 2 2 / 2 0 2 3

11. ALAMAT TETAP:

L O T 6 4 5 0 B B A T U 9 J A L A N
K E M P A S B U K I T K A P A R 4 2 2 0 0
S E L A N G O R
12. NO. TEL. ( R) : 13. BLOK ASRAMA:
H T - 1
(HP) : 14. PARAS/NO. BILIK : -
0 1 7 3 7 0 1 8 2 9 G 0 5

Muka surat 1/4 

 LAMPIRAN B 

15. ALAMAT SEMASA PENGAJIAN :

(Jika tinggal di luar kampus)

B. MAKLUMAT AKADEMIK DAN PENGALAMAN BEKERJA

16. INSTITUSI/SEKOLAH AKHIR :

S E K . M E N . K E B . B U K I T
K A P A R

17. SIJIL / SPM :

18. HPNM / AGREGAT : 19. TAHUN:

20. KEPUTUSAN SPM / SEMESTER AKHIR

SUBJEK GRED SUBJEK GRED

1 7
BAHASA MELAYU B+ FIZIK C
2 8
BAHASA INGGERIS D KIMIA E
3 9
PENDIDIKAN ISLAM B+ BIOLOGI E
4 10
SEJARAH C+
5 11
MATEMATIK C+
6 12
MATEMATIK TAMBAHAN G

21. PENGALAMAN KERJA

TEMPAT JAWATAN TEMPOH

Muka surat 2/4 

 LAMPIRAN B 

C. MAKLUMAT KELUARGA

22. NAMA BAPA/PENJAGA:

R A H M A N B I N J A I L A N I

ALAMAT:
L O T 6 4 5 0 B B A T U 9 J A L A N
K E M P A S B U K I T K A P A R
4 2 2 0 0 S E L A N G O R

23. PEKERJAAN :
K E R J A K A M P U N G

24. PENDAPATAN (RM- Bulanan) : 25. UMUR : T H

R M 1 0 0 0 5 4
26. NO. TEL (HP)
0 1 3 3 2 0 9 9 6 5

27. NAMA IBU :

J U M I Y A H B T M U H A M M A D

ALAMAT:
L O T 6 4 5 0 B B A T U 9 J A L A N
K E M P A S B U K I T K A P A R
4 2 2 0 0 S E L A N G O R

28. PEKERJAAN :

29. PENDAPATAN(RM-Bulanan) : 30. UMUR : 4 1 T H

31. NO. TEL (HP) : 0 1 1 2 8 1 0 1 6 2 1

32. BUTIRAN KELUARGA
BIL NAMA UMUR JAWATAN (Jika bekerja)/ Nama IPT/ Sekolah

1 RAHMAN BIN JAILANI 54 THN KERJA KAMPUNG

2 JUMIYAH BINTI MUHAMMAD 41 THN S.R.T
3 MUHAMMAD FARIZUL NAIM 18 THN POLI. IBR. SULTAN
4 MUHAMMAD FAQRUL NASRIQ 17 THN
5 WAFIATUN NAJIHA 14 THN SMK BUKIT KAPAR
6 MUHAMMAD FARHAN NAZRAN 12 THN SK BUKIT KAPAR
7 MUHAMMAD FAIEZAN NAJWAN 11 THN SK BUKIT KAPAR
Muka surat 3/4 
8 NURUL HADI AIMAN 9 THN SK BUKIT KAPAR
9 AMIRUL AIMAN 2 THN
 LAMPIRAN B 
A A 6 7

33. ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

NAMA :
M O H A M A D H A N A F I B I N O M A R
ALAMAT :
K A M P U N G T E M A I
H I L I R A T A S P U L A U 2 6 6 4 0
P E K A N P A H A N G
NO. TEL. (R ): HUBUNGAN :
M A K C I K
(HP):
0 1 9 2 3 5 0 8 9 8

Nota: Pelajar dikehendaki memaklumkan kepada Penasihat Akademik sekiranya berlaku perubahan maklumat.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya

berikan adalah betul. Tandatangan :

Nama :

Tarikh :

* Penasihat Akademik (PA) bertanggungjawab sepenuhnya dalam memastikan semua maklumat diisi dengan
lengkap oleh pelajar dan perlu dikemaskini sekiranya terdapat sebarang perubahan. PA perlu memastikan
maklumat pelajar ini boleh dicapai/diperoleh apabila diperlukan.

Muka surat 4/4