Professional Documents
Culture Documents
Ginekologia
Ginekologia
Ginekologia
Abstract
Urinary incontinence is an important medical, social and economic problem in elderly subjects. The treatment of
different type of urinary incontinence (stress urinary incontinence, urge urinary incontinence and mixed urinary
incontinence) includes: change of life style, elimination of risk factors, physiotherapy, pharmacotherapy and
surgical treatment. The article presents selected physiotherapy methods such as: pelvic floor muscle training,
behavioral therapy (biofeedback, bladder training), electrostimulation, magnetotherapy and mechanical me-
thods (training with vaginal weights) which may be helpful in the treatment of urinary incontinence.
Gerontol. Pol. 2010; 18, 3: 114–119
114 www.gp.viamedica.pl
Adrianna Maria Borowicz, Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu
www.gp.viamedica.pl 115
Gerontologia Polska 2010, tom 18, nr 3
epizodów zapalenia w przebiegu nawracających in- Ćwiczenia powinno się wykonywać 3–4 razy w ciągu
fekcji dolnych dróg moczowych [12]. tygodnia. Poprawę siły skurczu uzyskuje się po 4–8
tygodniach systematycznego treningu [16].
Postać mieszana nietrzymania moczu Rozpoczynając trening mięśni dna miednicy, istotne
To skojarzenie zarówno wysiłkowego nietrzymania jest nauczenie pacjentki napinania odpowiednich mię-
moczu, jak i objawów zespołu pęcherza nadreaktyw- śni. Najczęstszy błąd to uruchamianie tłoczni brzusz-
nego. nej podczas skurczu [2, 7]. Aby go wyeliminować,
należy zastosować odpowiednią pozycję ciała (wyklu-
Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu czając działanie mięśni brzucha, pośladkowych i przy-
Rekomendacje opracowane na podstawie materia- wodzicieli), a także pamiętać o napinaniu mięśni pod-
łów International Consultation on Continence, doty- czas wydechu [17]. Jeśli pacjentka potrafi prawidło-
czące wstępnego leczenia nietrzymania moczu, są wo napinać mięśnie, można wykonywać ćwiczenia
następujące: w różnych pozycjach wyjściowych, zmieniając moc
— początkowo należy dokonać ogólnej oceny i okre- i czas trwania napięcia oraz liczbę powtórzeń. Na-
ślić przyczynę nietrzymania moczu; stępnie dodaje się ćwiczenia napinające jednocześnie
— wstępne leczenie, w przypadku każdego rodzaju PFM i mięśnie brzucha oraz zaleca wykonywanie szyb-
nietrzymania moczu, powinno obejmować zmianę kiego napinania mięśni w sytuacjach obciążeniowych
stylu życia (zmniejszenie masy ciała, zaniechanie pa- (kaszel, skłon w przód, kichanie, dźwiganie). Uwrażli-
lenia, uregulowanie posiłków i podaży płynów); wia się także pacjentkę na wykorzystanie wyuczonych
— w przypadku SUI należy wprowadzić ćwiczenia ćwiczeń w życiu codziennym [2, 17].
wzmacniające mięśnie miednicy, zastosować do- Wśród czynników wpływających na efektywność PFMT
datkowe urządzenia, na przykład ciężarki dopo- można wymienić:
chwowe; na tym wstępnym etapie brak rekomen- — rodzaj nietrzymania moczu (najlepszy efekt uzy-
dacji dotyczących leczenia farmakologicznego; skuje się przy leczeniu SUI [16], ale badania po-
— leczenie UUI należy rozpocząć od ćwiczeń pęche- twierdzają też pozytywny wpływ ćwiczeń na ze-
rza z zastosowaniem lub bez farmakoterapii; spół pęcherza nadreaktywnego [18]);
— leczenie MUI obejmuje wstępne leczenie objawo- — umiejętność wykonywania skurczów odpowied-
we [3]. nich mięśni;
Stwierdzono, że do czynników, które w znacznym — czynniki związane ze stylem życia;
stopniu wpływają na zmniejszenie objawów UUI, — zobowiązania rodzinne i zawodowe;
należy spadek masy ciała (nie sposób nie dostrzec — odpowiedni czas przeznaczony na ćwiczenia;
tutaj roli wysiłku fizycznego w procesie odchudza- — zdolność do uczenia się;
nia). Wiadomo także, iż ćwiczenia mięśni dna mied- — motywacja (rozważenie, czy dla pacjenta korzyst-
nicy są korzystniejsze niż brak ćwiczeń w przypadku niejsze są ćwiczenia indywidualne, czy grupowe);
SUI, UUI oraz MUI [3]. — relacje między terapeutą a pacjentem [16].
W 1948 roku Kegel uzyskał dzięki ćwiczeniom po-
Ćwiczenia mięśni dna miednicy prawę lub wyleczenie u 84% pacjentek [17].
(PFMT, pelvic floor muscle training)
Mięśnie dna miednicy, na przykład mięsień dźwigacz Elektroterapia
odbytu, są zbudowane z dwóch typów włókien. Typ Należy ona do biernych metod leczenia nietrzyma-
I stanowią włókna oksydacyjne (70%), przystosowa- nia moczu i jest zabiegiem, który polega na drażnie-
ne do utrzymywania napięcia przez długi czas. Typ II niu zakończeń nerwów czuciowych w skórze lub
to włókna glikolityczne (30%), które są odpowiedzial- wywołaniu skurczu mięśnia za pomocą prądów im-
ne za krótkotrwałą odpowiedź szybkim, silnym skur- pulsowych. Jednym z warunków skuteczności elek-
czem. Celem PFMT jest uzyskanie wzrostu objętości troterapii jest przynajmniej częściowe zachowanie
włókien mięśniowych zarówno typu I, jak i II. Wia- unerwienia dna miednicy [7, 19]. Zastosowanie na
domo jednak, że włókna szybkokurczliwe mają więk- przykład prądów TENS umożliwia:
szy potencjał przyrostu [15]. Trening mięśni dna mied- — pobudzenie mięśni do skurczu, co uświadamia
nicy polega na regularnym, świadomym napinaniu pacjentowi, że jest on możliwy;
i rozluźnianiu tych mięśni. Zaleca się wykonywanie — ponowne uruchomienie mechanizmu centralne-
ćwiczeń po trzy serie 8–12. Należy maksymalnie na- go (świadomego) sterowania ruchem mięśni i od-
piąć mięśnie i utrzymać to napięcie przez 6–8 s. budowę łuku odruchowego;
116 www.gp.viamedica.pl
Adrianna Maria Borowicz, Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu
— zablokowanie skurczu wypieracza przez odruch mięśni przywodzicieli, mięśni brzucha (płaskie elek-
kroczowo-wypieraczowy; trody przyklejane na skórze pacjentki), modułu trans-
— wpływ na tkankę mięśniową (poprzez poprawę misji zebranych informacji i modułu zdolnego prze-
ukrwienia, wzmocnienie mięśni krocza); tworzyć informacje w sygnały wizualne lub dźwię-
— wpływ przeciwbólowy na okolicę miednicy, kowe [11]. Metoda ta może być także przydatna dla
w szczególności na bolesne blizny, poprzez uśmie- UUI i MUI [21].
rzenie części bólu związanej ze szlakami wstępu- Badania Bursa wykazały, że u osób, cierpiących
jącymi [8, 11]. z powodu nietrzymania moczu, które wykonywały
Włókna mięśniowe typu I reagują na stymulację ćwiczenia, uzyskano 54-procentową poprawę.
w zakresie częstotliwości 10–25 Hz, natomiast włók- W grupie, która wykonywała ćwiczenia w połączeniu
na mięśniowe typu II najlepiej reagują na częstotli- z biofeedbackiem, uzyskano 64-procentową popra-
wość 35–50 Hz. Wzmocnienie mięśni uzyskuje się, wę, a w grupie osób, która nie była leczona, nastąpiło
stosując częstotliwości wpływające na włókna typu nasilenie objawów u 9% badanych. Skuteczność elek-
II (co jest szczególnie korzystne przy SUI). W przypad- trostymulacji w połączeniu z biofeedbackiem wydaje
ku zespołu pęcherza nadreaktywnego pozytywny się także większa niż samej elektrostymulacji [11].
wpływ wywiera stymulacja o częstotliwości 10 Hz.
W MUI stosuje się różne kombinacje częstotliwości Terapia behawioralna — trening pęcherza
mieszczące się w podanych powyżej granicach [8, 19]. Ćwiczenia pęcherza moczowego polegają na odda-
Najwyższe (subiektywne) natężenie prądu tolerowane waniu moczu o ustalonych porach, a nie w razie
przez pacjentkę wydaje się najskuteczniejsze [11]. potrzeby. Stopniowo wydłuża się czas między mik-
Istnieją trzy techniki prowadzenia stymulacji: prze- cjami. Bardzo ważna jest w tym przypadku edukacja
zodbytnicza, przezpochwowa lub przezkroczowa. pacjenta. Skuteczność treningu pęcherza moczowe-
Natomiast prądy interferencyjne Nemeca stosuje się go (zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości) docho-
umieszczając dwie elektrody nad spojeniem łonowym dzi do 90%. W ciągu 3 lat u 40% pacjentów obser-
i po jednej elektrodzie na wewnętrznej stronie ud, wuje się nawrót objawów — można jednak powtó-
tak aby dno miednicy znajdowało się w obszarze rzyć terapię [8]. Ten rodzaj leczenia stosuje się przy
skrzyżowania prądów. Zabieg wykonuje się codzien- SUI, UUI i MUI [22].
nie, prądem o częstotliwości 25–50 Hz przez 15–20
minut [20]. Masaż medyczny
Istnieją również inwazyjne metody elektrostymula- W literaturze można znaleźć też wzmiankę o korzyst-
cji, na przykład wszczepianie neurostymulatora nym działaniu masażu medycznego, który jest połą-
w odcinku krzyżowym. Interesującą metodą wydaje czony z przeprowadzeniem ćwiczeń reedukacyjnych
się przezskórna elektrostymulacja nerwu strzałkowe- zwieraczy pęcherza moczowego. Głównymi celami
go. Pulsacyjny sygnał dociera do tego nerwu poprzez terapii są:
igłę wkłutą około 1 cm za i 2 cm powyżej kostki — normalizacja napięcia aparatu więzadłowego
przyśrodkowej. Pobudzenia elektryczne docierają tym w okolicy pęcherza moczowego;
nerwem do segmentów S2 i S3. Natężenie prądu — przywrócenie prawidłowej dystrybucji krwi żylnej
wynosi 0,5–10 mikroamperów. Pacjenci poddawani i chłonki w okolicy pęcherza;
są 12 cotygodniowym seansom trwającym 30 mi- — poprawa funkcji zwieraczy pęcherza moczowego.
nut. Zmniejszenie dolegliwości obserwuje się u oko- Zabieg powinien trwać około 30 minut i być wyko-
ło 60% pacjentów [12]. nywany 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni [8].
www.gp.viamedica.pl 117
Gerontologia Polska 2010, tom 18, nr 3
W badaniu Guseo i wsp. [23], cytowanym przez Sie- sób je wzmacnia. Ćwiczenia rozpoczyna się od cię-
ronia i wsp. [24], u 20 chorych na stwardnienie roz- żarka, który kobieta jest w stanie utrzymać w po-
siane (na różnym etapie zaawansowania choroby) chwie w czasie chodzenia przez 1 minutę. Z nim
poprawę uzyskano u 80%. Poddano ich ekspozycji wykonuje codzienne czynności przez 15–20 minut
w zmiennym polu magnetycznym o indukcji 5–7 mT. dziennie. W dniu, w którym ciężarek nie wysuwa się,
Uzyskano poprawę w zakresie spastyczności kończyn, należy rozpocząć dodatkowe ćwiczenia polegające
siły mięśniowej oraz nietrzymania moczu. Wyniki in- na kaszlu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach.
nych badań u chorych ze stwardnieniem rozsianym Dopiero gdy przy testach prowokacyjnych ciężarek
wykazały, że codzienna ekspozycja głowy i okolicy utrzymuje się w pochwie, można zmienić go na cięż-
biodrowej w polu magnetycznym (wykonywana przez szy. Po zakończeniu treningu, aby utrzymać pozy-
30 dni) dawała pozytywne rezultaty u około 80% tywne rezultaty, należy ćwiczyć z najcięższym ciężar-
spośród 178 chorych. Objawiało się to przede wszyst- kiem 3 dni w tygodniu. U kobiet z bardzo szeroką
kim ustąpieniem zaburzeń zwieraczy układu moczo- pochwą i z bardzo słabymi mięśniami warto rozpo-
wego, zmniejszeniem spastyczności oraz poprawą cząć leczenie od elektrostymulacji [2, 20].
sprawności chodzenia [24].
Wnioski
Metody mechaniczne — ciężarki dopochwowe Nietrzymanie moczu jest jednym z istotnych proble-
Działanie tej metody opiera się na czuciowym feed- mów geriatrycznych. Wybrane metody fizjoterapeu-
backu. Pacjentka, czując wysuwający się z pochwy tyczne mogą stanowić cenną pomoc w leczeniu nie-
ciężarek, kurczy mięśnie dna miednicy i w ten spo- trzymania moczu u starszych pacjentów.
Streszczenie
Nietrzymanie moczu stanowi istotny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Przewiduje się, że w Polsce
zwiększy się znacząco liczba osób cierpiących z tego powodu. Pomoc pacjentom z nietrzymaniem moczu obejmuje:
zmianę trybu życia i eliminację czynników ryzyka, leczenie fizjoterapeutyczne, terapię farmakologiczną, a w przy-
padku niepowodzenia powyższych metod — leczenie chirurgiczne. W pracy przedstawiono wybrane metody fizjo-
terapeutyczne pomagające w leczeniu nietrzymania moczu. Do najczęściej stosowanych należą: ćwiczenia mięśni
przepony moczowo-płciowej (tzw. ćwiczenia Kegla), terapia behawioralna (biofeedback, trening pęcherza moczo-
wego), elektrostymulacja, magnetoterapia i środki mechaniczne (np. ciężarki dopochwowe).
Gerontol. Pol. 2010; 18, 3: 114–119
118 www.gp.viamedica.pl
Adrianna Maria Borowicz, Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu
16. Freeman R.M. The role of pelvic floor muscle training in urinary W: Rechberger T. Jackowicki J.A. (red.). Nietrzymanie moczu
incontinence. International Journal of Obstetrics and Gynecolo- u kobiet: patologia, diagnostyka, leczenie. Wyd. BiFolium, Lu-
gy 2004; 111: 37–40. blin 2005.
17. Kolster B., Ebelt-Paprotny G. Poradnik fizjoterapeuty. Ossoli- 21. Cardozo L.D. Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000;
neum, Wrocław 2001. 55 (supl. 5A): 24–28.
18. Bø K., Berghmans L.C.M. Nonpharmacologic treatments for ove- 22. Payne C.K. Behavioral therapy for overactive bladder. Urology
ractive bladder — pelvic floor exercises. Urology 2000; 55 (supl. 2000; 55 (supl. 5A): 3–6.
5A): 7–11. 23. Guseo A. Pulsing electromagnetic field therapy of multiple scle-
19. Halski T., Taradaj J., Pasternok M., Pasternok M., Halska U. Za- rosis by the Gyuling-Bordacs device: double-blind, cross over
stosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM u kobiet and open studies. J. Bioelectricity 1987; 6: 23–32.
— cz. I. Rehabilitacja w praktyce 2007; 4: 24–26. 24. Sieroń A., Cieślar G., Kawczyk-Krupka A., Biniszkiewicz T., Bil-
20. Jóźwik M., Adamkiewicz M., Jóźwik M., Pietrzycki B. Zacho- ska-Urban A., Adamek M. Zastosowanie pól magnetycznych
wawcze metody leczenia nietrzymania moczu u kobiet. w medycynie. Wyd. a-medica Press, Bielsko-Biała 2002.
www.gp.viamedica.pl 119