綜 說 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子

急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之
相關臨床特性與危險因子

陳思汝 1, 2、蔡欣熹 1, 2、湯頌君 1、鄭建興 1、蔡力凱 1, 3

1
臺大醫院 神經部暨腦中風中心
2
臺大醫院北護分院 神經科
3
新竹臺大分院生醫醫院 神經部

摘　要
磁振造影檢查發現的遠距磁振造影擴散加權影像病灶(remote DWI lesions［RDWILs］)在急性自發
性腦出血病人中並不少見，出現RDWILs常有較差的功能預後及較高的腦中風再發生率與血管性死
亡率相關。RDWILs的成因相當多元，其中，腦部小血管病變為RDWILs之一重要危險因子，近期
的研究指出，位於不同區域之血塊可反映該患者之腦部血管病變之成因，並可能影響RDWILs出現
之位置。研究亦指出混合大葉區與深部區之腦出血(混合性腦出血)可能源自於慢性高血壓相關性血
管病變，然而，混合性腦出血是否影響RDWILs之生成目前仍不明，我們探討急性自發性腦出血病
人在中風後7日內接受磁振造影檢查，發現混合性腦出血為多發性RDWILs之危險因子。本文回顧近
期關於RDWILs之相關文獻，探討RDWILs之臨床特性與危險因子，並簡短介紹我們的研究成果。

關鍵詞：遠距磁振造影擴散加權影像病灶、腦出血、腦部小血管病變、急性缺血性病灶

1. 前　　言 lesions (remote DWI lesions［RDWILs］，圖

1)，此兩類DWI lesions分別具有不同之成因與
急性自發性腦出血(intracerebral hemorrhage 臨床意義1。本篇文章整理了近期相關文獻，將
［ICH］)病人的腦部磁振造影(magnetic 著重於討論RDWILs之臨床特性與危險因子。
resonance image［MRI］)影像中，有時會在擴
散加權影像(diffusion weighted imaging sequence 2. RDWILs之臨床特性
［DWI］)上見到訊號較高的微小病灶，此類病
灶有低訊號的表觀擴散係數(apparent diffusion RDWILs於急性自發性ICH的盛行率約為
coefficient sequence［ADC］)，暗示著其為急 11%至41% 2, 3，於急性期和亞急性期皆有可能
性缺血性病灶之特質，這類急性缺血性病灶， 發生，然於急性期之風險又更高 4, 5。這類病灶
被稱作DWI lesions 1。當DWI lesions位於血塊 經常為多發性病灶，出現於大腦皮質區或者皮
附近時(與血塊距離小於10−20毫米)，稱作血塊 質下區3，過去一研究顯示，RDWILs的位置分
旁DWI lesions (peri-hematoma DWI lesions)，當 佈可能和ICH的區域相關，該研究指出當ICH
距離血塊超過10−20毫米時，被稱為遠距DWI 位於大腦皮質區時，RDWILs較常出現在額葉

通訊作者：蔡欣熹醫師　臺大醫院北護分院神經科
E-mail: hsinhsi@ntu.edu.tw
DOI: 10.6318/FJS.202206_4(2).0004

87
 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子
區；當ICH位在深部區域時，RDWILs則較常位
於頂葉區，然而造成此關聯性的原因目前仍未
明6。長期追蹤之下，RDWILs可能演變為裂隙
7
型梗塞及腦白質病變，也可能自行消失 。一研
究在患者發生急性ICH 2週內和3個月時分別進
行MRI檢查，發現約有一半的RDWILs自行消
失，分析之下，若患者在急性ICH在24小時內
的血壓變動幅度較大，或者RDWILs初始之表
觀擴散係數較高，則RDWILs較不容易在長期
追蹤中形成永久性缺血型病變，這樣的關聯性
可能象徵著此類病灶為血管源性水腫而非細胞
毒性水腫，也有學者認為此類病灶可能代表初
始輕微的血管病變或者短暫血管阻塞後早期自
行疏通，故未形成腦部永久之缺血性病變 。
RDWILs的直徑經常小於20毫米，而體積
在0.5毫升以內，鮮少造成患者明顯的臨床症
狀，然而RDWILs的出現被認為和較差的預後
3
相關 。一研究收錄了120名於72小時內接受
MRI之急性ICH患者，追蹤了3個月後發現，
RDWILs之存在為較差之功能性預後(modified
Rankin Scale［mRS］4-6)的危險因子之一(odds
ratio［OR］= 5.99，95% confidence interval
［CI］= 1.41–25.44，P = 0.015)，再者，無論
是單一或者多重性病灶，有RDWILs之患者在
長期追蹤中，臨床功能進步之機會亦較低(P =
8
0.005) 。另一研究收錄了97名高血壓相關性
ICH，且於ICH後5日內接受MRI檢查之患者，
在追蹤了42個月後發現，有RDWILs之患者，
在追蹤中發生出血及缺血性腦中風和血管性
死亡之風險較高(Hazard ratio［HR］= 6.86，
9
95% CI = 1.71–27.47，P = 0.006) 。近期一大型
研究分析了505位接受MRI檢查之急性ICH患
者，發現有RDWILs之患者發生腦中風之風
險比無RDWILs之患者增加了6.9% (95% CI =
10
1.2–5.7) 。綜合以上研究，RDWILs雖然鮮少
直接造成患者臨床症狀的惡化，但長期而言，
與較差的臨床功能表現和血管性風險相關，故
不宜輕忽。
88
3. RDWILs之危險因子
RDWILs之成因相當多元，舉凡腦部小血
管疾病、血壓變化、血管粥狀硬化、壓力性高
血糖、栓塞、血塊相關毒性及靜脈病變等皆和
RDWILs相關11, 12。
3-1 腦部小血管疾病
腦部小血管疾病為RDWILs形成之一重要
因子，近期許多研究紛紛指出，腦部小血管
疾病相關影像學特徵的出現，包括腦部微出
血(cerebral microbleed)、皮質表面血鐵質沉積
(cortical superficial siderosis)、腦白質病變(white
7
matter hyperintensities)、血管周圍間隙增加
(enlarged perivascular spaces)等，皆與RDWILs
風險的增加相關 3, 13, 14。一整合分析統整了4至
6篇腦部小血管疾病之影像學特徵與RDWILs
關聯性之研究，指出腦部微出血(OR 2.39, 95%
CI 1.76–3.26)和中重度腦白質病變(OR = 4.79，
95% CI = 2.53–9.08)的出現，顯著地增加RDWIL
之風險，這樣的關聯性也暗示著腦部小血管病
變為RDWILs的重要病生理機轉之一3。在腦部
小血管病變中，小血管的管壁可能受到類澱
粉蛋白堆積、脂透明膜病變(lipohyalinosis)、
類 纖 維 蛋 白 病 變 (fi b ri n o i d c h a n g e s )、 壞死
(necrosis)和微小血管瘤的形成(microaneurysm
formation)等變化的影響而更容易阻塞或者壞
死，使得腦部缺血性和出血性中風的機率同
時增加 15。此外，小血管病變也同時破壞血管
活性(vasoreactivities)和腦部血流自動調節能力
(cerebral autoregulation)，可能使得小血管無法
適當應對急性腦出血後的血行動力改變，進而
造成缺血性病變之風險增加15。
腦部類澱粉血管病變(cerebral amyloid
angiopathy)和高血壓性血管病變(hypertensive
vasculopathy)為兩大常見之腦部小血管疾病3，
其中，腦部類澱粉血管病變主要影響皮質和軟
腦膜小動脈，所造成的出血性病變(腦出血及
微出血)以大葉型出血(lobar ICH)為主，而高
 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子

血壓性血管病變主要影響深部小血管，故導致 患者24小時內收縮壓下降的幅度顯著高於沒
的出血性病變通常位於腦部深處。另外有部分 有RDWILs的這群患者 3 。學者推論，這樣的
病人，可能同時有大葉型出血和深部出血性病 關聯性可能來自於，腦部小血管病變及急性
變(混合性出血)，近期研究發現，這類患者之 ICH使得腦部血流自動調節功能降低(cerebral
血管病變經常與長期慢性高血壓相關 16。因不 autoregulation)，此時過於快速的血壓下降，更
同成因之腦部小血管病變可能在臨床上有不同 容易導致腦部血流灌流壓力不足，進而產生缺
的表現，於是也有學者探討不同的腦部小血管 血性病變15。
病變對RDWILs的影響。在RDWILs的盛行率 除了血壓的變化之外，研究亦指出，入
方面，過去有些學者懷疑腦部類澱粉血管病變 院時較高的血壓與RDWILs的風險相關 2, 17 ，
之患者比高血壓性血管病變之患者，更容易出 Kidwell等於2017年分析了491位急性ICH接
現RDWILs5；另外一些研究則指出相反結果， 受MRI的患者，發現較高的入院收縮壓(OR
近期一整合分析統整了眾多相關研究，發現 = 1.12，95% CI = 1.04−1.21)、較劇烈的急
RDWILs於腦部類澱粉血管病變和高血壓性血 性平均動脈血壓下降(OR = 1.10，95% CI =
管病變中的盛行率相當，其發生之風險亦不受 1.01−1.21)、年紀較輕(OR = 0.72，95% CI =
到腦出血血塊位置的影響3。而在RDWILs之發 0.58−0.89)及影像學上具有微出血(OR = 1.99，
生位置方面，一研究指出，在高血壓性血管病 95% CI = 1.20−3.32)及較嚴重的腦白質病變(OR
變相關腦出血中，RDWILs比較常發生於腦幹 = 1.16，95% CI = 1.06−1.27)等，皆與RDWILs
3
和皮質下白質區，而非皮質灰質區 。 的 出 現 相 關 2。 是 否 較 高 的 初 始 血 壓 會 導 致
為了更進一步分析腦部出血性病變對 RDWILs的形成尚不明確，部分學者假設，在
RDWILs的影響，我們收錄了303位因急性ICH 急性ICH中，血壓急劇上升，可能導致小血管
住院病人，並且於ICH發生後7日內接受腦部 痙攣而產生缺血性病灶17。
MRI檢查的患者，並分析腦部小血管疾病相
關影像學特徵與RDWILs之間的關聯性。在此 3.3 血塊相關毒性
研究中，我們發現混合性出血為多重RDWILs 研究指出，越多的腦出血量(OR = 1.03，
(OR = 12.61，P = 0.018)和位於大葉區域(lobar 95% CI = 1.01−1.06)以及擴大的血管周圍間
areas)之RDWILs (OR = 3.05，P = 0.024)之危險 隙(OR = 12.56，95% CI = 4.40−35.85)同時為
因子，考量混合性出血可能暗示著患者之腦部 RDWILs的危險因子 13 。ICH對腦部組織的傷
小血管病變範圍較廣，此結果也許暗示著廣泛 害，除了來自於初始血塊所造成的機械性壓迫
腦部小血管病變可能會促進急性ICH患者產生 之外，血塊接連引發的發炎反應和血塊代謝物
缺血性病變，進而導致較差的預後。 所帶來的細胞毒性等皆可對腦部造成二次傷
害，故學者推論，血塊相關代謝產物和發炎物
3.2 血壓變化 質或許可由血管周圍間隙傳到遠端，進而造成
探討急性血壓變化與RDWILs之關聯性的 腦部組織傷害而產生RDWILs13。
研究相當多，當許多研究支持，較巨大的急
性血壓下降會增加RDWILs的風險，另外一些
4. 結　　語
研究則持反面意見，此差異性也許和研究之
收案條件與實驗設計方式等差異相關 1, 2。一整 RDWILs為急性ICH常見之併發症，其形
合型研究分析五篇近期關於出血後24小時內 成原因多元而目前尚未完全明瞭，腦部小血管
收縮壓下降幅度的文章，發現有RDWILs這群 疾病和血壓變動為目前已知RDWILs的重要危

89
 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子
圖1　RDWILs (箭頭)可由磁振造影影像中診斷。
險因子，雖然RDWILs鮮少帶來明顯的臨床症
狀，但與較差的功能性預後和較高的腦中風復
發機率相關，故需謹慎看待。
參考文獻
1. Gioia LC, Kate M, Choi V, et al. Ischemia in
intracerebral hemorrhage is associated with
leukoaraiosis and hematoma volume, not blood
pressure reduction. Stroke 2015;46:1541-1547.
2. Kidwell CS, Rosand J, Norato G, et al.
Ischemic lesions, blood pressure dysregulation,
and poor outcomes in intracerebral
hemorrhage. Neurology 2017;88:782-788.
3. Boulanger M, Schneckenburger R, Join-
L a m b e r t C , e t a l . D i ff u s i o n - w e i g h t e d
imaging hyperintensities in subtypes of acute
intracerebral hemorrhage. Stroke 2019;50:135-
142.
4. Menon RS, Burgess RE, Wing JJ, et al.
Predictors of highly prevalent brain ischemia
in intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 2012;
90
71:199-205.
5. Gregoire SM, Charidimou A, Gadapa N, et al.
Acute ischaemic brain lesions in intracerebral
haemorrhage: multicentre cross-sectional
magnetic resonance imaging study. Brain
2011;134:2376-2386.
6. A u r i e l E , G u r o l M E , Ay r e s A , e t a l .
Characteristic distributions of intracerebral
hemorrhage–associated diffusion-weighted
lesions. Neurology 2012;79:2335-2341.
7. Tsai YH, Lee MH, Weng HH, Chang SW, Yang
JT, Huang YC. Fate of diffusion restricted
lesions in acute intracerebral hemorrhage. PloS
One 2014;9:e105970.
8. Garg RK, Khan J, Dawe RJ, et al. The
influence of diffusion weighted imaging
lesions on outcomes in patients with acute
spontaneous intracerebral hemorrhage.
Neurocrit Care 2020;33(2):552-564.
9. Kang DW, Han MK, Kim HJ, et al. New
ischemic lesions coexisting with acute
intracerebral hemorrhage. Neurology 2012;79:
848-855.
10. M u r t h y S B , Z h a n g C , G u p t a A , e t a l .
Diffusion-Weighted imaging lesions after
intracerebral hemorrhage and risk of stroke:
A MISTIE III and ATACH-2 analysis. Stroke
2021;52:595-602.
11. Ye X H , G a o T, X u X H , e t a l . F a c t o r s
associated with remote diffusion-weighted
imaging lesions in spontaneous intracerebral
hemorrhage. Front Neurol 2018;9:209.
12. Ye XH, Cai XL, Nie DL, et al. Stress-induced
hyperglycemia and remote diffusion-weighted
imaging lesions in primary intracerebral
hemorrhage. Neurocrit Care 2020;32(2):427-
436.
13. Wu B, Yao X, Lei C, Liu M, Selim MH.
Enlarged perivascular spaces and small
 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子
diffusion-weighted lesions in intracerebral
hemorrhage. Neurology 2015;85:2045-2052.
14. Revel-Mouroz P, Viguier A, Cazzola V, et al.
Acute ischaemic lesions are associated with
cortical superficial siderosis in spontaneous
intracerebral hemorrhage. Eur J Neurol 2019;
26:660-666.
15. Prabhakaran S, Naidech Andrew M. Ischemic
brain injury after intracerebral hemorrhage.
Stroke 2012;43:2258-2263.
16. Tsai HH, Pasi M, Tsai LK, et al. Microangiopathy
underlying mixed-location intracerebral
hemorrhages/microbleeds. A PiB-PET study.
Neurology 2019;92:e774-e781.
17. Arsava EM, Kayim-Yildiz O, Oguz KK,
Akpinar E, Topcuoglu MA. Elevated admission
blood pressure and acute ischemic lesions in
spontaneous intracerebral hemorrhage. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2013;22:250-254.
91
 急性腦出血之遠距磁振造影擴散加權影像病灶之相關臨床特性與危險因子

Features of Remote Diffusion Weighted Imaging Lesions

in Intracerebral Hemorrhage
Szu-Ju Chen1, 2, Hsin-Hsi Tsai1, 2, Sung-Chun Tang1, Jiann-Shing Jeng1, Li-Kai Tsai1, 3
1
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.
2
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital Bei-Hu Branch, Taipei, Taiwan.
3
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital Hsin-Chu Branch, Hsin-Chu, Taiwan.

ABSTRACT
Remote diffusion weighted imaging lesions (RDWILs) are acute ischemic lesions frequently seen in
patients with acute intracerebral hemorrhage (ICH). They are identified as hyperintense and hypointense
lesions on diffusion weighted imaging studies and apparent diffusion coefficient sequences of brain
magnetic resonance imaging (MRI) study, respectively. RDWILs are associated with worse functional
outcomes and higher risk of recurrent cerebrovascular events and cardiovascular death. The etiologies
of RDWILs are heterogenous. Among which, cerebral small vessel disease was found to be a major risk
factor of RDWILs. Recent studies reported that different locations of gross hematoma reflecting various
underlying cerebral small vessel disease may associate with topographical distribution of RDWILs. Mixed
lobar and deep location ICH (mixed-ICH) is related to severe and chronic hypertensive vasculopathy.
How mixed-ICH associate with RDWILs is currently unknown. Therefore, in our study, we enrolled ICH
patients who received brain MRI study within 7 days after ICH onset and analyzed the associations between
RDWILs and mixed-ICH. We found that mixed-ICH correlated with a higher risk of multiple RDWILs. In
this article, we will review recent research considering the clinical features and risk factors of RDWILs and
briefly summarize our study results.

Keywords: remote DWI lesions, intracerebral hemorrhage, cerebral small vessel disease, acute ischemic
lesions

Corresponding author: Dr. Hsin-Hsi Tsai, Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.
E-mail: hsinhsi@ntu.edu.tw

92