KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONEDIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN ISILAH DENGAN HURUP KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN TANDA “X" PADA KOLOM JAWABAN YANG SESUAL WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI [~]BADAN BENDAHARA JENIS PERMOHONAN AKTIVAST PENGGANTIAN CETAK ULANG. Kp 5 Ta pea DE HRA WAU NTE ALVaiC UR UNE NPWP. . EFIN NAMA ¥ ‘TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : WARGA NEGARA INDONESIA NK ASING — NEGARA $ ~ NO PASPOR 3 ‘TEMPAT LAHIR r TANGGAL LAHIR WARGA NEGARA INDONESIA NK ASING = NEGARA : ~ NO PASPOR E i an cl eBay Ee Seen Dengan ini, saya mengejuken permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor telepon yang digunekan ‘sebagai sarena komunilasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Leyenan Pajale Online. Berkenean dengan permohonan di atas, menyatalcan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. telah mengisi date di atas dengan benar dan lengkap; 2p inniak scabnon fmm soso eng Direhse onder Pee frie pelakwenaan hak den kewajiban perpajalcan; 3, _menjamin nomor telepon dan elamat surat elelcronile yang didaftarkcan tetap alti; 4. aken menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertifikat lektronik, PIN, token, username dan password dan bertanggung jawab penuh akan segala kerugian dan/atau konsekuensi hukcam apabila melanggar kerahasiaan tersebut; dan 8, menyadari seponuhnya akan bak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronik melalui seluran tertentu yang ditetapkan oleh Diselctur Jenderal Pajak, termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan perpajakan yang berlalca. tanggal . Pemohon Syarat lenglap Kebenaran fisile ‘pemohon Nama Petugas Nama Pemohon ‘NIP. Jabatan: