Posbindu Juli 2021

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
01-07-2021 6301095001780001 lili erlina 10-01-1978

01-07-2021 6301094910770002 hartik 09-10-1977
01-07-2021 6301094107660003 raudah 01-07-1966
01-07-2021 6301096001630001 halimah 20-01-1963
01-07-2021 6301095104620001 supirin 11-04-1962
01-07-2021 6301095410840002 rasmini 14-10-1984
06-07-2021 6301095201740001 tarwanti 12-01-1974
06-07-2021 0002631342352 tarsiyah 10-02-1963
06-07-2021 0002659925125 suniem 11-03-1971
08-07-2021 6301095604640001 ngatemi 16-04-1964
08-07-2021 6301096105620001 ngatinah 21-05-1962
08-07-2021 6301095505650003 tumpuk 15-05-1965
08-07-2021 6301096806680001 saniah 28-06-1968
08-07-2021 0000889447972 sartinah 10-03-1968
08-07-2021 0002649582933 sutiyah 09-02-1962
07-07-2021 6301096512700003 weias asih 25-12-1970
07-07-2021 6301095201650001 bakri 12-01-1965
07-07-2021 0002659926846 prayoko 01-08-1966
07-07-2021 6301094312740001 jahiriyah 03-12-1974
07-07-2021 6301094203630002 katini 02-03-1963
07-07-2021 6301095103700001 nor hasanah 11-03-1970
07-07-2021 6301094506670001 rahmiah 05-06-1967
07-07-2021 6301094607620001 ali fahrudin 06-07-1962
07-07-2021 6301094208710002 norsinah 02-08-1971
07-07-2021 6301095010730001 ngatijo 10-10-1973
07-07-2021 6301094201800002 pahrudin 02-01-1980
07-07-2021 0002912376287 sutopo 10-03-1974
13-07-2021 6301095205720002 umi alifah 12-01-1972
13-07-2021 6301096707740001 surtinah 27-07-1974
13-07-2021 6301094507700003 kaminah 05-07-1970
13-07-2021 6301094703720001 sumiatun 07-03-1972
13-07-2021 0002721970451 astilah 01-12-1976
13-07-2021 0002138533964 setiowati 10-03-1975
13-07-2021 6301094703550002 surani 07-03-1955
13-07-2021 6301095806630001 sukatsih 18-06-1963
13-07-2021 6301094404690001 sri sunarti 04-04-1969
13-07-2021 6301094501630001 siti fatimah 05-01-1963
13-07-2021 0002658216655 wartinah 05-02-1974
14-07-2021 6301096808800001 priyanti 28-08-1980
14-07-2021 6301095911750001 emiyati 19-11-1975
14-07-2021 6301096805740001 parsinah 28-05-1975
14-07-2021 6301095905800001 darni 19-05-1980
14-07-2021 6301095709790008 suyanti 17-07-1979
14-07-2021 6301095210770001 siti rokayah 12-11977
14-07-2021 6301094911780001 asmawati 09-11-1978
14-07-2021 6301095306740002 karlina winarti 13-06-1974
14-07-2021 6301094610700001 martiyah 06-10-1970
17-07-2021 0002823586896 hapsah 10-02-1964
17-07-2021 0002745048655 lilik hariyanti 14-01-1990
21-07-2021 0002721996584 sri zulaikan 03-04-191963
22-07-2021 6301094808700002 theresia kasiyem 08-08-1970
22-07-2021 6301094203750002 aminatun 02-03-1975
22-07-2021 6301096401650001 heni pramesti 06-01-1965
22-07-2021 6301094812810003 missiwanti 08-12-1981
27-07-2021 6301094507660002 sukaenah 05-07-1966
27-07-2021 6301094507600001 musini 05-07-1976
27-07-2021 6301094507680001 satiani lestari 02-07-1968
27-07-2021 6301094609650003 sumirah 06-09-1965
27-07-2021 6301090605650001 untung widodo 06-05-1965
27-07-2021 6301094211850001 miuis 02-11-1985
27-07-2021 6301095204660002 fatonah 12-04-1966
27-07-2021 6301094806650001 aswariadi 08-06-1965
27-07-2021 6301094302770001 wilis susanti 03-02-1977
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut damar lima rt 04

PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut bluru rt 03
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut damit rt 05
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut tajau pecah rt 05
LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut tajau pecah rt 09
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut jilatan alur rt 04
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut batu ampar rt 01
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut pantai linu rt 03
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut pantai linu rt 07
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut gunung melati rt 09
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut ambawang rt 01
PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut durian bungkuk rt 05
LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut durian bungkuk rt 01
LAKI-LAKI Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut durian bungkuk rt 16
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
B Penyakit Diabetes
A
A
O Penyakit Hipertensi
B
A
O Penyakit Hipertensi
A Penyakit Diabetes
B
O Penyakit Asma
B
B
O Penyakit Diabetes
A
B Penyakit Hipertensi
A Penyakit Diabetes
B Penyakit Stroke
O Penyakit Stroke
A
B
A
O
B Penyakit Diabetes
A
A
B
O
A Penyakit Diabetes
O Penyakit Stroke
A
O
A
A
A
B
B
B
B
B
A
B
B
A Penyakit Diabetes
A Penyakit Hipertensi
B
A Penyakit Hipertensi
B
B
B
A
O Penyakit Diabetes
A Kolesterol Tinggi
B Kolesterol Tinggi
A
A
B
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 110 71

TIDAK TIDAK 139 83
TIDAK TIDAK 141 75
TIDAK TIDAK 108 70
TIDAK TIDAK 119 69
TIDAK TIDAK 176 101
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 171 96
TIDAK TIDAK 132 76
TIDAK TIDAK 115 77
TIDAK TIDAK 175 95
TIDAK TIDAK 131 84
TIDAK TIDAK 161 98
TIDAK TIDAK 148 69
TIDAK TIDAK 147 77
TIDAK TIDAK 216 151
TIDAK TIDAK 143 88
TIDAK TIDAK 141 86
TIDAK TIDAK 132 106
TIDAK TIDAK 113 95
TIDAK TIDAK 165 96
TIDAK TIDAK 138 90
TIDAK TIDAK 139 90
TIDAK TIDAK 147 97
TIDAK TIDAK 112 84
TIDAK TIDAK 162 95
TIDAK TIDAK 149 93
TIDAK TIDAK 161 101
TIDAK TIDAK 118 72
TIDAK TIDAK 163 105
TIDAK TIDAK 129 78
TIDAK TIDAK 134 87
TIDAK TIDAK 183 78
TIDAK TIDAK 132 74
TIDAK TIDAK 171 104
TIDAK TIDAK 179 116
TIDAK TIDAK 121 80
TIDAK TIDAK 112 73
TIDAK TIDAK 143 107
TIDAK TIDAK 121 74
TIDAK TIDAK 163 92
TIDAK TIDAK 121 80
TIDAK TIDAK 123 90
TIDAK TIDAK 135 88
TIDAK TIDAK 168 91
TIDAK TIDAK 160 88
TIDAK TIDAK 148 100
TIDAK TIDAK 188 118
TIDAK TIDAK 126 71
TIDAK TIDAK 170 92
TIDAK TIDAK 127 85
TIDAK TIDAK 135 87
TIDAK TIDAK 153 78
TIDAK TIDAK 162 83
TIDAK TIDAK 157 84
TIDAK TIDAK 182 132
TIDAK TIDAK 155 88
TIDAK TIDAK 140 102
TIDAK TIDAK 177 117
TIDAK TIDAK 173 129
TIDAK TIDAK 138 91
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
155.00 53.00 87 325

150.00 85.00 101 102
158.00 58.00 93 85
150.00 40.00 76 96
152.00 59.00 98
150.00 68.00 97 110
152.00 64.00 70 112
159.00 65.00 71 115
150.00 52.00 92 479
152.00 59.00 77
153.00 57.00 80
158.00 54.00 91
150.00 55.00 85
150.00 46.00 78
152.00 65.00 78
152.00 65.00 82 254
158.00 53.00 80 468
160.00 63.00 87 354
150.00 50.00 85
152.00 54.00 92
158.00 38.00 80
153.00 78.00 93
150.00 73.00 92
154.00 56.00 94 284
150.00 54.00 82
158.00 82.00 81
150.00 52.00 85
152.00 50.00 85
158.00 53.00 90
152.00 50.00 81
153.00 52.00 78 382
160.00 52.00 85
150.00 51.00 80
153.00 52.00 82
158.00 53.00 80
150.00 48.00 80
153.00 50.00 85
153.00 53.00 80
150.00 50.00 76
153.00 58.00 90
160.00 60.00 98
153.00 52.00 80
150.00 51.00 85
160.00 50.00 80
153.00 51.00 83
150.00 58.00 90
155.00 56.00 91
155.00 53.00 90 79
153.00 50.00 80 98
153.00 50.00 90 105
152.00 45.00 78 122
150.00 52.00 86
155.00 53.00 90 92
156.00 70.00 98 103
150.00 54.00 85
158.00 54.00 90 354
153.00 50.00 85
158.00 53.00 90 98
163.00 58.00 92 86
158.00 45.00 80 95
160.00 58.00 90 85
165.00 50.00 86 103
153.00 53.00 80 107
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

TIDAK REMATOID ARTRITIS
TIDAK HIPER KOLESTEROL HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Aktifitas Fisik

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Posbindu Juli 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Posbindu Juli 2021

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Posbindu Juli 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-07-2021 6301095001780001 lili erlina 10-01-1978

PEREMPUAN Kalimantan_Selatan Kab. Tanah Laut damar lima rt 04

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 110 71

155.00 53.00 87 325

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like