I­SHOU 

University
Access Provided by:

Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 4e

Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection

Monica Fung; Peter V. Chin­Hong

INTRODUCTION
A summary of empiric antimicrobial therapy for common conditions encountered in otolaryngology can be found in Table 2–1. In general, when
culture and susceptibility data are finalized, it is important to use the narrowest agent possible. This may not only be cost effective in many cases but
will also decrease selection pressure for the development of antimicrobial resistance. Note that a history of an allergy to penicillin in the past is not
reliable. Only a small proportion of patients (< 5%) with a stated history of penicillin allergy actually experience an adverse reaction when challenged
with the drug. If there are concerns, penicillin skin testing may be a helpful procedure to truly identify patients at risk of a true IgE­mediated reaction.
All others can be safely prescribed β­lactams leading to a wider choice of agents and enhance our ability to use targeted therapy when possible.

Table 2–1
Examples of initial antimicrobial therapy for selected conditions in head and neck infection.

Suspected Clinical
Involved Organisms Empiric Treatment Comments
Diagnosis

Infections of the Ear

External otitis Gram­negative rods (Pseudomonas, For mild disease, otic drops with acetic acid In severe or recurrent cases,

Enterobacteriaceae), S aureus, S
epidermidis, and anaerobic bacteria
Fungi (Candida and Aspergillus)
and hydrocortisone
For moderate to severe disease, otic drops
containing a mixture of a fluoroquinolone or
aminoglycoside with corticosteroids, such as
ciprofloxacin or neomycin with
hydrocortisone.
Duration: 7–10 days or less with symptom
resolution
particularly if there is cellulitis of the
adjacent periauricular tissue, oral
fluoroquinolones such as
ciprofloxacin 500 mg twice daily can
be added for their antipseudomonal
activity. However, increasing
resistance is being reported.

Malignant external Pseudomonas aeruginosa Systemic antibiotics with antipseudomonal Surgical debridement often

otitis activity (such as ciprofloxacin or
antipseudomonal β­lactam, tailored to
susceptibilities)
Duration: prolonged period until there is
radiographic evidence of improvement (see
Comments)
necessary, particularly if medical
therapy is unsuccessful. It may also
be necessary to rule out
osteomyelitis by CT scan or MRI, as
osteomyelitis requires prolonged
therapy for 6–8 weeks.

Acute otitis media Viruses (RSV, rhinoviruses) Amoxicillin is first­line (45 mg/kg/day PO in 2– Treatment is a combination of

S pneumoniae, H influenzae, and M 3 divided doses for children; 500 mg PO 3
catarrhalis times daily for adults).
If drug resistance is suspected, a higher dose
of amoxicillin or amoxicillin–clavulanate (90
mg/kg/day in 2–3 divided doses for children
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168 or 875/125 mg PO twice daily for adults) may
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong
be used.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
If β­lactam allergy, alternative agents include
cefdinir or levofloxacin/moxifloxacin
antibiotics and nasal decongestants.
Without treatment, there may be a
spontaneous resolution of illness
(less likely with S pneumoniae).
For recurrent otitis, the insertion of
ventilating tubes may be necessary.
Page 1 / 13
While generally not recommended,
antibiotic prophylaxis to prevent
recurrent acute otitis media in
 Acute otitis media Viruses (RSV, rhinoviruses)
S pneumoniae, H influenzae, and M
catarrhalis
Mastoiditis S pneumoniae, group A
streptococcus, H influenzae, S aureus,
and P aeruginosa
Infections of the Nose and Paranasal Sinuses
Rhinitis (common Can be caused by a variety of viruses,
cold) including several serologic types of
rhinoviruses and adenoviruses
Acute sinusitis Viruses
S pneumoniae, H influenzae, M
catarrhalis, group A streptococcus,
anaerobes, and S aureus
Sinusitis in an Various molds, including Aspergillus
immunocompromised and Zygomycetes
host
Infections of the Oral Cavity and Pharynx
Candidiasis (thrush) Candida albicans (usually)
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
itraconazole solution (200 mg PO daily)
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong
Duration: 7–14 days
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Amoxicillin is first­line (45 mg/kg/day PO in 2–
3 divided doses for children; 500 mg PO 3
times daily for adults).
If drug resistance is suspected, a higher dose
of amoxicillin or amoxicillin–clavulanate (90
mg/kg/day in 2–3 divided doses for children
or 875/125 mg PO twice daily for adults) may
be used.
If β­lactam allergy, alternative agents include
cefdinir or levofloxacin/moxifloxacin
depending on allergy severity.
Duration: 7–10 days
For first acute episode, ceftriaxone (2 g IV
daily)
If chronic, cover for S aureus and
Pseudomonas with vancomycin and
antipseudomonal β­lactam.
Duration: 14 days if acute, 3–4 weeks if chronic
or complicated
Mainly reassurance of the patient and
supportive therapy, such as decongestants
(pseudoephedrine 30–60 mg every 4–6 hours).
Nasal sprays such as oxymetazoline or
phenylephrine can be immediately effective
but must not be used for more than a few
days at a time because rebound congestion
may occur.
First­line therapy with amoxicillin/clavulanate
(90 mg/kg/day PO in 2–3 divided doses for
children or 875/125 mg PO twice daily for
adults)
If drug­resistant S pneumoniae is suspected
or penicillin allergy, an oral fluoroquinolone
such as levofloxacin may be used.
Duration: 5–7 days for adults, 10–14 days for
children
Wide surgical debridement and liposomal
amphotericin.
The echinocandins and the new broad­
spectrum azoles may be adjuncts/alternatives
in appropriate patients.
If mild, clotrimazole troches (10 mg 5 times
daily)
Fluconazole (100–200 mg PO daily) or
Treatment is a combination of
I­SHOU University
antibiotics and nasal decongestants.
Without treatment, there may be a
Access Provided by:
spontaneous resolution of illness
(less likely with S pneumoniae).
For recurrent otitis, the insertion of
ventilating tubes may be necessary.
While generally not recommended,
antibiotic prophylaxis to prevent
recurrent acute otitis media in
children may be considered.
Myringotomy for culture and
drainage. Antibiotics may be modified
based on culture results.
Secondary bacterial infection may
occur and present as acute sinusitis.
Suspect acute bacterial sinusitis if
persistent symptoms over 10 days,
severe symptoms (fever, purulent
nasal discharge, or facial pain lasting
3–4 days), or worsening symptoms
after typical upper respiratory
infection.
In cases of clinical failure, endoscopic
sampling or maxillary sinus puncture
can yield a specimen for
microbiologic evaluation and the
targeted selection of antibiotics.
These molds are highly angioinvasive
and rapid dissemination and death
can occur if they are not recognized in
a timely fashion.
AIDS patients may have fluconazole­
resistant disease and may be treated
with higher doses of fluconazole,
broad­spectrum azoles (voriconazole
Page 2 / 13
or posaconazole), or with
echinocandins.
 Infections of the Oral Cavity and Pharynx
Candidiasis (thrush) Candida albicans (usually)
Necrotizing ulcerative Usually coinfection with spirochetes
gingivitis (trench and fusiform bacilli
mouth, Vincent
infection)
Aphthous stomatitis Unknown, although human
(canker sore, herpesvirus 6 is suspected
aphthous ulcers)
Herpetic stomatitis Herpes simplex virus 1 or 2
Pharyngitis Group A, C, and G (β­hemolytic)
streptococci, viruses (EBV­related
infectious mononucleosis), Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma
pneumoniae, human herpesvirus 6,
Corynebacterium diphtheriae,
Arcanobacterium haemolyticum, and
Chlamydia trachomatis
Epiglottitis H influenzae, group A streptococcus,
S pneumoniae, M catarrhalis, and S
aureus
Viruses
Parapharyngeal space Often polymicrobial and includes
infection (including streptococcal species and oral
Ludwig angina) anaerobes
Jugular vein septic Fusobacterium necrophorum
phlebitis (Lemierre
disease)
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Duration: until signs/symptoms resolve
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Laryngitis Viral (>90% of cases)
If mild, clotrimazole troches (10 mg 5 times
daily)
Fluconazole (100–200 mg PO daily) or
itraconazole solution (200 mg PO daily)
Duration: 7–14 days
Penicillin V (250 mg PO 3 times daily) with
peroxide rinses
Clindamycin for patients with penicillin
allergy
Duration: 7–10 days
Encourage oral hygiene. Mainly untreated, but
options include topical anesthetics (eg,
lidocaine), topical steroids (eg, Kenalog in
Orabase), other topical compounds such as
sucralfate, or a short course of systemic
steroids.
Oral acyclovir (400 mg 3 times daily),
famciclovir (125 mg 3 times daily), or
valacyclovir (1 g twice daily)
Duration: 5–10 days
For recurrent disease, suppression with
acyclovir (400 mg twice daily), famciclovir (250
mg twice daily), or valacyclovir (1 g daily) is
effective.
Penicillin V (500 mg PO twice daily),
benzathine penicillin (1–2 million units IM), or
clarithromycin (500 mg PO twice daily)
Duration: 10 days if oral antibiotics, one­time
dose if benzathine penicillin
If gonococcus is diagnosed, treat with
ceftriaxone (250 mg IM once) and
azithromycin (1 g PO once).
Ceftriaxone (50 mg/kg IV daily for children or 2
g IV daily for adults). If concerned for MRSA,
add vancomycin.
Duration: 7–10 days
Clindamycin (600 mg IV every 8 hours),
ampicillin/sulbactam (3 g IV every 6 hours), or
a combination of penicillin and metronidazole
Duration: until signs/symptoms resolve
Clindamycin (600 mg IV every 8 hours),
ampicillin/sulbactam (3 g every 6 hours), or a
combination of penicillin and metronidazole
Antibiotics are not usually indicated.
I­SHOU University
Access Provided by:
AIDS patients may have fluconazole­
resistant disease and may be treated
with higher doses of fluconazole,
broad­spectrum azoles (voriconazole
or posaconazole), or with
echinocandins.
Immunocompromised hosts, such as
HIV­positive patients, may have more
severe disease.
Most adults require no intervention.
If initiated within 48 hours from the
onset of symptoms, antivirals
decrease healing time.
Immunocompromised hosts, such as
HIV­positive patients, may have more
severe and acyclovir­resistant disease
and should be treated (note that
dosing may vary).
One of the main goals in
management is to diagnose and treat
group A streptococcal infection and
decrease the risk of rheumatic fever.
Adjunctive steroids are sometimes
given but are not of proven benefit.
Urgent tracheostomy in children or
intubation in adults may be
necessary.
Surgical drainage often necessary.
Surgical drainage of the lateral
pharyngeal space and ligation of the
internal jugular vein may be
performed as well.
Page 3 / 13
 Ludwig angina) anaerobes a combination of penicillin and metronidazole
Duration: until signs/symptoms resolve I­SHOU University
Access Provided by:

Jugular vein septic Fusobacterium necrophorum Clindamycin (600 mg IV every 8 hours), Surgical drainage of the lateral

phlebitis (Lemierre ampicillin/sulbactam (3 g every 6 hours), or a pharyngeal space and ligation of the
disease) combination of penicillin and metronidazole internal jugular vein may be
Duration: until signs/symptoms resolve performed as well.

Laryngitis Viral (>90% of cases) Antibiotics are not usually indicated.

Parotitis/sialadenitis Viruses (mumps, enteroviruses, Antistaphylococcal IV antibiotics such as

cytomegalovirus, influenza, HIV) vancomycin.
S aureus and rarely polymicrobial Duration: usually 10–14 days but depends on
clinical response

Cervical Group A streptococcus, S aureus, Depends on the specific diagnosis after fine­

lymphadenitis anaerobes, Bartonella henselae needle aspiration is performed.
(catscratch disease), M tuberculosis
(scrofula), toxoplasmosis, and
tularemia

ANTIBACTERIAL AGENTS
PENICILLINS

Penicillins are a large group of β­lactam antibiotics. All share a common nucleus (6­aminopenicillanic acid) that contains a β­lactam ring, which is the
biologically active moiety. These drugs work by binding to penicillin­binding proteins on the bacterial cell wall, which inhibits peptidoglycan synthesis.
They also activate autolytic enzymes in the cell wall, resulting in cell lysis and death.

1. Natural Penicillins

This class includes parenteral penicillin G (eg, aqueous crystalline, procaine, and benzathine penicillin G) and oral formulations (eg, penicillin V).

Adverse Effects

The most common side effect of agents in the penicillin family is hypersensitivity, with anaphylaxis presenting in 0.05% of cases.

Clinical Uses

These drugs are most active against gram­positive organisms, but resistance is increasing. Natural penicillins are still widely used for streptococci,
such as in streptococcal pharyngitis. They are also used for Treponema pallidum and other spirochetes, and actinomyces.

2. Aminopenicillins

This extended­spectrum group includes ampicillin, which is administered intravenously, and amoxicillin (only oral formulation in the United States).
These agents are susceptible to destruction by β­lactamases produced by staphylococci and other bacteria.

Adverse Effects

A maculopapular rash may occur in 65% to 100% of patients with infectious mononucleosis who are prescribed amoxicillin. This symptom is not a true
penicillin allergy.

Clinical Uses

In addition to having the same spectrum of activity against gram­positive organisms as the natural penicillins, aminopenicillins also have some activity
against gram­negative rods. Because of its pharmacokinetics, amoxicillin is active against strains of pneumococcus with intermediate resistance to
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
penicillin, but not against strains with high­level resistance; it is therefore a first­line drug for the treatment of otitis.
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 4 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
3. Penicillinase­Resistant Penicillins

This class includes methicillin, dicloxacillin, and nafcillin. They are relatively resistant to β­lactamases produced by staphylococci, but do not overcome
penicillin allergy.
I­SHOU University
Access Provided by:
Clinical Uses

In addition to having the same spectrum of activity against gram­positive organisms as the natural penicillins, aminopenicillins also have some activity
against gram­negative rods. Because of its pharmacokinetics, amoxicillin is active against strains of pneumococcus with intermediate resistance to
penicillin, but not against strains with high­level resistance; it is therefore a first­line drug for the treatment of otitis.

3. Penicillinase­Resistant Penicillins

This class includes methicillin, dicloxacillin, and nafcillin. They are relatively resistant to β­lactamases produced by staphylococci, but do not overcome
resistance due to methicillin­resistant strains.

Adverse Effects

Nafcillin in high doses can be associated with modest leukopenia, particularly if given for several weeks.

Clinical Uses

These agents are used as antistaphylococcal drugs because they are less active than the natural penicillins against other gram­positives. They are still
adequate in streptococcal infections.

4. Penicillins and β­Lactamase Inhibitor Combinations

The addition of β­lactamase inhibitors to aminopenicillins and antipseudomonal penicillins can prevent inactivation by bacterial β­lactamases. These
agents inactivate β­lactamases produced by Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, and Bacteroides fragilis,
extending the activity of the parent drug to include these organisms. Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) is given orally. Ampicillin/sulbactam
(Unasyn) and piperacillin/tazobactam (Zosyn) are administered intravenously.

Adverse Effects

Amoxicillin/clavulanate is associated with some gastrointestinal intolerance, particularly diarrhea, which is decreased if administered twice a day.

Clinical Uses

Amoxicillin/clavulanate is the first­line agent for bacterial sinusitis because it covers β­lactamase­producing H influenzae. Ampicillin/sulbactam and
piperacillin/tazobactam are used as general broad­spectrum agents, with piperacillin/tazobactam having more broad­spectrum activity covering
Pseudomonas. By contrast, ampicillin/sulbactam has no activity against pseudomonads. Both are not active against methicillin­resistant S aureus
(MRSA) and atypical organisms such as chlamydia and mycoplasma.

CEPHALOSPORINS

1. First­Generation Cephalosporins

These agents generally have good activity against aerobic gram­positive organisms (group A streptococcus, methicillin­sensitive S aureus, and viridans
streptococci) and some community­acquired gram­negative organisms (Proteus mirabilis, Escherichia coli, and the Klebsiella species). Agents in this
class include the orally administered cephalexin (Keflex) and the parenteral cefazolin (Ancef).

Adverse Effects

In general, cephalosporins are safe. However, patients with a history of immunoglobulin (IgE)­mediated allergy to a penicillin (eg, anaphylaxis) should
not be administered a cephalosporin. Patients with a history of developing a maculopapular rash in response to penicillins have a 5% to 10% risk of a
similar rash with cephalosporins.

Clinical Uses

Oral first­generation cephalosporins are commonly used for the treatment of minor staphylococcal and streptococcal infections such as in cellulitis.
Intravenous first­generation cephalosporins are the drugs of choice for surgical prophylaxis in head and neck surgery if oral or pharyngeal mucosa is
involved, such as in laryngeal tumor resection.
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 5 / 13
2. Second­Generation Cephalosporins
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

This is a heterogeneous group that includes cefuroxime (Zinacef), cefoxitin (Mefoxin), and cefotetan (Cefotan). In general, they provide slightly more
 I­SHOU University
Clinical Uses
Access Provided by:

Oral first­generation cephalosporins are commonly used for the treatment of minor staphylococcal and streptococcal infections such as in cellulitis.
Intravenous first­generation cephalosporins are the drugs of choice for surgical prophylaxis in head and neck surgery if oral or pharyngeal mucosa is
involved, such as in laryngeal tumor resection.

2. Second­Generation Cephalosporins

This is a heterogeneous group that includes cefuroxime (Zinacef), cefoxitin (Mefoxin), and cefotetan (Cefotan). In general, they provide slightly more
gram­negative coverage than the first­generation cephalosporins, including activity against indole­positive Proteus, Klebsiella, Moraxella catarrhalis,
and the Neisseria species. They have slightly less gram­positive activity than the first­generation cephalosporins. Cefoxitin and cefotetan also have
activity against many strains of Bacteroides.

Clinical Uses

In patients with a mild allergy to ampicillin or amoxicillin, cefuroxime is an alternative agent for the treatment of otitis because it has activity against β­
lactamase­producing strains such as H influenzae and M catarrhalis.

3. Third­Generation Cephalosporins

Examples of these agents include orally administered cefixime (Suprax), cefpodoxime (Vantin), and intravenously or intramuscularly administered
ceftazidime (Fortaz), ceftriaxone (Rocephin), and cefotaxime (Claforan). In general, these agents are less active against gram­positive organisms,
including S aureus, but most streptococci are inhibited. Of these, ceftriaxone has the most reliable pneumococcal coverage. They all have expanded
gram­negative coverage. Ceftazidime has good activity against Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxone is the first­line agent for gonorrhea (given
together with azithromycin).

Adverse Effects

Ceftriaxone is associated with a dose­dependent gallbladder sludging (which can be seen by ultrasound imaging) and pseudocholelithiasis; both of
these disorders can be found particularly in patients who are not eating and who are receiving total parenteral nutrition.

Clinical Uses

Because of their penetration into cerebrospinal fluid, third­generation cephalosporins are widely used to treat meningitis. Ceftriaxone can be used to
treat meningitis caused by susceptible pneumococci, meningococci, H influenzae, and enteric gram­negative rods. Ceftriaxone is also used for the
treatment of gonorrhea, including pharyngeal disease. Ceftazidime is considered a first­line agent for Pseudomonas.

4. Fourth­Generation Cephalosporins

Cefepime (Maxipime) is currently the only available fourth­generation cephalosporin. It has activity against Enterobacter, Citrobacter, and
Pseudomonas species and similar activity to ceftriaxone against gram­positive organisms.

Clinical Uses

Cefepime is typically used for gram­negative organisms resistant to other cephalosporins, such as Enterobacter, Citrobacter, and Pseudomonas. It is
also used empirically in patients with febrile neutropenia.

5. Fifth­Generation Cephalosporins

Ceftaroline (Teflaro) is a fifth­generation cephalosporin. It has activity against gram­positive organisms, including MRSA, and gram­negative organisms
with the notable exception of P aeruginosa.

Clinical Uses

Based on clinical studies, ceftaroline can be used as an alternative agent for the treatment of skin and soft tissue infections, or community­acquired
pneumonia where MRSA is suspected.

6. Cephalosporin and β­Lactamase Inhibitor Combinations
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 6 / 13
Ceftolozane/tazobactam (Zerbaxa) combines a novel cephalosporin with an established β­lactam β­lactamase inhibitor. Ceftazidime/avibactam
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(Avycaz) couples a well­known cephalosporin with a novel non­β­lactam β­lactamase inhibitor. Both have activity against multidrug­resistant gram­
negative bacteria including P aeruginosa, but are notably less reliable against Acinetobacter and Stenotrophomonas species. With regards to gram­
Clinical Uses
I­SHOU University
Access Provided by:
Based on clinical studies, ceftaroline can be used as an alternative agent for the treatment of skin and soft tissue infections, or community­acquired
pneumonia where MRSA is suspected.

6. Cephalosporin and β­Lactamase Inhibitor Combinations

Ceftolozane/tazobactam (Zerbaxa) combines a novel cephalosporin with an established β­lactam β­lactamase inhibitor. Ceftazidime/avibactam
(Avycaz) couples a well­known cephalosporin with a novel non­β­lactam β­lactamase inhibitor. Both have activity against multidrug­resistant gram­
negative bacteria including P aeruginosa, but are notably less reliable against Acinetobacter and Stenotrophomonas species. With regards to gram­
positive organisms, both provide some antistreptococcal but very limited antistaphylococcal and no antienterococcal activity. While both agents have
in vitro activity against some anaerobic bacteria, they do not reliably cover Bacteroides and Clostridium species.

Clinical Uses

These agents are approved for complicated urinary tract infections and intra­abdominal infections (with metronidazole). Both are commonly used to
treat infections caused by multidrug­resistant gram­negative organisms, including P aeruginosa and extended­spectrum β­lactamase
Enterobacteriaceae.

OTHER β­LACTAM DRUGS

1. Carbapenems

Carbapenems include imipenem (Primaxin), meropenem (Merrem), and ertapenem (Invanz). Meropenem and imipenem are broad­spectrum
antibiotics that cover most gram­negative organisms, gram­positive organisms, and anaerobes, with the exception of Stenotrophomonas maltophilia,
Enterococcus faecium, and MRSA and Staphylococcus epidermidis. Ertapenem has a narrower spectrum of activity, with no coverage against
Pseudomonas, Acinetobacter, or Enterococcus faecalis. Meropenem has recently been combined with novel β­lactamase inhibitor vaborbactam
(Vabomere), which increases its activity to include carbapenemase­producing Enterobacteriaceae.

Adverse Effects

Patients allergic to penicillins may be allergic to imipenem and meropenem. Imipenem is associated with seizures, particularly if used in higher doses
in elderly patients with decreased renal function, cerebrovascular disease, or seizure disorders. Meropenem is less likely to cause seizures and is
associated with less nausea and vomiting than imipenem.

Clinical Uses

Imipenem and meropenem should not be routinely used as a first­line therapy unless treating known multidrug­resistant organisms that are sensitive
to these agents. However, in an appropriate patient who has been hospitalized for a prolonged period and who may experience infection with
organisms resistant to multiple drugs, imipenem or meropenem may be used while awaiting culture results.

2. Monobactams

Monobactams (aztreonam [Azactam]) have activity limited to gram­negative organisms, including Pseudomonas.

Adverse Effects

Despite the structural similarity of aztreonam to penicillin, cross­reactivity is limited and the drug can be given to those with a history of penicillin
allergy, including IgE­mediated reactions.

Clinical Uses

Aztreonam is useful for the treatment of confirmed pseudomonal infections in patients with allergies to penicillin and cephalosporins.

QUINOLONES

This class has a broad spectrum of activity and generally low toxicity. Quinolones include the newer fluorinated agents such as ciprofloxacin (Cipro),
levofloxacin (Levaquin), and moxifloxacin (Avelox). The drugs inhibit bacterial DNA synthesis by blocking the action of the enzyme DNA gyrase. In
general, quinolones have moderate gram­positive activity, especially levofloxacin and moxifloxacin, and good gram­negative activity, with ciprofloxacin
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
and levofloxacin providing the best activity against P aeruginosa, although resistance has been increasing. Only moxifloxacin has moderate anaerobic
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 7 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
activity (eg, B fragilis and oral anaerobes). In contrast to ciprofloxacin and levofloxacin, moxifloxacin has poor activity against P aeruginosa.

Adverse Effects
 I­SHOU University
QUINOLONES
Access Provided by:

This class has a broad spectrum of activity and generally low toxicity. Quinolones include the newer fluorinated agents such as ciprofloxacin (Cipro),
levofloxacin (Levaquin), and moxifloxacin (Avelox). The drugs inhibit bacterial DNA synthesis by blocking the action of the enzyme DNA gyrase. In
general, quinolones have moderate gram­positive activity, especially levofloxacin and moxifloxacin, and good gram­negative activity, with ciprofloxacin
and levofloxacin providing the best activity against P aeruginosa, although resistance has been increasing. Only moxifloxacin has moderate anaerobic
activity (eg, B fragilis and oral anaerobes). In contrast to ciprofloxacin and levofloxacin, moxifloxacin has poor activity against P aeruginosa.

Adverse Effects

The most commonly reported side effects are nausea, vomiting, and diarrhea. Prolongation of the QT interval has been observed in fluoroquinolones
as a class. Tendonitis and tendon rupture have been reported, particularly in patients taking glucocorticoids or who have concomitant liver or renal
failure. There is also a possible adverse effect on joint cartilage, which has been noted only in animal studies.

Clinical Uses

Because of their broad spectrum, quinolones should not be typically used as first­line agents in relatively minor infections such as sinusitis, otitis, and
pharyngitis when there are less expensive alternatives with narrower spectrums available. Ciprofloxacin has been used for the treatment of
complicated soft tissue infections and osteomyelitis caused by gram­negative organisms. Ciprofloxacin, administered as 500–750 mg twice daily for at
least 6 weeks, is used for the treatment of malignant external otitis. Ciprofloxacin has also been used to eradicate meningococci from the nasopharynx
of carriers. Because of its superior activity against Pneumococcus, levofloxacin can be used when drug­resistant Streptococcus pneumoniae is
suspected in cases of sinusitis. However, quinolones are not reliable in the treatment of MRSA or enterococcal infections.

SULFONAMIDES AND ANTIFOLATE DRUGS

Sulfonamides are structural analogs of p­aminobenzoic acid (PABA) and compete with PABA to block its conversion to dihydrofolic acid. Almost all
bacteria, with the exception of enterococci, that use PABA to synthesize folates and pyrimidines are inhibited by these agents. Mammalian cells use
exogenous folate and are unaffected. Antifolate drugs such as trimethoprim block the conversion of dihydrofolic acid to tetrahydrofolic acid by
inhibiting the enzyme dihydrofolate reductase. Typically, these agents are used in combination, such as trimethoprim–sulfamethoxazole (eg, Bactrim,
Septra) to treat a variety of bacterial and parasitic infections.

Adverse Effects

At high doses, some antifolate drugs also inhibit mammalian dihydrofolate reductase (pyrimethamine and trimetrexate) so that these drugs are
typically coadministered with folinic acid (leucovorin) to prevent bone marrow suppression. Adverse effects to sulfonamides, usually mild rashes or
gastrointestinal disturbances, occur in 10% to 15% of patients without AIDS; in patients with AIDS, these adverse effects are experienced in up to 50%
of patients and include rash, fever, neutropenia, and thrombocytopenia, all of which may be severe enough to discontinue therapy.

Clinical Uses

Sulfonamides are the drugs of choice for infections caused by Nocardia. Trimethoprim–sulfamethoxazole (eg, Bactrim, Septra) is often used for the
treatment of mild MRSA infections, such as skin and soft tissue infections.

ERYTHROMYCINS (MACROLIDES)

This class includes erythromycin, azithromycin (Zithromax), and clarithromycin (Biaxin). They inhibit protein synthesis of bacteria by binding to the
50S ribosomal subunits. In vitro data demonstrating an effect on cytokine production suggest an anti­inflammatory effect as well.

Adverse Effects

Nausea, vomiting, and diarrhea may occur, particularly with erythromycin, which can cause uncoordinated peristalsis. Azithromycin and
clarithromycin cause milder symptoms. Reversible ototoxicity can occur after high doses of these agents, especially with concomitant hepatic and renal
insufficiency. Macrolides (especially erythromycin and clarithromycin) inhibit cytochrome P450 and can significantly increase levels of oral
anticoagulants, digoxin, cyclosporin, and theophylline with concomitant use. Levels should be monitored and doses appropriately adjusted.

Clinical Uses

Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Macrolides are the drugs of choice for infections caused by Legionella, Mycoplasma, and Chlamydia. Azithromycin and clarithromycin are approved for
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 8 / 13
the treatment of streptococcal pharyngitis, but some areas are reporting high rates (20%) of resistance, and less expensive alternatives are available.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
While previously used to treat bacterial sinusitis, these agents are no longer recommended due to high rates (30%) of resistant S pneumoniae.
clarithromycin cause milder symptoms. Reversible ototoxicity can occur after high doses of these agents, especially with concomitant hepatic and renal
insufficiency. Macrolides (especially erythromycin and clarithromycin) inhibit cytochrome P450 and can significantly increase levels of oral
I­SHOU University
anticoagulants, digoxin, cyclosporin, and theophylline with concomitant use. Levels should be monitored and doses appropriately adjusted.
Access Provided by:

Clinical Uses

Macrolides are the drugs of choice for infections caused by Legionella, Mycoplasma, and Chlamydia. Azithromycin and clarithromycin are approved for
the treatment of streptococcal pharyngitis, but some areas are reporting high rates (20%) of resistance, and less expensive alternatives are available.
While previously used to treat bacterial sinusitis, these agents are no longer recommended due to high rates (30%) of resistant S pneumoniae.

TETRACYCLINES

Doxycycline and other drugs in this class inhibit protein synthesis. Their spectrum of activity is similar to that of macrolides.

Adverse Effects

Gastrointestinal side effects are common. Drugs in this class can be bound to calcium in growing bones and teeth, causing discoloration and growth
inhibition.

Clinical Uses

Similar to the macrolides, tetracyclines can be used to treat infections caused by Legionella, Mycoplasma, and Chlamydia.

GLYCYLCYCLINES

Tigecycline (Tygacil), a derivative of minocycline, is the first of this new class of antibiotics. The spectrum of activity includes resistant gram­positive
organisms (eg, MRSA, penicillin­resistant S pneumoniae, and vancomycin­resistant enterococci) as well as several gram­negative organisms and
anaerobes, but not P aeruginosa.

Adverse Effects

Nausea and vomiting are the most commonly reported effects with glycylcyclines. Like tetracyclines, tigecycline may also cause photosensitivity and
pseudotumor cerebri. Its use is contraindicated in children and pregnant women.

Clinical Uses

These agents constitute another intravenously administered option against complicated skin and soft tissue infections with resistant gram­positive
organisms.

AMINOGLYCOSIDES

This group includes gentamicin and tobramycin. They inhibit protein synthesis in bacteria by attaching to the 30S ribosomal subunit.

Adverse Effects

All aminoglycosides can cause ototoxicity and nephrotoxicity. Ototoxicity can be irreversible and is cumulative. It can be manifested as both cochlear
injury (eg, hearing loss) and vestibular injury (eg, vertigo and ataxia). Nephrotoxicity is more common and is frequently reversible.

Clinical Uses

These agents are generally used in serious infections caused by gram­negative bacteria. Their use is limited by toxicity.

CLINDAMYCIN

Clindamycin (Cleocin) acts by inhibiting the initiation of peptide chain synthesis in bacteria. It resembles the macrolides in its spectrum and structure.

Adverse Effects

These drugs are the most frequently implicated in causing Clostridium difficile colitis.

Clinical Uses
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 9 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Clindamycin is one of the first­line drugs for the treatment of parapharyngeal space infections (including Ludwig angina), as well as jugular vein septic
phlebitis (eg, Lemierre disease). It is recommended as an alternative to amoxicillin as prophylaxis against endocarditis following oral procedures.
Clindamycin has good anaerobic activity, but resistance has been reported in up to 25% of B fragilis isolates, thus limiting its use in serious anaerobic
Clindamycin (Cleocin) acts by inhibiting the initiation of peptide chain synthesis in bacteria. It resembles the macrolides in its spectrum and structure.
I­SHOU University
Adverse Effects Access Provided by:

These drugs are the most frequently implicated in causing Clostridium difficile colitis.

Clinical Uses

Clindamycin is one of the first­line drugs for the treatment of parapharyngeal space infections (including Ludwig angina), as well as jugular vein septic
phlebitis (eg, Lemierre disease). It is recommended as an alternative to amoxicillin as prophylaxis against endocarditis following oral procedures.
Clindamycin has good anaerobic activity, but resistance has been reported in up to 25% of B fragilis isolates, thus limiting its use in serious anaerobic
infections due to these organisms. Because of existing evidence suggesting that clindamycin reduces toxin production in several organisms, it is often
used concomitantly with penicillin in the treatment of group A streptococcal toxic shock syndrome. Clindamycin can also be used in the treatment of
brain abscesses, although it is not effective in treating meningitis.

METRONIDAZOLE

Metronidazole (Flagyl) is an antiprotozoal drug that has excellent anaerobic activity, particularly against anaerobic gram­negative organisms.

Adverse Effects

Alcohol must be avoided for the duration of the antibiotic and for 48 hours afterward to prevent a disulfiramlike reaction. Metronidazole can also
decrease the metabolism of warfarin and increase the prothrombin time, necessitating careful monitoring during concomitant use.

Clinical Uses

This agent can be used in the treatment of brain abscesses, parapharyngeal space infections (including Ludwig angina), as well as septic phlebitis of
the jugular vein (Lemierre disease), in combination with either penicillin or a third­generation cephalosporin. It is more predictable than clindamycin
and second­generation cephalosporins in the treatment of B fragilis infections.

GLYCOPEPTIDES

1. Vancomycin

Vancomycin activity is limited to gram­positive organisms, and it is used as a bactericidal agent for most of these organisms, including staphylococci
and streptococci. Vancomycin­resistant enterococcal strains have become a major problem.

Adverse Effects

This agent is rarely ototoxic when given with aminoglycosides. There is also potential nephrotoxicity when coadministered with aminoglycosides. The
rapid infusion of vancomycin can result in diffuse hyperemia (“red man syndrome”).

Clinical Uses

Vancomycin is the drug of choice for MRSA and S epidermidis. Serious staphylococcal, enterococcal, and other gram­positive infections in patients
allergic to penicillin can also be treated with vancomycin.

2. Telavancin

Like vancomycin, the spectrum of activity is limited to gram­positive microbes. Telavancin inhibits cell wall synthesis and disrupts membrane
permeability. Given a long half­life of up to 9 hours, once­daily dosing is possible.

Adverse Effects

The most common adverse effects in trials are gastrointestinal, including metallic taste, nausea, and vomiting. Central nervous system symptoms such
as insomnia and headaches are also reported.

Clinical Uses

Telavancin has U.S. FDA approval for its use in complicated skin and soft tissue infections. It can be considered as an alternative to vancomycin for
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
MRSA skin and soft tissue infections, but there is less clinical experience compared with other drugs. The precise role for this agent in other MRSA
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 10 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
infections such as endocarditis, bacteremia, and pneumonia still needs to be defined.

STREPTOGRAMINS
The most common adverse effects in trials are gastrointestinal, including metallic taste, nausea, and vomiting. Central nervous system symptoms such
I­SHOU University
as insomnia and headaches are also reported.
Access Provided by:

Clinical Uses

Telavancin has U.S. FDA approval for its use in complicated skin and soft tissue infections. It can be considered as an alternative to vancomycin for
MRSA skin and soft tissue infections, but there is less clinical experience compared with other drugs. The precise role for this agent in other MRSA
infections such as endocarditis, bacteremia, and pneumonia still needs to be defined.

STREPTOGRAMINS

These agents are structurally similar to macrolides. They work by binding to bacterial ribosomes and include a combination of quinupristin and
dalfopristin (Synercid). Quinupristin/dalfopristin has a spectrum of activity primarily against gram­positive organisms, including Enterococcus faecium
(but not E faecalis) and MRSA.

Adverse Effects

Phlebitis occurs with peripheral administration, so a central line is recommended. The most common adverse effects are myalgias and arthralgias.

Clinical Uses

Streptogramins are rarely used and only in cases of serious infections secondary to vancomycin­resistant E faecium.

OXAZOLIDINONES

Linezolid (Zyvox) is the first agent of this class of antibiotics with tedizolid (Sivextro) being the second. They are active against aerobic gram­positive
infections, including E faecium, E faecalis, and MRSA and S epidermidis.

Adverse Effects

Nausea, vomiting, and diarrhea are the most common adverse effects. Reversible thrombocytopenia, neutropenia, and anemia can occur if treatment
is prolonged. If more than 2 weeks of treatment are planned, blood counts should be monitored.

Clinical Uses

These agents are used in cases of serious infections secondary to vancomycin­resistant E faecium and E faecalis, and in patients with MRSA infections
who are intolerant to vancomycin.

DAPTOMYCIN

This bactericidal lipopeptide works by inserting itself into the bacterial cell membrane, causing depolarization, efflux of potassium, and cell death. Its
spectrum of activity is similar to that of linezolid, targeting resistant gram­positive organisms (eg, MRSA and vancomycin­resistant enterococci). It is
available only as a parenteral agent.

Adverse Effects

The main potential drug­related effect is reversible, dose­dependent myopathy, which is seen more than 7 days after initiating therapy.

Clinical Uses

Daptomycin is used in complicated skin and soft tissue infections with known or suspected resistant gram­positive organisms.

ANTIFUNGAL AGENTS
AMPHOTERICIN B

Amphotericin B has a broad spectrum of activity against many fungi that can cause systemic disease, such as Aspergillus, Histoplasmosis, Coccidioides,
and Candida. Notable exceptions are Pseudallescheria boydii and Fusarium. Lipid­based amphotericin B products, such as liposomal amphotericin B,
have less nephrotoxicity than amphotericin and are preferentially used in the United States.
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 11 / 13
Adverse Effects
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

While amphotericin B often produces fever, chills, vomiting, and headaches, liposomal amphotericin B is much better tolerated. Nephrotoxicity and
 I­SHOU University
AMPHOTERICIN B
Access Provided by:

Amphotericin B has a broad spectrum of activity against many fungi that can cause systemic disease, such as Aspergillus, Histoplasmosis, Coccidioides,
and Candida. Notable exceptions are Pseudallescheria boydii and Fusarium. Lipid­based amphotericin B products, such as liposomal amphotericin B,
have less nephrotoxicity than amphotericin and are preferentially used in the United States.

Adverse Effects

While amphotericin B often produces fever, chills, vomiting, and headaches, liposomal amphotericin B is much better tolerated. Nephrotoxicity and
electrolyte disturbances are common side effects, and close monitoring is essential.

Clinical Uses

In immunocompromised patients, this agent is used as an initial therapy for sinus disease or other invasive disease caused by Zygomycetes and other
molds.

TRIAZOLES

These drugs inhibit ergosterol synthesis, resulting in inhibition of membrane­associated enzyme activity and cell wall growth and replication.
Fluconazole (Diflucan) can be effective in treating infections due to Candida (albicans in particular), Cryptococcus, and Blastomyces. Itraconazole
(Sporanox) has a similar spectrum to fluconazole, with additional activity against Aspergillus. Newer­generation azoles such as voriconazole (Vfend)
have a broader spectrum of activity, including Aspergillus and Fusarium, but not Zygomycetes. Posaconazole (Noxafil) and isavuconazole (Cresemba)
have similar spectra of activity as voriconazole, but can also be used to treat Zygomycetes.

Adverse Effects

Triazoles are generally well tolerated. Itraconazole and voriconazole have several drug interactions. Itraconazole can increase levels of cyclosporin,
digoxin, and warfarin with concomitant use, necessitating the dose adjustment of these medications. Voriconazole is a potent inhibitor of cytochrome
P450 isoenzymes, also mandating the dose adjustment and monitoring of cyclosporin and warfarin, as well as tacrolimus. Sirolimus is contraindicated.
The most common adverse effects associated with voriconazole were reversible visual disturbances and liver toxicity.

Clinical Uses

Voriconazole, posaconazole, and isavuconazole can be used in the treatment of sinus disease caused by Aspergillus. Voriconazole can also be used in
disease caused by Fusarium. Fluconazole is typically a first­line treatment of thrush. Itraconazole and voriconazole also have activity against Candida,
including some of the non­albicans species. Posaconazole and isavuconazole are alternatives to amphotericin for the treatment of Zygomycetes.

ECHINOCANDINS

These drugs act by inhibiting fungal wall synthesis. Caspofungin (Cancidas), micafungin (Mycamine), and anidulafungin (Eraxis) are FDA­cleared agents
in this class. They are active against Candida, including non­albicans species, and Aspergillus. They are not active against the other molds.

Adverse Effects

Echinocandins are remarkably well­tolerated drugs and are associated with few significant drug interactions.

Clinical Uses

These drugs are recommended for treatment of invasive candidiasis.

ANTIVIRAL AGENTS
ACYCLOVIR,  FAMCICLOVIR, AND VALACYCLOVIR

In cells infected with herpesvirus, these drugs are selectively active against viral DNA polymerase, inhibiting viral proliferation. They are useful for
infections caused by herpes simplex and in herpes zoster–varicella infections. Famciclovir (Famvir) is selectively active against herpes DNA polymerase
and inhibits viral proliferation. It is a prodrug of penciclovir. Herpes simplex and varicella zoster strains resistant to acyclovir are also resistant to
famciclovir. Valacyclovir (Valtrex) is the prodrug of acyclovir and has increased oral bioavailability, allowing less frequent dosing.
Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 12 / 13
Adverse Effects
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

These drugs are relatively nontoxic.
ACYCLOVIR,  FAMCICLOVIR, AND VALACYCLOVIR
I­SHOU University
Access Provided by:
In cells infected with herpesvirus, these drugs are selectively active against viral DNA polymerase, inhibiting viral proliferation. They are useful for
infections caused by herpes simplex and in herpes zoster–varicella infections. Famciclovir (Famvir) is selectively active against herpes DNA polymerase
and inhibits viral proliferation. It is a prodrug of penciclovir. Herpes simplex and varicella zoster strains resistant to acyclovir are also resistant to
famciclovir. Valacyclovir (Valtrex) is the prodrug of acyclovir and has increased oral bioavailability, allowing less frequent dosing.

Adverse Effects

These drugs are relatively nontoxic.

Clinical Uses

Antiviral agents are used for the treatment and prophylaxis of mucocutaneous oral lesions caused by herpes simplex. Oral acyclovir is significantly
more effective than and therefore preferred over the currently available topical ointment, 5% acyclovir. Penciclovir 1% cream is effective but must be
applied every 2 hours to work.

Downloaded 2022­8­21 9:59 A  Your IP is 60.249.245.168
Chapter 2: Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infection, Monica Fung; Peter V. Chin­Hong Page 13 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility