Pormularyo ng KP Blg.

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng _________
Bayan ng ___________
Barangay _____________

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

_____________, 20___

TALAAN NG MGA HINIRANG NG MGA KASAPI

NG LUPON

Nakatala sa ilalim nito ang karampatang

hinirang ng mga kasapi ng Lupong Tagapamayapa
ng Barangay na ito na maglilingkod ng gayon sa
sandaling sila’y makapanumpa sa katungkulan at
hanggang s ang isang bagong Lupon ay mabuo sa
ikatlong taon kasunod ng kanyang pagkakahirang.

1._____________ 11. _____________

2._____________ 12. _____________
3._____________ 13. _____________
4._____________ 14. _____________
5._____________ 15. _____________
6._____________ 16. _____________
7._____________ 17. _____________
8._____________ 18. _____________
9._____________ 19. _____________
10. _____________ 20. _____________
 _____________________
Punong Barangay

Pinatutunayan:

___________________
Kalihim ng Barangay