Pormularyo ng KP Blg.

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng __________
Bayan ng ___________
Barangay _____________

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

_____________, 20___

PAGHIRANG

PARA KAY: _________________

Bilang pag-alinsunod sa Kabanata 7, Pamagat

isa, Aklat III ng Kodigo ng Pamahalaang Lokal ng
1991 (Batas ng Repubika Blg. 7160), ikaw ay
hinirang bilang KASAPI ng Lupong Tagapayapa ng
Barangay na ito na magkakabisa sa sandaling
makapanumpa sa iyong tungkulin at hanggang ang
bagong Lupon ay muling mabuo sa ikatlong taon
kasunod ng iyong pagkakahirang.

_____________________
Punong Barangay

Pinatutunayan:

___________________
Kalihim ng Barangay