Võ Hoàng Thông

DH19YKH01 – Y1.04
190028

BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. PHẦN HÀNH CHÁNH:
 Họ và tên: Nguyễn Văn Chín  Tuổi: 67 Giới tính: Nam
 Nghề nghiệp : Hưu trí
 Dân tộc : Kinh
 Địa chỉ: Khóm 5, phường Thành Phước, thị xã Bình Minh, Vĩnh Long.
 Ngày giờ vào viện: 8h ngày 10/08/2012
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện:  Khó thở
Bệnh sử:
Bệnh phát cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột cảm thấy khó thở,
khó thở ở cả 2 thì, mỗi cơn khó thở kéo dài khoảng 20 phút, trong cơn khó
thở kèm ho khạc đàm vàng, hơi đục, lượng vừa khoảng 1 muỗng cà phê, kèm
nặng ngực nhất là lúc sáng sớm, không sốt. Mỗi lần tự xịt 3 nhát Ventoline,
sau khi xịt thấy đỡ hẳn trong ngày đầu cũng bớt ho và bớt nặng ngực.
Trước nhập viện khoảng 3 giờ, bệnh nhân lên cơn ho, khạc đàm vàng,
khó thở, khó thở thì thở ra, khò khè thở rít, có xịt nhiều lần Ventoline nhưng
không giảm nên đưa đến nhập viện  Đa khoa TP Cần Thơ để điều trị.

  Tình trạng lúc nhập viện:    

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm nhạt
- Khó thở tăng khi hoạt động, giảm khi nghỉ ngơi
- Ho đàm vàng, đục
- Rale rít, rale ngáy ở 2 bên phế trường
- DHST:
M: 114 lần/phút
HA: 150/80 mmHg
Nhiệt độ: 38oC
Nhịp thở: 24 lần/phút
SpO2: 93% (Khí phòng)
BMI: 21,34 (H: 1m62, W: 56kg)
    Diễn tiến bệnh phòng:
 Qua 2 ngày điều trị, bệnh tỉnh, giảm khó thở, hết khò khè, còn ho
khạc đàm, nặng ngực ít, ăn ngủ khá. 
Tiền sử:
  - Bản thân:
        - Tăng huyết áp khoảng 08 năm đã được chẩn đoán và điều trị tại TTYT
phường Thành Phước (huyết áp tối đa 160/80mmHg, huyết áp dễ chịu
140/60mmHg), điều trị không liên tục.
       - Đái tháo đường type 2 khoảng 07 năm  đã được chẩn đoán và điều trị
tại TTYT Phường Thành Phước, điều trị không liên tục.
     Lối sống
- Không hút thuốc lá.
       -  Thói quen thích ăn mặn, mỡ. 
    - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4.Khám lâm sàng : 9h30 ngày 12/08/2022

a.Tổng quát:
-Bệnh tỉnh ,tiếp xúc được,
- Da hơi vàng, niêm mạch hồng nhạt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Tổng trạng trung bình BMI: 21,34 (H: 1m62, W: 56kg)
- Dấu hiệu sinh tồn: 
Mạch: 104 lần/phút; nhiệt độ:380C; nhiệt thở:20lần/phút.
HA  140/80 mmHg; SpO2: 95% (Thở oxy liều 3lít/phút)
b.Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, không san thương, không có dị
dạng lồng ngực, không có sẹo mỗ cũ,  
-Sờ được mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái, đường kính diện đập
khoảng 01 cm.
  - Không rung miu, dấu Hardzer âm tính
  - T1 T2 đều rõ tần số: 110 lần/phút, không âm thổi bệnh lí.
c.Khám mạch:
   - Động mạch: + Không dấu giật dây chuông, không u phù động mạch
+ Da ấm, mềm mại
+Tần số mạch 104 lần/phút, giống nhau ở 2 chi, không âm
thổi động mạch

  - Tĩnh mạch: + Không có các búi tĩnh mạch, không loét da, xanh tím hay
sưng, nóng, đỏ tại chỗ.
+Dấu hiệu Homan’s (-)

d) Khám phổi:
  - Lồng ngực cân đối, có sự co kéo của cơ hô hấp phụ            
  - Rung thanh đều 2 bên phổi.
  - Phổi gõ nghe âm trong
- Nghe phổi : Rale rít, rale ngáy 1/2 trên ở 2 phổi 
e) Khám bụng:
    - Bụng thon đều hai bên, không tuần hoàn bàng hệ, không khối u, không
dấu hiệu rắn bò.
   - TS nhu động ruột 12 lần/phút, không có âm thổi động mạch ( thận, chậu,
đùi), dấu lắc óc ách (-)
- Bụng gõ âm trong, gan lách trong giới hạn bình thường, gõ đục vùng thấp
(-) 
   - Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
f) Khám thần kinh:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
-Định hướng đúng không gian, thời gian, bản thân
   -Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
g) Khám tiết niệu:
-Hai hố chậu đều, cầu bàng quang (-)    
-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
h) Khám các cơ quan khác : sơ bộ chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
    Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì lý do khó thở, qua hỏi tiền sử, bệnh sử
và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình:
+ Thở nhanh 24l/p, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ, SPO : 93% ( khí phòng)
2

- Hội chứng tắc nghẽn phế quản:

+ Khò khè, khó thở
+ Rale rít, rale ngáy.
 -Triệu chứng: Ho đàm vàng đục
   Tiền sử: 
     - Tăng huyết áp khoảng 08 năm đã được chẩn đoán và điều trị tại TTYT
phường Thành Phước (huyết áp tối đa 160/80mmHg, huyết áp dễ chịu
140/60mmHg), điều trị không liên tục.
       - Đái tháo đường type 2 khoảng 07 năm  đã được chẩn đoán và điều trị
tại TTYT Phường Thành Phước, điều trị không liên tục.