Piller (EP) NOI elo) isto cgeyya trey Adolfo Leén Tréchez Zuleta UnerodUCCI6M enn nee ~ 748 Objetivo oe svinninnnnnnnnns TAB Principales consideraciones en las guias dé RCP sovsnnnnnnnn - 769 Paro cardio respiratorio en pacientes hospitalizados enn 750 Recomendaciones para el soporte vital bisico (SVB) en reanimadores no entrenados .... 752 Recomendaciones para el soporte vital bésico (SVB) en profesionales de la $alUd sm 752 Recomendaciones para los proveedores de soporte vital avanzado (SVA) .. 754 Reanimacién cardiopulmonar pedistticd om ~ 756 Recomendaciones en el soporte vital pediatrico avanzado (SVPA) a7 ‘Consideraciones en reanimacién neonatal su. sue 187 Soporte avanzad0 enn se 758 Recomendaciones en la desfibFl&Ci6M een 759 Consideraciones con la via aérea y la ventilacion .. 1 762 Tecnica de la laringoscopia e intubacién traqueal - 763 Asistencia de ventilacién mecénica eo ‘Monitorizaci6n €9 RCP onncnnennnnnnnnn Dispositivos para confirmar la correcta colacacién del tubo endatraqueal 768 Situaciones especiales - oo 769 Obstruccién de a via aérea superior por cuerpos extrafios en el adUItO mn 9 Trauma conn : a a0 Semiahogamiento on sn m™ Ele CtrOCUEIBN nn a ™ REP € M10 nnn ™ Pero, ison éptimas las guias? soe TA Ejercicios de autoevaluacion sn 75 Refer eMC§8S veer 5 747 Biblioteca Médica Virtuae748 INTRODUCCION UNo DE 105 OBTETIVOS DE LAS GUfAas sobre cuidados en reanimacién cardio cerebro pulmonar, presentadas por la Sociedad Americana del Corazén (AHA) y por el Con- sejo Europeo de Reanimacién (ERC) es la simplificacién de los pasos en la reanimacién para que mas personas la apliquen cuando sea necesario, haciéndolas mas accesi- bles para todos y muy féciles de recordar, permitiendo la universalizacién del conocimiento de las técnicas de Reanimacién Cardio Pulmonar (RCP) y sometiéndolas de manera periédica a revisin. on las guias disponibles» a fecha (1) se ponen al dia los avances obtenidos en los dltimos aos desde la publicacién de las anteriores en 2005. Todas estas nove- dades estin recogidas en un mimero monogréfico que consta de varios capitulos en los que se detalla la reani- FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA ‘macién basica, la avanzada y las situaciones especiales (1). A partir de este documento de expertos se extrae la mayor parte de recomendaciones de presente capitulo, ‘Algo més de nueve de cada 10 victimas fallece antes de llegar al hospital. El motivo mas comiin de que mu- chas petsonas mueran de un paro cardiaco es que na- die cercano sabe cémo realizar una RCP (Figura 60.1) Las posibilidades de supervivencia de la victima son ‘muy escasas, Cada minuto que se retrasa la desfibrila- cidn las probabilidades de supervivencia descienden un 10% siendo précticamente nulas tras 8 minutos. Si en esa espera, se realiza RCP basica, las probabilidades de supervivencia se triplican. Si ademés hay un desfibrila- dor semi automético (DEA) disponible y el reanimador esté entrenado en su uso, las posibilidades son mucho ‘No siempre es posible salvar a las victimas con las maniobras de reanimacién, La aplicacién de estas ma- niobras es la oportunidad que usted, con el entrenamien- to adecuado, le ofrece a una persona de continuar vivien- do, Hasta 3 de cada 10 personas pueden ser rescatadas ‘con estas maniobras orientadas a preservar la cadena de supervivencia (Figura 60.2); por eso usted debe sostener- las el maximo tiempo posible. OBJETIVO a ~ Laspoabildades de sobrevvra una paradscardaca sbica x0 Alsrinuye entre7y 10% con i Cadarminuto que pasa 5 30 3 0 7” a ot? s «5 6 7 8 9 10 Tiempo transcurrdo desde el inicio de la parada carciaca sibita (en minutos) Este capitulo esta ditigido a todos los fisioterapeutas dis- puestos a conocer y obtener los conceptos para ayudar en la mejor forma posible a las victimas de paro cardio-res- piratorio, en especial en el contexto hospitalario, como parte integral de su profesidn, en el marco del trabajo colectivo con otros profesionales de la salud, haciendo 4énfasis en toda la asistencia ventilatoria y desarrollando los preceptos de las gufas actuales de RCP. Usted puede pensar que posiblemente jamés tendré ‘que enfrentar un paro cardio-respiratorio, pero en el mo- Biblioteca Médica Virtual{QUE HACER FRENTE A LA RCPEROL EL FISIOTERAPEUTA. mento que le suceda, se convertira en la tinica esperanza de vida y en la nica oportunidad de la victima. A pesar de que las cosas se hagan bien, sélo del 10 al 30% de las personas que presentan paro cardio-respiratorio saldrén con vida de este evento (2) PRINCIPALES CONSIDERACIONES EN LAS GUIAS DE RCP 1, Enfasis de RCP de alta calidad + Destaca la administracién de compresiones toré- cicas efectivas. Compresién a una velocidad mi- ima de 100 comptesiones/minuto, Un cambio importante, ya que antes se recomendaba alrede- dor de 100compresiones/minuto + Las compresiones deben ser realizadas con la adecuada profundidad y minimizando las pausas centre las mismas. Una profundidad de compre- sién de por lo menos 5 em (2 pulgadas) en los adultos (era 4a 5 cm), y para los infantes ni- ‘ios por lo menos un tercio del diémetro anterior posterior del t6rax, aproximadamente 4 cm (1,5 pulgadas) en lactantes y 5 cm en nifios. + Minimizar el intervalo entre la interrupcién de las compresiones y el inicio de la descarga eléc- trica, mejora las probabilidades de éxito de la descarga y la sobrevida del paciente, ademas de permitir el retroceso completo del torax después de cada compresién + Mantiene la recomendacién de las guias ante. riores de mantener una Ginica relacién de com- presiones-ventilacién (30:2), para todo tipo de rescatador tinico y en todas las victimas, excepto para los neonatos (<1 mes). La propuesta resalta la importancia de una correcta compresién del térax a razén de 30 compresiones alternadas con 2 respiraciones de boca a boca. + Cada respiracin de rescate debe durar aproxi- madamente un segundo y producir una elevacién visible del térax. Una vez colocado un dispositi- vo avanzado para la via aérea, las compresiones pueden ser continuas y no alternadas con la ven- tilacién, La ventilacién de rescate puede enton- ces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilacién cada 6 w 8 segundos aproximadamente (alrede- dor de 8a 10 ventilaciones por minuto), evitando la ventilacién excesiva. 2. RCP con compresién solamente + LaRCP para el reanimador inexperto es mas fi- «il de realizar, Para la mayoria de los adultos con 749 RCP extra hospitalaria, la reanimaci6n realizada por la persona que la presencia tinicamente con comptesiones tordcicas parece lograr resultados similares a los de la RCP convencional (compre- siones y respiracién boca a boca). La compresién del trax, combinada con las respiraciones de rescate, sigue siendo el método de eleccién para RCP brindada, tanto por los rescatistas legos en trenados como por los profesionales, de acuerdo ala AHA/ERC/ILCOR, Se recomiendan enton- ces las ventilaciones para los rescatistas que fue- ron capacitados en RCP. 3. Cambio en la secuencia del soporte vital basico De A-B-C (via aérea, respiracién, compresiones) a C-AB (compresiones, via aérea, respiracién) para adultos y pacientes pedistricos, debido a que Ja gran mayorfa de los paros cardiacos ocurre en los adultos, para quienes los elementos criticos del Soporte Vital Basico (BLS por el inglés Basic Life Support) son las compresiones en el trax yla desfibrilacién; con ello se asegura que se inicien antes las compresiones de térax mientras que la sangre todavia est bien oxigenada 4, Estrategias de desfibrilacion La evidencia indica que breves interrupciones en la RCP son perjudiciales. Por lo tanto, los reani- madores deben minimizar el intervalo entre la {nterrupcién de las compresiones y las descargas. Debiendo reanudar la RCP inmediatamente des- pués de la descarga En el paro cardiorrespiratorio (PCR) por fibrila- cin ventricular (FV) se continua recomendando administrar unchoque eléctrico tinico (en vez de series de tres como anteriormente) seguido de reanimacién cardiopulmonar (RCP) inmediata con comprobacién de ritmo cada 2 mimutos. Integracién de los desfibriladores externos au- tomiticos (DEA) en la cadena de supervivencia para lugares pablicos y hospitales Para el uso de DEA en nifios mayores de 1 afi: Se debe utilizar un DEA que tenga un sistema de atenuacidn de la descarga si lo tenemos disponi- ble (1), Bn lactantes menores de 1 afio es preferi- ble utilizar un desfibrilador manual. 5. Soporte vital cardiovascular avanzado Respecto ala reanimaci6n avanzada, las guias 2010 introducen también novedades respecto al ‘manejo y monitorizacién de la via aérea y la me- dicacién utilizada durante la reanimacién. Por ejemplo, se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografia para la Biblioteca Médica Virtual750 confirmacién y monitorizacién de la colocacién del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. 6. Objetivos post-RCP + La optimizacién de la funcién cardiopulmonar y la perfusién de drganos vitales tras el restableci miento de la circulacién espontinea, con énfasis, en programas multidisciplinarios que se centran en la optimizacién de la funcién hemodinémica, neurolégica y metabdlica (incluyendo la hipoter mia) puede mejorar la supervivencia hospitalaria PARO CARDIO RESPIRATORIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Pregiintese si el personal indicado ha asumido el lideraz go tras la activaci6n de un “Cédigo Azul” Sies asi, iden- tiflquese y ofrezca su colaboracidn, estando dispuesto a «que le sea delegada una tarea, muy seguramente en el ma- nejo de la ventilacién, via aérea, logistica, dispositivos 0 monitorizacién. Y enfoque todos sus esfuerzos mientras permanece alerta de la evolucién de las otras actividades de RCP. Si no es asi, preparese para asumir el rol de lider de la reanimacién mientras que llegue una persona mas alificada 0 el miembro designado, segtin la configura- in del equipo del ‘édigo Azul de su Institucién, ‘Ten- dré entonces que valorar sus posibilidades y logistica con las intervenciones y delegar actividades adecuadas para los demés (3). Resumiendo pasos de las gufas considere para la RCP en adultos 1 Evaluar la respuesta del paciente, pero si no responde evalué el esfuerzo respiratorio, el pulso o cualquier movimiento del cuerpo (la presencia 0 ausencia de pulso se debe determinar en < 10 segundos). Sin res- puesta, active el sistema de ayuda a emergencias, ob- tenga un DEA o un desfibrilador manual e inicie las compresiones torécicas (RCP) de manera inmediata con una frecuencia de al menos 100/minuto y con uuna profundidad no menor de 5 cms (2 pulgadas). Comprima fuerte y rapido. Proporcione 2 respira ciones por segundo durante cada ciclo de 2 minutos de RCP. Asegirese que las respiraciones posean el suficiente volumen para elevar el térax y contener la ‘maxima concentracién de oxigeno disponible. La desfibrilacién se debe iniciarse tan pronto como sea posible si la monitorizacién indica fibrilacién ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Apli- cando una descarga de 360 J con un desfibrilador ‘monofisico o de 200 J con uno bifasico (ver apartado mis delante sobre desfibrilacién). Las compresiones tordcicas deben reanudarse inmediatamente después FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA de la aplicacién de la descarga, sin comprobar el pul- s0 0 el ritmo, En anilisis del ritmo por lo general se hace 2 minutos después de las compresiones. 3. Prioridades para la accién: + Manejo de la via aérea: debe establecerse una via aérea permeable, administrando ventilacion ma- nual con bolsa-méscara y utilizando los dispo- sitivos a mano para mantener una via aérea Y/o realizar una intubacién endotraqueal. No se debe exceder las ventilaciones de 8-10 respiraciones/ min, Estas son las recomendaciones para optimi- zar la PPC, mediante el disminucién del porcen taje de tiempo en presién intratorécica positiva evitando a toda costa la hiperventilacién. Ventile el paciente si esta conectado a un ventilador me- cénico, con sistema manual bolsa-mascara. + Compresiones torécicas: el der de la reanima- cin debe designar a otra persona para relevar ¢ instruir al equipo en el intercambio de tareas cada 2 minutos. La evidencia demuestra que una frecuencia de compresién de al menos 100/min resulta en un flujo sanguineo méximo para el paciente. La relacién de compresién-ventilacién se mantiene en 30:2 sin una via aérea avanzada con una profundidad de compresiones para adul- tos de al menos 5 cm. El trax se debe expandir completamente entre las compresiones. Si la via aérea est asegurada, las compresiones se hacen. continuas, proporcionando una ventilacién asin- crénica en una frecuencia de 8 a 10 respiracio nes/min, Un método de monitorizacién minimo consiste en verificar la efectividad de las compre- siones con la palpacién del pulso carotideo. Sélo se interrumpen las compresiones para aplicar la descarga y examinar el ritmo una vez la via aérea haya sido asegurada. + Obtener un buen acceso venoso periférico con un catéter de gran calibre, sin que sea necesario interrumpir las compresiones tordcicas, es una prioridad en RCP. La via intradsea es una alter- nativa temporal si no se dispone de otros sitios vasculares. Es esencial administrar los medica- mentos segiin los algoritmos descritos. + Es importante un buen registro de las interven- ciones de reanimacién, procurando obtener una buena historia clinica tan pronto como sea po- sible, Se debe notificar al personal médico del evento y obtener informacién adicional. As{ mis- ‘mo, es necesario atender la toma e interpretacién de los resultados de laboratorio para respaldar las, decisiones durante la reanimacisn, Biblioteca Médica Virtual{QUE HACER FRENTE A LA RCPE ROL EL FISIOTERAPEUTA. PACIENTE NO INTUBADO La taquipnea que progresa a bradipnea, la respiracién abdominal paradéjica y la disminucién progresiva del estado de alerta pueden anunciar un paro respiratorio inminente, Una gasometria arterial normal no excluye la necesidad de soporte ventilatorio mecinico debido a que la descompensacidn puede presentarse de manera preci- pitada una vez se hace manifiesta la fatiga muscular res. piratoria. En casos como el asma o el trombo embolismo pulmonar que causan taquipnea, la PCO, normal puede presagiar fatiga e insuficiencia respiratoria en progreso, El paro respiratorio en este tipo de pacientes es el que resulta la mayoria de as veces en la activacién del Cédigo Azul en cualquier érea del hospital, debiéndose realizar la secuencia de soporte vital basico, incluida la ventilacién con bolsa-méscara; no obstante, la intubacién endotra- ‘queal temprana ¢s el procedimiento que permite final- ‘mente una ventilacién y oxigenacién mas efectiva, PACIENTE INTUBADO. Si un paciente presenta un paro cardiaco estando en ven- tilacin mecénica, sospeche y descarte de entrada algunos contratiempos relacionados con la ventilacién, en especial sil ritmo cardiaco es bradicardia o asistolia. Recuerde las causas de actividad eléctrica sin pulso (5 “Hs y 5 Ts’) en especial el neumotérax a tensidn, ademas de otras causas como falla o desconexién del ventilador, desplazamien- to u obstruccién del tubo endotraqueal. Inmediatamente se debe desconectar el paciente del ventilador mecénico Y proceder a ventilacién manual con oxigeno al 100%, ‘mientras se realiza una evaluacién inicial. Verifique la re- sistencia al flujo de aire, revise el tubo endotraqueal, pase ‘una sonda de aspiracidn si es necesario, verifique la colo- ‘aci6n del tubo con monitorizacién del CO, espirado. Sise dada de la posicién o permeabilidad del tubo, habré que retirarlo y re intubar al paciente después de pre oxigenar- oy ventilarlo adecuadamente mediante un dispositivo de bolsa-méscara, Otra causa de aumento dea resistencia de la via aérea, es el neumotérax a tensidn, En este contexto debera tomarse la decisién oportuna de descomprimir el ‘t6rax con las técnicas descritas para tal fin, en ausencia de rruidos respiratorios, enfisema subcuténeo y descompen- sacién circulatoria, incluso sin esperar la comprobacién radiolégica de esta posibilidad segiin la urgencia del caso. Los pacientes con neumotérax a tensién desarrollan ha- bitualmente actividad eléctrica sin pulso con taquicardia de complejo estrecho. El examen fisico revela hipotensién arterial, ingurgitacién yugular, disminucién o ausencia de rruidos respiratorios, percusi6n timpénica ipsilateral, pre- 754 sencia de crépitos subcutinco, entre otros. Las presiones de la via aérea en ventilacién mecénica, serin altas para los valores del volumen corriente normal, excediendo el limi- te para la activacién de la alarma de presién alta del respi- rador. De igual manera, la resistencia a la ventilacién con sistema bolsa-mascara aumentaré. Se puede realizar una toracostomia con aguja sobre el lado afectado mediante la colocacién estéril de un catéter de 16 0 18 G (para lactantes se recomienda una aguja mariposa de 23 G) a través de la pared torécica anterior en el segundo espacio intercostal, en la linea medio clavicular. Todos los procedimientos de toracostomia con aguja deben estar seguidos por una toracostomia estindar con tubo, debido @ que este procedimiento es temporal e in- cluso puede crear un neumotérax sila sospecha clinica de neumotérax a tensién fue errada, PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Los pacientes en las unidades de terapia intensiva gozan de mayores oportunidades de monitorizacidn y de perso- nal sanitario, estando en “condiciones més controladas” que el resto de los pacientes hospitalizados, lo cual no quiere decir que no tengan riesgo de complicaciones. Al- _gunas recomendaciones a tener en cuentas son: + Identifique en las revistas médicas diarias los pacien- tes que se puedan beneficiar de la RCP y de aque. llos que, por su condicién médica particular, pueden resultar en los mas expuestos. Pacientes con SDRA, pardmetros altos de soporte ventilatorios, modos no convencionales, por ejemplo. + Sospeche un posible problema relacionado con la ven- tilacién mecénica en pacientes que presentan paro cardio respiratorio mientras estin soportados en ven- tilacién mecénica, especialmente sila arritmia inicial es bradicardia o asistlia. + Recuerde las Ty las H en la etiologia de la actividad eléctrica sin pulso, preste atencién en especial al pa ciente en ventilacién mecanica que se encuentre en asincronfa respiratoria; busque auto PEEP, ya que un PEEP intrinseco alto inadvertido puede contribuir a Ja descompensacién del paciente. + Mantenga al dfa el carro de via aérea y todos los dis- positivos ¢ insumos relacionados con el manejo de via aérea y ventilacién. + Es responsabilidad de todo el equipo de reanimacién estar al dia con las guias de RCP actualizadas y par- ticipar activamente en simulacros,talleres y procesos de autoevaluacién. + Reanimacién en equipo: Se hace hincapié en practicar Ja RCP como un equipo, ya que en la mayoria de los Biblioteca Médica Virtual752 servicios de emergencia médicos (SEM) y sistemas de salud hay un equipo de reanimadores que lleva a cabo varias acciones a la vez, Por ejemplo, un reanimador activa el sistema de respuesta de emergencias mien- tras un segundo inicia las compresiones toracicas, un. tercero administra la ventilacin o bien obtiene la bol- sa-mascarilla para practicar la ventilacién de rescate, yun cuarto consigue un desfibrilador y lo prepara. El ‘entrenamiento de profesionales de la salud en SVB no) debe ocuparse tinicamente de las destrezas individua- les, sino que también debe ensefiar a los reanimadores a trabajar en equipo de forma eficaz. RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE VITAL BASICO (SVB) EN REANIMADORES. NO ENTRENADOS Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB en adultos para facilitar el entrenamiento de un reanima- dor lego, y para seguir destacando la necesidad de aplicar pronto compresiones tordcicas a la victima de un paro cardiaco sibito (Figura 60.3) Un proveedor que no tenga entrenamiento en RCP, deberé aplicarla, usando solo las manos (compresiones solamente) a una victima adulta, con especial atencién en “comprimir fuerte y rapido” en el centro del térax o seguir No responde No respira Respira anormalmente ‘ ‘Activa sistema de ‘respuesta emergencias ‘ Iniciar RCP Obtener un desfibrilador ees Compresisn | Comprobarriomo fuerte rida | Descargas eléccrias 302- 100/min | Repeire/2 minutos FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA las instrucciones del operador telefénico de los sistemas dde emergencias médicas (SEM). Debers seguir aplicando la RCP sélo con las manos hasta que llegue un DEA (des- fibrilador externo automitico) y pueda utilizarse, o hasta ‘que el personal del SEM u otro personal de emergencias se haga cargo de la victima, Todo reanimador lego con ‘entrenamiento debe al menos aplicar compresiones toré- cicas a la victima de un paro cardiaco. Si ademas puede realizar ventilacién de rescate, debe aplicar compresiones ¥ ventilaciones con una relacidn de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. 1. Sehan precisado atin mas las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de emergencias segtin los signos de falta de respuesta, y comenzar con la RCP sila victima no responde y no respira ola respiracién no es normal (por ejemplo, si sélo jadea/boquea). 2. Obsérvese que se ha eliminado del algoritmo la indi- cacién de “Observar, escuchar y sentir la respiracién’. 3. Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad, Aplicando compresiones tordcicas con la fre- cuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansién tras cada compresién, reducien- do al minimo las interrupciones de las compresiones yevitando una excesiva ventilacién, 4. Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador tinico, para que inicie las compresiones tordcicas antes de dar ventilacién de rescate: C-A-B (compresiones, via aérea, respiracién) en vez de A-B-C (via aérea, respiracién, compresiones). El rea- nimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vezde 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta Ia primera compresidn, 5. La frecuencia de compresin debe ser de al menos 100/min (en vez de “aproximadamente” 100/min). 6. Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 1% a 2 pulgadas (de 4a 5 cm) a2 pulgadas (5 cm) como minimo RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE VITAL BASICO (SVB) PARA PROFESIONALES DE LA SALUD A continuacién se expondré un resumen de los aspec- tos clave y los principales cambios realizados de las reco- mendaciones de las Guias de la AHA de 2010 para RCP para los profesionales de la salud. 1. Dado que las victimas de un paro cardiaco pueden presentar un corto periodo de movimientos simila- res a convulsiones 0 respiracién agénica los cuales Biblioteca Médica Virtual{Foto Mua Modern lesen sh teat eet {QUE HACER FRENTE A LA RCP ROL DEL FISIOTERAPEUTA. 10, uL pueden confundir a los reanimadores potenciales, los operadores telefénicos de emergencias deben es- tar especificamente entrenados para identificar estos signos del paro cardiaco y poder reconocerlo mejor. Se han precisado atin mas las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias una vez.que el profesional de la salud ha identificado que el adulto no responde Y¥ no respira o la respiracién no es normal (es decir, silo jadea/boquea), Activa entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (0 envia a alguien por él). No debe tardar més de 10 segun- dos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga. Se ha eliminado del algoritmo la indicacién de “Ob- servar, escuchar y sentir la tespiracién’. Se resalta atin mis la importancia de la RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundi- dad adecuadas, permitiendo una completa expansién entre una compresidn y otra, reduciendo al minimo las interrupciones en las compresiones y evitando tuna excesiva ventilacién). En general no se recomienda utilizar presidn cricoi- dea durante la ventilacién, Los reanimadores deben empezar con las compresio- nes tordcicas antes de administrar la ventilacién de rescate (C-A-B en ver de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones, hhabré un menor retraso hasta la primera compresién. Frecuencia de compresién se ha modificado de apro- ximadamente 100/min a, por lo menos, 100/min, La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomendacién previa de entre 1% y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm. Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiem- po entre la tiltima compresion y la administracién de tuna descarga, y el tiempo entre la administracién de tuna descarga y Ia reanudacidn de las compresiones inmediatamente después de la descarga. La apertura de la via aérea en el paciente traumati- zado inconsciente con sospecha de lesién cervical, sigue siendo una prioridad. No utilizar la maniobra de traccién mandibular, usar siempre la maniobra frente-ment6n para abrir a via aérea en todas las vic- timas (Figura 60.4) Los proveedores de RCP avanzada deben comprobar Ia ausencia de ventilacién “adecuada” en victimas de todas las edades y estar preparados para apoyar la ventilacién y oxigenacién, Valorar durante 5-10 se- Bibeie 2. 13 M4 16. a. 18. 753 gundos (no més de 10 segundos) la respiracién nor- mal en el adulto inconsciente o ausencia de respita- 1 mes) en RCP con un rescatador o reanimador y en adultos también en RCP con dos rescatadores 0 rea nimadores. En RCP con 2 rescatadores o reanimado- teca Médica Virtuaé784 res, la via aérea aislada y dispositivos avanzados, no se detendrin las compresiones torécicas para ventilar. ‘Se darén compresiones tordcicas continuas a una fre- cuencia de 100 por minuto y ventilaciones de rescatea ‘un ritmo de 8-10 por minuto (una cada 6-8 segundos) 19, Cuando haya dos o més rescatadores o reanimadores en-una RCP, se deberan rotar en el puesto de las com- presiones tordcicas cada 2 minutos (5 ciclos, 30:2) Con lo expuesto hasta aqui, puede advertirse que cexisten similitudes y diferencias en la RCP dependientes dela edad del paciente, por lo que es recomendable tener disponible una guia préctica para la implementacién de las maniobras (Tabla 60.1) ‘Adultos FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA RECOMENDACIONES PARA LOS PROVEEDORES DE SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografia para confirmar y monitorizar la colocacién del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP (Figura 60:5) Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardiaco y se ha creado un disefio conceptual alternative que destaca la importancia de la RCP de alla calidad (Figura 60.6). Recuerde los ritmos de paro: fibrilacién ventricular (FV), taquicardia ventri- cular (TV) sin pulso, asistolia y Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP). Nikos Lactantes No responde (para todas as edades) No respireono lo hacecon comer normaldad (jadeo, boqueo) No respira 0 séojadea/boques [No s palpapulso en 10 segundos (para todas as edad) slo personal de salud Secuencia RCP oe Frecuencia de compresion ‘Almenos100/min ‘Almenos2 pulgadas Profundided de as compresiones {1 """ ‘Almenos 1/3 del diémetro anteroposterior ‘Almera 2 pulgadas (5 em) Al menos 1/3 del dismetro antero posterior ‘Almenos 11/2 pulgadas (4 cm) [Expansién dea pared torscica Incerrupeién de las compresiones Via adres Relacién compresién/ventiacién {hasta que se coloque un dispositi- veavanzado para via aérea) Ventilaciones: cuando el reani- ‘mador no tiene entrenamiento @ ‘cuando lo tiene pero no es experto Ventilaciones con dispositive avanzado para via agrea (personal desalud) Secuencia de deshbrilacisn Dear que se expanda cotalmence entre una compresion yovra Los reanimadores deben curnarse paralaaplicacion de las compresiones cada 2 minutos Reducir l minimo las interrupeiones de las compresiones torécicas Intentar que las neerrupciones duren menos de 10 segundos Inclinacién dela cabeza yelevacién del mentén, Siel personal de salud sospecha traumatisme:caccién mandibular 302 302, un sélo reanimador 102 reanimadores 152, dos reanimadores (personal de salud) nicamente compresiones Una ventlaciin cada 6-8 segundos De forma asincrénica con las compresionestoricicat ‘Aproximadamente un segundo por ventilacién Elevacién tricia visible ‘Conectar yulza el DEA en cuanto esté disponible. Minimizar la incerrupcién de las compresionesto- rccas antes y después dela descarga, reanudar la RCP comenzando con compresonesinmediatamente después de cada descarga Biblioteca Médica Virtual{© Foto Mauer lesen sn tain eat QUE HACER FRENTE A LA RCP" ROL DEL FISIOTERAPEUTA. 755 Incervalo de 1 minuto Petco, [prsnateceminao| 30 £ ys] 5 ug 125] ° | nee lintervalo de 1 minuto: | Ss Acivacién de sistema, derespuestaseergenclas ¥ Invcar REP Administra 0, Conexin a rmontordetpladar Restauracin de la cada ‘ercaacién espontines dos minutos Comprobar emo ‘Acceso W/O Epinfrina 55 min ‘Amiodarona en FVy TVrefractaia Dispose por via aérea Capnografia “Tratar causa reverses (HT) ‘Monicoraa edad de RCP RCP continia be ae Descargs sibay FVITV Intubacién endotraqueal Intubado Eficacia de la reanimacién Restauracibn dela ‘irculacion espontinea Se concede més importancia a la monitorizacién fi- siolégica para optimizar la calidad de la RCP y detec- tar el restablecimiento de la citculacidn esponténea. Ya no se tecomienda el uso habitual de atropina para cl tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia. Se recomiendan las infusiones de farmacos cronotré- picos como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomatica. ‘También se recomienda la adenosina como un fér- maco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines terapéuticos como diagnésticos, para cl trata- miento inicial de la taquicardia regular monomérfica de complejo ancho no diferenciada. Uso terapéutico de la hipotermia, Se debe conside- rar en pacientes adultos que permanezcan comatosos después de la reanimacién exitosa de un paro cardia- co extra hospitalario presenciado de posible causa cardiaca; también puede ser de beneficio en sobrevi- vientes de un paro cardiaco hospitalario, Calidad dela RCP. Insistir en RCP de “ata calidad” Par- ticularmente la ventilacién de rescate con compresiones torécicas, enfatizando la profundidad, frecuencia, recu- pperacién del t6rax y minimizando las interrupciones. + Comprimir fuerte (= 2 pulgadas, > 5 cm) y rapido (= 100/min) y permitir una completa expansion, Biblioteca Médica Virtual756 10, ul + Reducir al minimo las interrupciones de las com- presiones. + Bvitar una excesiva ventilacién, + Turnarse en las compresiones cada 2 minutos. + Sino se utiliza un dispositive avanzado para la via _aérea, relacién compresin-ventilaciin de 302. + Registro cuantitativo de la onda de capnografia: si PetCO, < 10 mm Hg, intentar mejorar la cali dad de la RCP. + Presidn intra arterial: sila presién de la fase de relajacién (diastélica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP. Restauracidn dela citculacién esponténea + Pulsoy presién arterial + Aumento repentino y sostenido de PetCO, (nor- malmente > 40 mm He). + Ondas de presidn arterial espontinea con moni- torizacién intrarteria Energia de descarga. Tratamiento de la FV/TV sin pulso: los intentos de desfibrilacién se realizaran con ‘una descarga tinica seguida de RCP inmediata que ‘comenzaré por compresiones tordcicas. Los resca- tadores deben minimizar las interrupciones de las compresiones tordcicas y particularmente los tiem- pos entre compresiones y administracién de descarga celéctrica y entre ésta y la reanudacién de las compre siones. Las compresiones, idealmente, se deben inte- rrumpir solamente para comprobacién del ritmo y administracién de descargas. Se deben de reanudar inmediatamente. Los proveedores no deben intentar palpar el pulso 0 comprobar el ritmo después de la administracién de una descarga. Si aparece un ritmo organizado durante la comprobacién del ritmo des- pués de 5 ciclos de RCP (unos 2 minutos) se compro- bard la presencia de pulso en ese momento. + Bifésica: recomendacién del fabricante (120-200 }); si se desconoce este dato, usar el valor maximo disponible, La segunda dosis y las dosis sucesivas deberan ser equivalentes; se puede considerar el uso de dosis mayores. + Monofisica: 360 J. Tratamiento farmacol6gico. Se prefiere la adminis- tracién de farmacos por via endovenosa o intrad- ssea que la endotraqueal. Esta indicado si la FV/TV persiste tras la primera o segunda desfibrilacién. Se puede administrar durante la RCP que precede a la descarga (mientras se carga el desfibrilador) 0 inme- diatamente después del choque. Es menos importan te el retraso en administrar férmacos que interrum- pir 6 retrasar las compresiones cardfacas, Se puede FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA administrar adrenalina cada 3-5 minutos. Una dosis \inica de vasopresina se puede emplear para sustituir la primera o segunda de adrenalina, Los antiarritmi- cos pueden ser considerados después de la primera dosis de vasopresores. Se prefiere la amiodarona a la lidocaina, pero ambas son aceptables. Fl tratamiento de la asistolia/AESP sera con adrenalina que puede ser administrada cada 3-5 minutos. Una dosis tinica de vasopresina se puede emplear para sustituir la pri mera o segunda dosis de adrenalina + Dosis IV/IO de epineftina: 1 mg cada 3-5 minu- tos. + Dosis IV/1O de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epi- nefrina. + Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg, Segunda dosis: 150 mg. 12, Dispositivo avanzado para la via aérea + Intubacién endotraqueal o dispositive avanzado para la via aérea supraglotico. + Onda de capnografia para confirmar y monitori- zar la colocacién del tubo endotraqueal. + 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torécicas continuas 13, Causas reversibles + Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones (acido- sis), Hipocalemia/hipercalemia, Hipotermia. + Neumotérax a Tension, Taponamiento cardiaco, ‘Toxinas (tabletas), Trombosis pulmonar, Trom- bosis coronaria REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA Verificacin de respuesta: en caso del reanimador solo ‘que no encuentra respuesta en el paciente, continuar la RCP durante dos minutos y luego activar el SME. SOPORTE BASICO Via aérea Verificar si el paciente respira, Para los legos se puede uti- lizar la maniobra de elevacién del mentén en los pacien- tes que presentan trauma (Clase IIA). En el caso de los proveedores en salud, se recomienda realizarla maniobra de traccién mandibular para este tipo de pacientes (Cla- se IIB); si no es posible mantener abierta la via aérea, la prioridad es prover una adecuada ventilacién, caso en el ‘cual debers aplicarse la maniobra frente-mentén. Biblioteca Médica Virtual3 i 5 {QUE HACER FRENTE A LA RCPE ROL EL FISIOTERAPEUTA. Ventilacién Si el paciente no respira, deben administrarse 2 venti- laciones efectivas. Para los lactantes, si no es posible la respiracién boca-boca y nariz, pueden administrarse res. piraciones boca-boca (ocluyendo nariz) o respiraciones boca-nariz, (Clase IIB). El dispositivo bolsa-valvula-mas- cara reservorio se considera que es tan efectivo y segu- ro como la intubacidn orotraqueal cuando se utiliza por periodos cortos. Gireulacién Los reanimadores legos no deben buscar signos de circu- lacién, Sino encuentran respiracién deben iniciar inme- diatamente ciclos de compresiones y ventilacién. Para los proveedores en salud se recomienda la buisqueda de sig- nos de circulacién (pulso, respiracién, tos, movimiento) durante no més de 10 segundos. Si el paciente no tiene pulso o la frecuencia cardiaca es menor de 60 deben ini iarse compresiones torécicas, administrando 100 com- presiones por minuto. Los ciclos de compresién-ventilacién en el caso de: ‘A. Un reanimador: 30 compresiones por 2 ventilaciones. B, Dos reanimadores: 15 compresiones por 2 ventilacio- nes. Los reanimadores deben intercambiarse cada 2 mi- nutos para evitar fatiga. Si el paciente presenta tinicamente paro respiratorio deben administrarse de 12 a 20 respiraciones/minuto, Para administracién de compresiones tordcicas en los lactantes se prefiere la técnica de los dos pulgares en el caso de dos reanimadores, Para los nifios deben admi- nistrarse compresiones en el tercio inferior del esternén, pueden usarse una o dos manos para las compresiones, de acuerdo al tamaio del trax del paciente RECOMENDACIONES EN EL SOPORTE VITAL PEDIATRICO AVANZADO (SVPA) 1. Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografia/ capnometria para confirmar que la posicién del tubo endotraqueal es correcta, lo cual puede resultar ttil durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones toracicas. 2. Seha simplificado el algoritmo de SVPA para el paro cardiaco a fin de hacer hincapié en organizar los cui- dados en periodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida, 3. La dosis inicial de energia de desfibrilacién de 2 a 4 Jikg de ondas monofisicas 0 bifésicas es razona- 757 ble; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la misma que en la re comendacién de 2005), Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como minimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) también pueden ser se- guras y eficaces, especialmente si se administran con un desfibrilador bifésico, 4, Se ha aftadido la nueva recomendacién de ajustar la dosis de oxigeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacién esponténea, para mantener una saturacién de oxihe- moglobina arterial igual o superior al 94% pero infe- rior al 100%, y limitar asi el riesgo de hiperoxemia, 5. Se han afiadido nuevas secciones sobre la reanima- cin de lactantes y nifios con cardiopatias congénitas tales como el ventriculo tinico, el ventriculo nico con tratamiento paliativo y la hipertensién pulmo 6. Se han revisado varias recomendaciones relativas a Jas medicaciones. Entre ellas, se incluye la recome: dacién de no administrar calcio (excepto en circuns- tancias muy concretas) y la de limitar el uso de eto- midato en caso de shock séptico. 7. Sehan clarificado algo més las indicaciones de la hi- potermia terapéutica posterior ala reanimacién. 8. Sehan desarrollado nuevas consideraciones diagnés. ticas para la muerte stibita cardiaca de etiologta des- conocida. 9. Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, consulten a un especialista a la hora de ad. ministrar amiodarona o procainamida a pacientes hemodindmicamente estables con arritmias 10. Se ha modificado la definicién de la taquicardia de complejo ancho de mas de 0,08 segundos a més de 0,09 segundos, CONSIDERACIONES EN REANIMACION NEONATAL ‘Una ver.comenzada la administracién de ventilacién con resin positiva o de oxigeno adicional, deben evaluarse simulténeamente tres caracteristicas clinicas: la frecuen- cia cardiaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxi- genaciGn (idealmente determinado por pulsoximetria en lugar de la evaluacién del color), 1. Anticipacién de la necesidad de reanimacién: cesérea programada 2. Estrategias de ventilacin (sin cambios respecto a 2005). Biblioteca Médica Virtual758 3. Recomendaciones para la monitorizacién de CO, ex halado. 4, Relacién compresién-ventilacién: Ia relacién com- presién-ventilacién recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiologia cardiaca, debe considerarse utilizar una relacién més alta (15:2). 5. Hipotermia terapéutica posreanimacién: se recomien- da proporcionar hipotermia terapéutica a los lactan- tes nacidos con 36 semanas o més de gestacién con una encefalopatia hipéxico-isquémica de moderada a grave 6. Retraso del pinzamiento del cordén (nuevo en 2010): Cada ver. existen més evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordén durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimaci6n. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una re~ comendacién para retrasar el pinzamiento en neona- tos que requieran reanimacién. Mantenimiento o interrupcién de los esfuerzos de re- animacién (sin cambios respecto a 2005). USO DEL DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO EN PEDIATRIA Todo niio que esté en paro cardiaco debe ser reanimado con RCP por dos minutos, antes de aplicarle un DEA. Si 1 reanimador presencia un paro stibito en un nifio, le debe aplicar un DEA tan pronto esté disponible. No estén indicados los DEA en nifios menores de 1 afio de edad. Bs segura su utilizacién después del ato de edad. Los desfibriladores para los nifios entre 1 y 8 afos de edad deben tener un sistema de disefio que les permita liberar un sistema de atenuacidn de energia (las dosis indicadas permiten liberar 2-4 J/kg); si no se dispone de este debe usarse el DEA estindar, Su uso en lactantes tiene indica- cin de clase indeterminada. Su uso en mujeres embara- zadas no esta contraindicado por el feto, SOPORTE AVANZADO VIA AEREA Y VENTILACION Debe realizarse intubacién orofaringea o nasofaringea. En pacientes inconscientes se prefiere la orofaringea. Hay cevidencia insuficiente para recomendar el uso de la més- cara laringea durante el paro cardiorrespiratorio. Cuando se encuentra el paciente intubado deben administrarse de 8 2 10 ventilaciones por minuto, sin detenet las com- FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA presiones tordcicas. Debe colocarse una sonda orogéstr 20 nasogistrica después de realizar la intubacién. No hay cambios sobre técnicas de intubacién ni es- cogencia de tubo (se contintia el empleo de la férmula: Edad/4 + 4 para tubos sin neumotaponador). CIRCULACION Es fundamental establecer un acceso venoso para ad ministrar medicamentos. Sobre los cambios principales para el manejo de las arritmias pedistricas tenemos: Fibrilacién ventricular/taquicardia ventricular sin pulso. Si el paciente presenta fibrilacién ventricular, se indica inmediatamente realizar una primera descarga con desfibrilador monofisico o bifisico a dosis de 2 J/kg: deben estarse realizando las compresiones tordcicas hasta tener disponible el desfibrilador. Después de la primera descarga -si no fue exitosa la desfibrilacidn- debe conti- nuarse con RCP durante 2 minutos para posteriormente verificar el ritmo. Si continia en FV, se dard una segunda descarga a dosis de 4 J/kg y se administrard adrenalina (en el momento en que se realiza RCP mientras el equipo std cargando o inmediatamente después de la descarga) a dosis de 0,01mg/kg EV solucién 1:10000; se continia nuevamente la RCP durante 2 minutos. Si persiste el rit- ‘mo se dard la tercera descarga a dosis de 4 J/kg y se admi- nistraré amiodarona a dosis de Smg/kg. Debe asegurarse via aérea y ante la FV refractaria, deben buscarse causas reversibles, ‘Asistolia/actividad eléctrica sin pulso. No hay cam- bios en la secuencia de reanimacién, Se enfatiza la im portancia de no administrar de rutina dosis altas de adre- nalina, pues se considera su uso sélo en circunstancias cexcepcionales como la intoxicacién por B-bloqueadores. Debe buscarse la causa, algoritmo dentro del cual se in- 1 aio). Suministrar compresiones cardiacas antes de desfibrilar si se estima que el servicio de emer- gencias puede tardar en legar mas de 4-5 minutos. 2. Los intentos de desfibrilacién se realizarén con una descarga tinica seguida de inmediata RCP que co- menzard por compresiones tordcicas, Valorar ritmo después de 5 ciclos de RCP 0 2 minutos. 3. Cuando se use un desfibrilador monofisico manual, los intentos de desfibrilacién en adultos se harin con, tuna energfa de 360 J 4, Cuando se usa un desfibrilador bifésico, la energia ideal de desfibrilacién es aquella a la que esa forma de onda ha demostrado ser eficaz para terminar una FV. La energia inicial sera de 150-200 J. En la précti- ca: 200 J, Sila onda es bifisica exponencial truncada seleccionar 120-200]. Sila onda es bifisica rectilinea seleccionar 120], La segunda descarga sera igual o de mayor intensidad, Si no sabemos el ipo de onda bi- fisica, seleccionar 200}. PERO, iEN QUE CONSISTE LA DESFIBRILACION? Un choque desfibrilatorio libera una cantidad masiva de energia eléctrica instantineamente durante algunos milisegundos, Esta pasa entre la pala positiva y negati- va o entre los electrodos adhesivos, segiin el modelo del desfibrilador que se presiona contra el térax; esta descar- ga eléctrica fluye al corazén fibrilante, despolarizando simulténea y momenténeamente, aturdiendo por com- pleto el miocardio y produciendo entonces un completo silencio eléctrico o asistolia, lo que favorece en este bre ve periodo una repolarizacién espontinea de las células. Ello permiten al marcapaso cardiaco recuperar ciclos regulares de repolarizacién/despolarizacién, lo que favo- rece el reinicio de una actividad contrictil coordinada. En el caso de la desfibrilacién esta descarga serd brusca ‘ asincrénica, como la usada para la terminacién de una fibrilacién ventricular; en el caso de la cardioversién, la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS y suele ser administrada para otro tipo de arritmias, Bibeie 759 ‘ipicamente fibrilacién auricular, flutter auricular 0 ta quicardia ventricular. ELDESFIBRILADOR El desfibrilador (condensador de energia eléctrica) es en- tonces un aparato que administra una descarga eléetrica controlada al paciente para terminar una arritmia cardia- ca, El desfibrilador de uso clinico es de corriente directa y consta de (Figura 60.7): 1, Transformador variable que permite seleccionar el potencial de voltae. 2. Convertidor de corriente alterna (CA) a corriente di- recta (CD), 3. Capacitador para almacenar energia, 4, Interruptor de carga que permite al capacitador car garse 5, Interruptor de descargas para completar el cireuito del capacitador alos electrodos 6. Paletas EN QUE CONSISTE LA EXPRESION: ;DESCARGUE A 200 JULIOS! Para responder, recordemos algunos conceptos bisicos de nomenclatura eléctrica (Tabla 60.2) y su aplicacién con un ejemplo, Imaginemos un “modelo hidréulico”(4) que nos pue- de ilustrar el fenémeno de la descarga eléctrica. Pues bien, un tangue cargado de agua (desfibrilador: conden- sador de energia eléctrica) con capacidad de generar un potencial de flujo (voltios) para su distribucién a través de una tuberia que se estrecha generando un fenémeno de resistencia al flujo (impedancia en el térax) antes de [ Botén de carga (oom os [ Monitor Ecc } Ean nincincene a a F Mode paks/eecvodes Same teca Médica Virtuaé760 entregar su corriente (flujo de electricidad) a un domici- lio (corazén). Entonces: para proporcionar una corriente dd desfibrilador monofésico en un adulto promedio pue- den ser liberados de 30 a 40 amperios al trax (el bifésico requiere menos corriente). Corriente que seré afectada por la impedancia del trax. Asumamos que sea de 50 ‘ohmios, 30 ampetios contra 50 ombios requerirén 1500 voltios (voltaje = corriente x impedancia). Con un po- der generado de 45000 watios! (voltaje x corriente: 1500 x 30), suficiente para iluminar un estadio, Pero como la descarga ¢s controlada en apenas 4 a 5 milisegundos, f- nalmente (fuerza x tiempo 45000 x 0.0044) tendrfamos FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA una descarga de aproximadamente 200 julios (watios-se- gundos) (Figura 60.8) De acuerdo con la Ley de Ohm, la corriente es direc- tamente proporcional al voltaje e inversamente propor- ional a la resistencia. Estudios han establecido un rango de 15 2 150 ohmios de impedancia humana transtor’- ica, siendo en el adulto un promedio de 80 ohmios.(5) Afectan la impedancia: la energia seleccionada, el tama- fo de a paleta, el material de acople piel-paleta, el nime- 10 € intervalo de tiempo de descargas previas, la fase de Ja ventilacién, la distancia entre las paletas, la presidn de contacto paleta-torax, entre otras. Término Definicién Medids Corrente Flujo de cectricidad ‘Amperis (A) Potencial de ener Presién del uo eécrico Vols (V) Irmpedancia Resistencia ala cortiente ‘Ohmios (0) Poder ofucrza Voltajex corriente Watios (W) Energia Fuerza de energaxtiempo Jalios Voltios: 1500 Watios: 45000 ‘Ohmios: 50 ) Julios: 200 ‘Amperios: 30 Resistencia aI Energfa = Corriente x Voltaje x Tiempo (0.0044 segundos) Biblioteca Médica Virtual{Foto Meu Moderns lesen sh ran ea QUE HACER FRENTE A LA RCP? ROL DEL FISIOTERAPEUTA. TIPOS DE ONDAS En cuanto al tipo de onda de corriente eléctrica encon- tramos: 1. Desfibriladores monofiisicos: son la mayoria de los desfibriladores clésicos externos, Al utilizar una onda monofisica precisan altas dosis de descarga. Liberan la corriente en una polaridad primaria, Sea de forma sinusoidal o exponencial. 2. Desfibriladores bifdsicos: usados en los nuevos mode- los, en los implantables y en los desfibriladores se- miautomaticos; su caracteristica fundamental es que consiguen la desfibrilacién con menor dosis de ener- sia y, consecuentemente, con menor dao al mio- cardio. Liberan la corriente en dos polaridades. Los estudios més recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de efectivas y mas seguras (Figura 60.9), Si el paciente esté en fibrilacién ventricular, el aparato indicaré mediante un mensaje pregrabado que esté indi- «cada una descarga, Por lo tanto, se debe oprimir el botén descargar ¢ iniciar el proceso de desfibrilacién, teniendo ‘en cuenta de que nadie debe estar en contacto con el pa- ciente, La mayoria de estos aparatos son de onda bifési- «a, autorizados por la FDA desde 1996 para el uso clinico, permitiendo descargas con menor cantidad de julios y sin necesidad de ser escalonadas, como cuando se usan las on- «das monofésicas (200 - 300 - 360) sino que son fijas, de 150 ‘0 de 170 julios. El flujo de energia efectivo con el desfibri- lador manual, se hace mediante las paletas aplicadas al - 761 rax del paciente con cierta presién (12 kg), por un periodo breve de tiempo a través de una sustancia (gel conductor) para disminuir la resistencia ofrecida desde la piel hasta el corazén, Los nuevos DEA vendrin con ciertos cambios: la seleccién de energia va a ser de 120 julios (onda bifisica rectilinea) 0 170 julios (onda exponencial truncada); pro- ‘gramados para liberar una sola descarga cada 2 minutos si se reconoce un ritmo de FV o de TV sin pulso. El desfibri- lador automatico externo (DEA), recibe su nombre por- que tiene microprocesadores internos que hacen anilisis del ritmo cardiaco y avisan al reanimador para que libe- re la descarga. Estos aparatos son de disetio sencillo, para ser manejados por cualquier miembro de la comunidad, lo tinico que se requiere es que el paciente esté quieto, ya que cualquier movimiento puede ser malinterpretado por elaparato; de tal manera que si va en ambulancia ésta debe ser parada completamente y suspenderse el masaje, para proceder a presionar el botén analizar. PROTOCOLO DE MANEJO DEL DESFIBRILADOR 1, Conecte el aparato al toma de corriente alterna, ‘Tome las paletas y apliqueles gel (utilice gel conduc~ tor), 3. Encienda el aparato, 4, Revise que la pantalla del aparato esté monitorizando el modo paletas (PAD-AIM o Ele). 5. Aplique las paletas al trax del pactente: la del ester- nn a nivel subclavicular con linea medio clavicular derecha, la del 4pex en el 5* espacio intercostal con linea axilar media izquierda (Figura 60.10) | EE o “Tiempo (milsegundos) os ede unt expen E iL | Es SS] Tiempo (miisegindos) 8 Bifasico exponencial Tiempo (mizegundos) sico rectilineo ioteca Médica Virtuaé762 FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA Figura 60.10. Colocacién de as paletas sobre el cérax aS =. Figura 60.11. Aproximacién de las paleas al desfibilagor 6. Seleccione el nivel de carga: 360 Julios, sies de onda monofisica (para ello tenga en cuenta la alarma so- nora y Ia alarma visual, las cuales se detienen en el nivel de carga seleccionado). 7. Avise de manera clara y fuerte que nadie debe tocar al paciente, ya que se dispone a realizar la descar- ga ala vor de tres; comience con el niimero uno, observando que usted no tiene contacto con el pa- ciente, dos, que de su lado nadie tiene contacto con el paciente, tres, que en derredor de la victima na- die la esta tocando. Sucede con mucha frecuencia que durante la desfibrilacién, si el paciente esta ya intubado, la persona encargada de la ventilacién con bolsa-miscara-teservorio, corre despavorida- mente dejando de asistir a su paciente, cuando en realidad deberia de continuar su asistencia ventila- toria en forma continua y tranquilamente, ya que el tubo y todo el sistema bolsa-méscara-reservorio son de plastico y no conducen la electricidad (Figu- ra 60.10). 8. Realice la descarga ejerciendo una presién de 12 kg sobre las paletas y oprimiendo con sus dos pulgares los botones de descarga que se encuentran localiza- dos en las paletas. Recuerde que se deben oprimir simulténeamente los dos botones, esto obedece a que este acto es eminentemente deliberado. 9. Debe observar, tanto al paciente como al monitor, cada vez que realice algun procedimiento. 10, Se debe dar una sola descarga e inmediatamente re- anudar las compresiones toracicas y las ventilaciones con la nueva relacién 30:2, durante 2 minutos. Los desfibriladores de onda bifésica pot lo regular inician en el nivel de seleccién de carga de 120- 200 julios. 11, Una ver termine con el acto de la desfibrilacion, deje las paletas nuevamente en su sitio (Figura 60.11) ‘CONSIDERACIONES CON LA ViA AEREA, Y LA VENTILACION OXIGENACION a oxigenacién en RCP, se refiere a permitir la entrada de oxigeno @ la circulacién sistémica mediante el manejo adecuado de la via aérea y usando cualquier dispositivo, incluso con el respirador manual y una cénula que per- ita la desobstruccién de la via aérea, cuidando de reti- rar de en medio la lengua y proporcionar oxigeno por lo menos a 15 Lpm. Inicialmente con la mayor concentra- 30 cc de aire (Figura 60.21). Los errores durante la intubacién y el retraso en su deteccién producen una alta morbilidad y mortalidad. Esta situacin es mas frecuente en las situaciones de ex- ‘trema urgencia, como durante la RCP y cuando la ma- niobra es realizada por personal poco experto, A pesar del disefo de dispositivos para la deteccién precoz de intubaciones erréneas la capacidad de éstos es limitada. El test ideal debe proporcionar datos inequivocos, tanto positivos como negatives, y debe funcionar en toda si- tuacién, incluida la RCP. Hoy por hoy el dnico test que cumple estos requisitos es la visualizacién directa de que el TOT atraviesa las cuerdas vocales. 769 SITUACIONES ESPECIALES Es necesario hacer algunas observaciones acerca de si- tuaciones especiales que son de frecuente ocurrencia y requieren de un manejo adecuado al tipo de accidente que ocasiona la emergencia. Estos son: 1, Obstruccién por cuerpos extrafios (atoramiento). ‘Trauma Semi ahogamiento. Blectrocucién, RCP en nifos. Se realiza solamente una pregunta, referente a obs- truccién severa: Se encuentra usted atorado? Si la vic~ tima no responde, se procede a realizar la maniobra de desobstruccién de la via aérea. En nifios mayores de un ao y en adultos conscientes, se tecomienda cualqui ra de las siguientes maniobras: compresiones torécicas, compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) y ‘golpes en la espalda: puede ser necesaria més de una téc- nica, Las maniobras de desobstruccién se describen en la ‘Tabla 60.3, OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR POR CUERPOS EXTRANOS EN EL ADULTO En Ja mayorfa de los casos la obstruccién de la via aérea superior ocurre por un cuerpo extrafio mientras la per- sona come. Al ocurrir la obstruccién completa de la via aérea, la victima es incapaz. de hablar, respirar o toser, por supuesto sera incapaz de pedir ayuda 0 expresar lo que esté sucediendo, generalmente lleva sus manos al cuello rodedndolo entre el pulgar y sus otros dedos. La maniobra de Heimlich es la que se recomienda como medida orientada a la expulsién de cuerpos extra- fis alojados en la via aérea APLICACION DE LA MANIOBRA DE HEIMLICH EN UNA VICTIMA CONSCIENTE EN LA POSICION DE PIE O SENTADA, EL reanimador debe colocarse detris de la victima, ro- deando con sus brazos a la misma, a nivel de la cintura; con una de sus manos empufiadas debe colocar el extre- mo correspondiente al pulgar contra el abdomen de la persona a nivel de la linea media, algo por arriba del om- bligo pero debajo de la punta del apéndice por la otra y con ambas se haré presién hacia arriba, de manera répida yy vigorosa. Biblioteca Médica Virtual770 FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA ‘Adulto consciente (fstd atorado? {La victims puede hablar toser? Pida que tosayexpulse lo que venga en Iaboes Deeris de a vetima abricela por la inura constr mano emputhada hacia atrisy ariba, debao delascostila. Repica hasta expulsa el cuerpo extras ‘hasta quel victma se torne ‘Maniobra de Heimlich Dees dea vetima,abricela pore trax por debajo de las axils yreaice compresion fuerte hacia ati, Repica hasta expulsar el cuerpo cextraio o hasta que la vietima APLICACION DE LA MANIOBRA DE HEIMLICH EN UNA VICTIMA INCONSCIENTE En este caso, el paciente debe ser posicionado, el resca- tador debe arrodillarse a su lado, colocar el talin de una de sus manos sobre el abdomen en la linea media lige- ramente por arriba del ombligo, debajo del apéndice xi foides y la segunda mano directamente sobre la anterior. Debe entonces presionar el abdomen con movimientos ripidos y vigorosos dirigidos hacia arriba ‘OTRAS MANIOBRAS RECOMENDADAS En caso de embarazo 0 en casos en que la victima sutra de obesidad extrema y esto impida presionar el tercio su perior del abdomen, el rescatador debe ubicarse detrés de «lla, Sus brazos deben rodear el trax de la misma: Una de las manos del rescatador debe ser emputiada y colocado el extremo correspondiente al dedo pulgar sobre el esternén, especificamente en la parte media correspondiente al ma- nubrio, evitando siempre el apéndice xifoides o los arcos costales. El rescatador debe rodear su mano ya empufiada con la otra y comprimir el esternén hasta que el cuerpo cextrafio sea expelido, o la victima pierda el conocimiento, ‘SECUENCIA RECOMENDADA PARA LA DESOBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR EN UN VICTIMA CONSCIENTE Algunas recomendaciones del curso de reanimacién bé- sica, de la Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Re animacién son (2). ‘Adulto inconsciente ‘Active sistema de femergencia CColoqueen poscidn de reanimacion, boca arriba sobre superficie dura Abra via aéea Cabeza hacia ars, levee mentén Retire cuerpos extrafios de laboea Incuyendo protesisdentales removibies De dos respiracones boca-boca Sino logra entrada de aire, revise posicion dela cabeza Siéntese encima de a vccima sobre "ss muslos con fas rds alo ado. Coloque tad de una mano sabre ombligo y la punta del esternén, La segunda mane sobre la primera Presione hacia arriba veces Maniobra de Heimlich @ compresionesen el trax Expulsén del cuerpo extafo yespracion espontines Coloqueen posicin dle recuperacién hacia l lado del reanimador 1. Identificar la situacién Aplicar la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo extrafio sea expedido o la victima caiga en estado de 3. Abra la boca de la victima ya inconsciente y ejecute barrido con el dedo. 4. Abrala via aérea y trate de dar respiracién boca a boca. 5. Sino es posible ejecutar la ventilacidn, repita la ma- niobra de Heimlich hasta 5 veces. 6. Defallarlos intentos, continué practicando la manio- bra de Heimlich, el barrido con el dedo y el intento de ventilacién, persista en esto tanto tiempo como sea TRAUMA En todo paciente con trauma debe activarse el sistema de ‘emergencia inmediatamente. Sil paciente est conscien- te déjelo en la posicién que lo encontré y sugiérale que no se mueva, y que retire de su boca cualquier elemento extrafio, incluyendo protesis dentales removibles. Si est inconsciente coldquelo en posicién de reanimacién, te- niendo cuidado de proteger la columna vertebral, movili- zAndolo en blogue, evitando estirar, doblar y mover hacia los lados la cabeza. Una de las principales causas de RCP en trauma esta obstruceién de la via aérea, por lo que debe hacer énfasis cen la permeabilidad de la via aérea y en vigilar la respira- cidn de la victima. En ninguin caso realice extensién del ceuello sino traccién del mentén, Biblioteca Médica Virtual{QUE HACER FRENTE A LA RCPE ROL EL FISIOTERAPEUTA. SEMIAHOGAMIENTO ‘Cuando se trata de casos de rescate es necesario evaluar ripidamente las posibilidades de éxito, pues si bien es cierto que usted puede ser la vinica persona que puede auxiliar a la victima, usted también puede convertirse en victima, si no cuenta con la experiencia, la calma y los elementos necesarios (y a veces indispensables) para que ese rescate tenga éxito, Siga estas recomendaciones, para las personas que se estn ahogando en agua: 1. Pida auxilio a voces. 2. Busque répidamente a su alrededor, una rama, una soga, un flotador, un bote o apéyese en la persona que tenga més experiencia (salvavidas profesional), para facilitar el rescate 3. Tan pronto pueda sacar la cabeza de la victima del agua inicie inmediatamente respiracién artificial. 4, Cuando la victima esté fuera del agua, continie las maniobras de RCP, como lo ha aprendido, sobre una superficie dura 5. Entre una y otra maniobra de RCE, limpie repetida- mente las vias aéreas, las cuales pueden lenarse de agua proveniente del estémago. 6 Sihay sospecha de trauma (p.e, la victima se ha lan- zado de un trampolin), cuide la columna cervical, como se le ha enseriado. Las personas que han sido rescatadas del agua con aparente &xito, deben trasladarse obligatoriamente a tun centro de emergencia donde deben ser evaluadas por personal de salud ELECTROCUCION La electrocucién es otro caso de rescate donde el rescata dor puede ponerse en grave peligro de morir con la victi- ‘ma, si no toma las precauciones necesarias: ‘Antes de tocar a la victima de una electrocucién, ase- giirese que esta no esté conectada a la corriente que ha causado el accidente, Desconecte la corriente Inicie inmediatamente RCP y active el sistema de lla- ‘mada de emergencias médicas. RCP EN NINOS Recuerde: los nifios no son adultos pequeios. Fl paro «cardio respiratorio en nifios rara vez es de origen cardia- co; cuando éste ocurre, se observa casi exclusivamente en nifios con enfermedades congénitas del coraz6n. Las ‘causas més frecuentes son las de origen respiratorio: obs- mn truccién de la via aérea por cuerpo extratio, ahogamien to 0 infecciones de las vias aéreas o los pulmones. Otras causas son accidentes, deshidratacién severa por diarrea, intoxicaciones ¢ inhalacién de humo entre otras. A dife- rencia del adulto, el paro en nifios casi nunca se presen ta de manera sibita; 1a mayoria de ellos tiene una fase que se denomina “pre-paro’ la cual produce signos de alarma que debemos reconocer y tratar inmediatamente para evitar su evolucién al paro cardiaco. En los nis, la prevencidn de las causas que pueden llevar al paro es el factor més importante para evitar su muerte. SSIGNOS DE ALARMA EN NINOS EL reconocimiento oportuno del estado pre-paro y la in- tervencién répida es de suma importancia. Algunos sig nos frecuentes son: 1. Disminucién de la frecuencia respiratoria, 2. Palidez: marcada o color morado de los labios y la piel 3. Cambios en el estado de conciencia, no reconoce a Jos padres. 4, Disminucidn de la frecuencia cardiaca por debajo de 80x’ enmenores de | afto, o por debajo de 60x enlos mayores de 1 aio. 5. Piel fria y en parches No se sienten bien los pulsos, 7. Dificultad para respirar con aumento exagerado en el movimiento del abdomen, aleteo de la nariz, quejido al respirar, o aumento de Ia frecuencia de la respira- cin por encima de 40 x. COMO RECONOCER EL ATORAMIENTO? La obstruccién de la via aérea por cuerpos extrafios pue~ de verse a cualquier edad, pero los niftos menores de 5 afos son los més predispuestos. Los elementos que con mayor facilidad se aspiran son la comida, objetos peque- jos como botones, y piezas pequeias de los juguetes. Se debe sospechar cuando el nif tiene suspensién brusca de la respiracién, dificultad para respirar, toser y se escuchan silbidos. Puede encontrarse coloracién mo- rada de la piel y en pocos minutos llevarlo a la incons ciencia. Los nifios menores de 6 afios pueden perder sus dientes fécilmente y asi obstruir la via respiratoria, ade- mis en condiciones de trauma pueden perder los reflejos de proteccién répidamente. DEFINICION DE EDADES ‘A causa de las diferencias anatémicas y en las causas de ato cardio respiratorio, las técnicas aplicadas en la re- Biblioteca Médica Virtual772 animacién en los diversos grupos de edad son también diferentes, y por lo tanto, es necesario dividirlos, Se han establecido los siguientes grupos: 1. Recién nacido - ala salida del hospital: neonato. 2. Del mesa l affo de edad: lactante menor - infante, 3. De 1a8 altos de edad: nifo (para los legos) 4, De afo a preadolescencia (12-14 aftos ): nifio (para el proveedor de la salud) POSICION DE LA VICTIMA En los nifios menores de 2 afios, como la cabeza es pro: porcionalmente més grande que el cuerpo, lo que hace ‘que el cuello se doble al acostarlo, debe colocarse una al- mohada o un elemento debajo de los hombros de tal ma- nera que los levante y permita tener extendida la cabeza y permeable la via aérea, incluso en casos de accidente. Sil nifio sufrié un accidente hay una alta posibilidad de lesin en la columna y debe tenerse mucha precaucién cuidado cuando se mueva. Para realizar la reanimacién el nifio debe colocarse acostado boca arriba preferible- mente en una superficie dura y plana, procurando que exista espacio suficiente para realizar las maniobras. Lo principal es evitar estirar, doblar o mover hacia los lados Ja cabeza. Si el nifio es menor de 1 aio puede también sostenerlo sobre su antebrazo colocando la cabeza sobre la mano y las piernas a los lados del codo. En los nifios mayores de 1 afo, si usted esté solo, arro- Aillese cerca del nifio, cologue una mano en la parte de atris della cabeza y del cuello y con Ia otra mano voltéelo de tal manera que quede boca arriba. Si hay dos personas, una debe sostener la cabeza de manera firme, evitando su mo- vimiento, manteniendo en linea recta la cabeza, el cuello y elpecho, mientras la otra persona coloca al niio boca arri- ba. No debe hacerse movimientos que estiren o empujen el culo, El nifio debe ser movido siempre manteniendo en linea recta la cabera y el cuello con el resto del cuerpo. Sila victima respira y tiene pulso, o los recupera des- pués de las maniobras, se debera colocar en la posicién de recuperacién, para evitar que la lengua caiga hacia atrés, la aspiracién del vomito hacia el pulmén y permitir la vigilancia de la circulacién y la respiracién. La posicién recomendada es acostada sobre el lado del reanimador. En los casos de accidente o con sospecha de haber sido golpeado no debe utilizarse esta posicién por riesgo de aumentar el dafio en la columna cervical. TECNICAS DE RCP Son las técnicas que permiten mantener las vias respira torias permeables, dar respiracién boca a boca y el masa- FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA je cardiaco. La secuencia de acciones se recordara facil ‘mente como AB CD, que quieren decir Ac aire (despeje a via aérea) B: boca (respiracién boca a boca) C:corazén (compresién cardfaca) D: desatoramiento Acaire Si el nifio esta respirando pero no responde, debe tras- ladarlo inmediatamente a un hospital, no pierda tiempo iniciando las maniobras de resucitacién. Si el nifio tiene dificultad para respirar (babea, esté muy agitado, se pone ‘morado) permita que el nifo tome la posicién mas ¢6- ‘moda para él, y traslédelo inmediatamente a un hospital Recuerde que la prioridad en el soporte vital en nifios cs el establecer una via aérea y comenzar la respiracién, ‘Apertura de la via aérea. Un nifio que esté hablando 0 lorando necesariamente tiene una via aérea permeable 0 abierta, En un paciente inconsciente fécilmente puede obs- truirse la respiracién porque la lengua se echa para atrés. Si la victima esta inconsciente y no hay sospecha de trauma se debe practicar la maniobra de olfateo, la cual consiste ‘en colocar la palma de la mano en la frente de la vietima y ‘mover a cabeza ligeramente hacia atrés, colocando los de- dos de a otra mano en la barbilla, y levantandola al tiempo {que lleva a frente hacia atrés Si el niio estd inconsciente y hay sospecha de trauma (caida, accidente automovilistico, golpes, etc.) hoy en dia se puede practicar la posicién de triple maniobra con la extensidn de la cabeza. No se debe extender mucho el cuello de los nits porque se puede ‘ocluir la via aérea (la idea es preservar permeable la via aérea) Una vez hechas las maniobras de permeabilidad de la via aérea, coloque su ofdo cerca de la boca y nariz de la victima, mientras dirige su mirada al pecho del paciente Observe, sienta, escuche. Sie nifio recuperala respiracién, ‘mantenga la permeabilidad de la via aérea. Coléquelo en posicién de recuperacién. boca Si el nifio no recupera la respiracién, comience la ven- tilacidn de rescate, al mismo tiempo que mantiene per- meable la via aérea. En menores de un aio, coloque sus labios sellando la boca y nariz. del nifio En los mayores, si no aleanza a cubrir boca y nariz, haga la respiracién boca a boca igual que en el adulto, al tiempo que sella la nariz con sus dedos. Debe observar que el pecho del paciente se levante, lo que indica que el aire esta entrando a los pulmones. Esta observacidn permite que el volumen de Biblioteca Médica VirtualQUE HACER FRENTE A LA RCPE ROL EL FISIOTERAPEUTA. aire que usted insutla se ajuste al tamatio del nifio. Sino logra ingreso de aire y movimiento del térax, el paciente puede estar atorado con un cuerpo extrafio (ver atora- miento). corazén (ci eulacién) Se debe establecer si el paciente tiene pulso de la siguien- te manera: coloque su mano en la mitad del brazo, co ocando el dedo pulgar por fuera y los dedos indice y medio por dentro, tratando de localizar el pulso humeral con estos tiltimos Si encuentra pulso pero el paciente no cesta respirando siga con la respiracién boca a boca, hasta ‘que el nifio empiece a respirar solo o egue la ayuda del personal de socorro. Si al cabo de 10 segundos no ha en- contrado el pulso comience las compresiones cardiacas. a forma correcta de realizar las compresiones cardfacas ‘en nifios depende de la edad. En los menores de un aio coléquese frente al nifio, rodee el térax con sus dos ma- nos. Cologue los dos pulgares sobre el esternén, un dedo por debajo de una linea imaginaria que une las tetllas, ‘uno al lado del otro, o uno sobre el otro, dependiendo del tamafo del trax. Comprima el esternén hasta maximo 1/3 del espesor del trax, permitiendo después de cada -masaje que el esternén regrese a su posicién inicial sin retirar los dedos del pecho. Por cada cinco compresio- nes aplique una ventilacién, evitando dar compresiones y ventilacién al tiempo; mantenga una frecuencia de 100 ‘compresiones por minuto, En los nifios entre 1 mes y 1 aiio de edad, las compresiones pueden hacerse con dos dedos. Por cada 30 compresiones provea 2 ventilaciones, evitando dar compresiones y ventilaci6n al tiempo; man- tenga una frecuencia de 100 compresiones por minuto, En nifios entre 1 y 8 afios las compresiones cardiacas se hacen con una sola mano. Si el nifio es mayor de 14 aiios las compresiones se realizarn igual que en los adultos. Continie las maniobras de resucitacién hasta que el nifio respire por si solo y tenga pulso, llegue ayuda calificada, ousted esté exhausto, Consideraciones especiales. EI neonato y el nifio pue- den ser reanimados (RCP/ventilaciones) por dos provee dores de la salud con la relaci6n 15:2. La mejor forma de dar RCP en el neonato es rodeando el trax con las dos ‘manos, colocando los dedos pulgares del reanimador so- bre elesternén por debajo de las mamilas. desatoramiento Los intentos para desatorar deben considerarse cuando usted es testigo del atoramiento o hay sospecha de un 773 cuerpo extrafio en la via aérea. Las maniobras dependen de si el nifio esta consciente o inconsciente, y de la edad, Nifio consciente. Deben estimularse la tos y los esfuerzos respiratorios profundos. Las siguientes ma- niobras deben practicarse cuando la tos no sea efectiva (pérdida del sonido), aumente la dificultad respiratoria o haya alteracién de la conciencia Menores de un afio. Cargue al nifio boca abajo, co- locando la cabeza en su mano, més baja que el tronco, sosteniéndolo sobre el antebrazo izquierdo si usted es diestro 0 sobre el derecho si usted es zurdo, de modo que las piernas del nifio queden entre su brazo. También pue de cargarlo sobre el muslo con la cabeza del nifio hacia st rodilla, sosteniendo la cabeza con la mano no domi- nante, cuidando que las piernas del nifio queden entre su mauslo. Tome con los dedos de esa mano la barbilla y los hombros del nifio y dé cinco golpes mas o menos fuer- tes en Ia espalda con la palma de la otra mano, que es la dominante. Si esta maniobra no da resultado (no respira © no llora), coloque la mano libre en la espalda del nifio y voltéelo boca arriba, colocéndolo sobre el mismo ante- bbrazo que estaba antes o sobre el muslo, dndole sopor- te ala cabeza y al cuello con la mano y manteniendo la cabeza mas abajo que el tronco. Coloque los dedos de la otra mano en el esternén aproximadamente un dedo por debajo de la linea imaginaria que hay entre las tetllas. “Aplique presién en el pecho de la misma manera que lo hraria para una compresi6n cardiaca en cinco ocasiones, Repita las maniobras alterndndolas hasta que el nifio se desatore. Si el nif pierde la conciencia, actie de acuerdo a como se indicara para el nifio inconsciente. Nifios de 1 a 8 aflos. Se practica la maniobra de Heimlich. Repita la maniobra hasta que el nifio se desa- tore o pierda la conciencia, caso en el cual debers iniciar la secuencia de RCP. Nifio inconsciente. Cologue al nifio boca arriba so- bre una superficie dura. Explore la boca del nifio como se indicé anteriormente y remueva el objeto extra sélo si puede visualizarlo bien, Nunca intente buscarlo a ciegas pues podria atorarlo més, Inicie la secuencia de RCP. Si no puede ventilarlo, verifique la posicién de la cabeza: si después de esto sigue sin poder ventilarlo, aplique 5 veces presidn en la mitad del pecho, como se describié para ¢l caso del nifio consciente menor de un afio y verifique si el cuerpo extratio ha sido expulsado. Mire la boca y remueva el cuerpo extraio, solamente si puede visuali- zatlo, intente ventilarlo de nuevo. $i no puede hacerlo, repita de nuevo 5 golpes en la espalda y 5 presiones en la mitad del pecho de manera secuencial. No debe tocar la punta del esternén nilos bordes inferiores de las costillas porque puede causar dafo a los érganos internos. Cada Biblioteca Médica Virtual774 presién debe ser un movimiento separado y distinto rea lizado con el dnimo de aliviar la obstruccién, Presidn ab: dominal con el nitio acostado. Repita cinco veces. Si la obstruceién resuelve, evalie la respiracién: si el paciente esté respirando, coléquelo en posicidn de recuperacién y continde observando la respiracién y el pulso. Sila res- piracién esté ausente pero el pulso est presente, inicie respiracién boca a boca insuflando aproximadamente cada tres segundos y esté evaluando el pulso. Continiie la secuencia de resucitacién, puesto que el nifo aun des- pués de solucionada la obstruccidn de la via aérea puede haber suftido datios que no le permitan mantener una respiracién y un pulso adecuados PERO, {SON OPTIMAS LAS GUIAS? A pesar de que las gufas de reanimacién han represen- tado avances importantes en protocolizar y socializar la RCP, alguna parte de la informacién presentada puede considerarse no dptima con el escrutinio de la medici- nna basada en la evidencia; en especial cuando la préc- tica clinica resulta compleja, en donde las decisiones a los tratamientos deben hacerse en segundos a minutos por rescatistas de diferentes niveles de conocimientos y experiencia (29), Se tiene en consideracién algunas criticas: 1. La calidad de los estudios no siempre obedecié a robustos ensayos clinicos, dadas las dificultades lo- agisticas, éticas y legales que implicaria en el marco de la reanimaci6n vital. Tomandose como evidencia estudios observacionales 0 experimentos en anima les. Como sucede en la recomendacién de favorecer primero la compresién cardiaca antes que la desfibri- lacién y las implicaciones en la presién de perfusién, coronaria (30) 2. Los resultados en laboratorios pueden resultar difici- les de reproducir en la prictica clinica. Por ejemplo, el mimero de compresiones por minuto, las pausas minimas por fuera del masaje cardiaco (< de 10 se- ‘gundos, para analizar el trazado, canular una vena 0 intubar, etc). Modelos matemiticos han mostrado que las pausas ventilatorias ideales para mejorar la oxigenacién tisular durante un arresto prolongado FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA pueden lograrse con una relacién de 30:2. Pero ob- servaciones en la préctica han tomado relaciones que pueden ser de 60:2 (31). 3. Las recomendaciones pueden ser de tipo educacio- nal, como estndares ideales a seguir establecidos por autoridades, pero en la préctica pueden resultar dift- ciles de aplicar. Dado que la ensefianza de RCP no es {cil se trata entonces de simplificar para recordar se- cuencias de manejo adecuadas (32). Fjemplo de ello esa secuencia de compresién-ventilacién en adultos y nifios de 30:2, a sabiendas que en nifios la mayor parte de la causa del arresto puede resultar por causa hipéxica primaria 4, Procedimientos considerados ideales en términos de cficacia, pueden no ser seguros para el rescatador. 5. Practicas anteriores pueden constituir barreras para entender y aplicar nuevos conceptos PUNTOS CLAVE 1. Debe tener en cuenta que estas gufas no se deben aplicar como camisa de fuerza, en todas las victimas yen todas las situaciones. Usted es quien toma la de- cisién de manejo. Trate de usar la mejor evidencia disponible a su préctica clinica 2. Revise los episodios cardiorrespiratorios que se presentan en el enfermo criticamente enfermo con ventilacién mecénica, para mejorar en prOximos es- cenarios de atencién hospitalaria, Si el paciente esta intubado y conectado a un ventilador mecénico, des- conéctelo y cémbielo a ventilacién manual con siste ma bolsa-méscara 3. Trabaje en equipo y, con su ejemplo, conviértase en Ider. 4. Conserve siempre medidas de bioseguridad 5. Mantenga una posicién eritica y constante ala litera- tura médica disponible actualmente; esté atento a las actualizaciones internacionales previstas a publicarse en 2015. 66. Seinvita a todos los profesionales a realizar exitosamen- te los cursos de entrenamiento proporcionados por los programas de Soporte Vital Basico (BIS) de la Ame- rican Heart Association, Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) y Soporte Vital Peditrico (PALS). Biblioteca Médica Virtual