3.3.

Автономна функція та проґноз

Як відомо, АНС реґулює роботу серця, АТ, а також функцію дихальної і
травної систем. За останніх 20 років клінічна значимість функцій АНС
значно зросла, методи вивчення ускладнилися, тому навіть досить помірні
зміни її функцій можуть свідчити про серйозний патолоґічний стан і
несприятливий проґноз для пацієнта. Основна під час виявлення дисфункції
АНС приділяється таким досить добре відомим параметрам, як ЧСС, ВСР та
відновлення ЧСС після фізичних навантажень. Що більше, їх значення
асоціюють із захворюваністю та смертністю. Однак і сьогодні, незважаючи
на вагомі досягнення у цій галузі, точно не відомо, як оптимально
застосувати досить просте неінвазивне дослідження ВСР у щоденній
медичній практиці.
Значення ЧСС у спокої є найпростішим показником, який може бути
використаний для оцінювання активності відділів АНС. Особи із високим
рівнем парасимпатичної активності зазвичай мають досить низьку ЧСС, що,
зокрема, дуже часто спостерігається у професійному спорті. Натомість у осіб
із високим рівнем симпатичної активності виявляється синусова тахікардія,
за наявностті таких патолоґічних станів, як застійна серцева недостатність,
анемія та гіповолемія.
Те, що ритм серця навіть у спокої не є стабільним, відомо ще задовго до
винайдення методу ЕКҐ. Фізіолоґічну синусову аритмію можна легко
виявити, якщо зобразити ґрафічно залежність ЧСС від часу під час
записування ЕКҐ. Зазвичай у здорових осіб у положенні лежачи виявляються
високочастотні низькоамплітудні коливання. За активної зміни положення
тіла на вертикальне (стоячи) ЧСС зростає і змінюється характер коливань
ритму серця – їх частота знижується, внаслідок чого формуються
низькочастотні хвилі на ритмоґрамі, характерних для стану симпатикотонії.
За допомогою математичного перетворення Фур’є значення амплітуди і
частоти коливань (рис. 16) перетворюються на функцію потужності (рис. 17).
 1.6
1.5
1.4
1.3

1.2
1.1

1.0
0.9
R-R, с

0.8
0.7
0.6

0.5
0.4

0.3
0.2
0.1
0.0
0:00 0:20 0:40 1:00 1:20 1:40 2:00 2:20 2:40 3:00 3:20 3:40 4:00 4:20 4:40
Время

Рис. 16. Залежність довжини R–R-інтервалів, визначених за допомогою

цифрового запису ЕКҐ, від часу (ритмоґрама).

Високочастотний пік, як вважається, відображає активність ПНС, тоді як

низькочастотний та дуже низькочастотний діапазони відображають
відповідно активність СНС та інші механізми реґуляції функції СК.
Зазначмо, що у формуванні низькочастотного та дуже низькочастотного
діапазонів коливань ритму серця певне значення також має активність ПНС.
 170
160
150
140
130
120
Амплитуда, мс^2/Гц * 1000
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4
Частота, Гц

Рис. 17. Функція потужності, отримана після швидкого перетворення Фур’є

інформації про довжину R–R-інтервалів (спектроґрама).

Відновлення ЧСС після фізичних навантажень. Вимірювання

параметрів ВСР багато клініцистів переважно, не сприймають на
інтуїтивному рівні, тоді як відновлення ЧСС після фізичного навантаження є
більш прямим методом і також дає змогу оцінити тонус ПНС. Під час
ступінчатого тесту з навантаженням припиняється дія блукаючого нерва та
одночасно зростає тонус СНС, що спричиняє зростання ЧСС. Упродовж
перших 30 с після припинення навантаження швидко сповільнюється ритм
серця, переважно через відновлення гальмівної дії БН. Тісний зв’язок між
відновленням ЧСС після навантаження та функцією ПНС чітко
продемонстрований у дослідженні, в якому брали участь спортсмени, особи,
що провадять звичайний спосіб життя, та пацієнти з хронічною серцевою
недостатністю. Атлети та особи зі звичайною фізичною активністю мають
двофазовий (біекспоненціальний) тип відновлення ЧСС після фізичного
навантаження. У цьому випадку зниження ЧСС упродовж перших 30 с
відбувається досить швидко, а потім, до 2 хв швидкість відновлення значно
знижується. У хворих із серцевою недостатністю ЧСС від самого початку
відновлюється повільно, що за кутом нахилу лоґарифмічної прямої збігається
з другою фазою відновлення у спортсменів та умовно здорових осіб [463].
Водночас, коли обстежені перебували під фармаколоґічним впливом атропіну
(холіноблокатор), а тест із навантаженням проведений повторно, фази
швидкого відновлення ЧСС не спостерігалося, і ґрафічнолоґарифмічна крива
в атлетів та здорових осіб була така ж, як і у хворих. Звідси випливає, автори
роблять висновок, що рання фаза швидкого відновлення ЧСС відбувається
завдяки швидкій реактивації ПНС [463].
Функція АНС та смертність. У природі спостерігається суттєва
зворотна (обернена) залежність очікуваної тривалості життя від ЧСС, і ця
залежність виходить далеко за межі окремих видів [354]. У маленьких
ссавців, які мають високу ЧСС у спокої, очікувана тривалість життя відносно
коротка, тоді як великі ссавці мають нижчу ЧСС, і тривалість їх життя
набагато довша. У більшості ссавців уродовж життя відбувається до 1 млрд
серцевих скорочень.
Як показали дослідження, існує можливість збільшити тривалість життя
у тваринних моделях за допомогою аґентів, що зменшують ЧСС. Відоме
дослідження, проведене близько 40 років тому, що показало зростання
очікуваної тривалості життя у мишей, які отримували малі дози диґоксину
(серцевого ґлікозиду, парасимпатоміметичного аґента) [236]. Нещодавні
модельні дослідження на спеціально ґенетично модифікованих мишах мали
на меті довести здатність пригнічувати розвиток атеросклерозу за допомогою
івабрадину (блокатора f-каналів, що відповідають за явище автоматизму в
клітинах САВ), що специфічно знижує ЧСС без впливу на судинний тонус.
Широкі епідеміолоґічні дослідження виявили зв’язок між ЧСС та
смертністю у великих популяціях, зокрема, за умов збільшення середньої
ЧСС від 75 до 80 уд./хв зафіксовано суттєве зростання загальної смертності
внаслідок ІХС. Відомо також, що використання β-блокаторів зменшує
смертність серед пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда, і рівень
зменшення смертності прямо пропорційний до рівня зменшення ЧСС [412].
Аналіз результатів нещодавнього рандомізованого клінічного дослідження у
хворих на гіпертонічну хворобу показа сильний прямий взаємозв’язок між
ЧСС під час рандомізації, а також після лікування верапамілом чи β-
блокатором та смертністю [330].
Як і у випадку з ЧСС, існує також багато доказів зв’язку зниженої ВСР із
виникненням захворювань СК та смертністю від них. Серед здорових людей
старшого віку, що брали участь у відомому Фремінґемському дослідженні,
зниження ВСР асоціювалось із суттєвим зростанням імовірності великих
серцевих подій (інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті) [329].
Науковці вимірювали такі часові та спектральні показники, як SDNN, TP,
VLF, LF, HF, а також співвідношення LF/HF. На додаток, до кореляції між
рівнем смертності та виникнення кардіоваскулярних подій і часовими, а
також спектральними характеристиками ВСР, виявлено подібний зв’язок ще
й із підвищенням співвідношення LF/HF. Так само серед пацієнтів, які
пережили гострий інфаркт міокарда, особливо у хворих зі зниженою
фракцією викиду, зниження ВСР було значним чинником ризику смертності
[214, 280, 372].
Відновлення ЧСС як чинника ризику серцево-судинної смертності. У
1999 р. С. Cole зі співавторами повідомили, що існує взаємозв’язок між
швидкістю відновлення ЧСС упродовж першої хвилини після навантаження
та смертністю від усіх причин. У дослідженні брало участь близько 2400
хворих – кандидатів на проведення вперше у житті коронароґрафії [314]. За
умовами дослідження зниженням швидкості відновлення після навантаження
вважали зниження ЧСС на 12 уд./хв або менше впродовж першої хвилини
відновлення, що збігалося з нижнім квартилем. Таким чином, хворого, у
якого максимальна ЧСС становила 160 уд./хв вважали таким, що має
порушення відновлення ЧСС, у випадку, якщо через 1 хв після закінчення
навантаження ЧСС становило 148 уд./хв або більше. У таких пацієнтів
зростав ризик смерті від усіх причин майже в чотири рази, і навіть після
врахування інших чинників, наприклад, толерантності до фізичних
навантажень, все ще залишалося достовірним збільшенням ризику вдвічі. Ці
спостереження підтверджені іншими коґортними дослідженнями [303, 313].
Взаємозв’язок між швидкістю відновлення і смертністю, як з’ясувалось, не
залежить від наявності симптомів [301], протоколу, що описує відновлення
[302], фракції викиду лівого шлуночка [302] та анґіоґрафічною важкістю ІХС
[300].
Механізм, за допомогою якого порушення відновлення ЧСС після
навантаження спричинює підвищення смертності у хворих, і сьогодні
залишається нез’ясованим. Взявши до уваги те що відновлення ЧСС
упродовж першої хвилини відображає тонус ПНС, підвищення якого має
антиаритмічний ефект, можна передбачити, що власне зниження тонусу ПНС
може відповідати за підвищення ризику раптової смерті у хворих. У 2005 р.
французькі дослідники повідомили, що порушення відновлення ЧСС після
фізичного навантаження супроводжується зростанням ризику раптової
серцевої смерті, тоді як зв’язку з нераптовою смертю внаслідок інфаркту
міокарда не виявлено [313]. Дослідження 29 тис. пацієнтів у Клівлендській
Клініці показали, що часті шлуночкові екстрасистоли під час відновлення
свідчать про високий ризик смерті, тоді як часті шлуночкові екстрасистоли
під час навантаження проґностичного значення не мають [282]. Ці
дослідження, що свідчать про зв’язок між відновленням ЧСС і смертністю,
можуть бути відображенням антиаритмічних властивостей ПНС.
Як відомо, існує потужний зв’язок між функціональним станом
орґанізму та серцево-судинним ризиком [275]. Люди із добрим фізичним
розвитком мають високий тонус ПНС. У осіб із підозрою на ІХС виявлено
сильний дозозалежний зв’язок між швидкістю відновлення ЧСС та фізичним
станом [314]. Тоді як зв’язок між функціональним станом і проґнозом доволі
важко пояснити, захисна протиаритмічна дія та запобігання розриву
атеросклеротичної бляшки за допомогою високого тонусу ПНС достатньою
мірою очевидні.
 Відновлення ЧСС після навантаження та функціональний стан орґанізму
можна порівняно легко виміряти, використовуючи досить просте й доступне
обладнання. Розроблена мультиваріантна проґрама оцінки смертності від
усіх причин у людей з нормальною ЕКҐ та без ІХС у анамнезі [195].