Розділ 3

Клінічне значення дослідження

варіабельності серцевого ритму

3.1. Застосування методу варіабельності серцевого ритму у клінічній

практиці

Сьогодні важко уявити повноцінну діаґностику ІХС, автономної

нейропатії серця внаслідок ЦД, оцінку ризику виникнення небезпечних
порушень ритму серця, визначення автономного балансу у хворих із різними
захворюваннями внутрішніх орґанів, а також ефективність певних
лікувальних інтервенцій без такого важливого інструментального методу як
ВСР. Метод успішно застосовується у спортивній медицині для визначення
функціонального стану атлетів, а також для оцінки та планування фізичних
навантажень. Ця методика більшою чи меншою мірою використовується у
багатьох сучасних приладах, зокрема, в системах для Холтерівського
моніторування ЕКҐ, спеціалізованих пульсометрах, пульсоксиметрах.
Розроблено методику оцінювання ступеня здоров’я за допомогою принципів
ВСР, яку починають впроваджувати навіть на індивідуальному (персональні
пульсометри) та побутовому рівнях. Існують методики, що базуються на
обробці ЕКҐ-сигналів та на вимірюванні параметрів пульсової хвилі.
Важливим кроком для стандартизації і впровадження уніфікованих
вимог до обладнання, ПЗ, алґоритмів оцінки та загальних принципів
інтерпретації стали публікації [311, 312], у яких підсумовано надбання в
галузі ВСР, окреслено основні напрями подальших досліджень. Однак
відтоді минуло 15 років, проте очікуваного поступу не відбулось. Одна з
головних проблем – значні індивідуальні відмінності між показниками ВСР у
здорових осіб і відсутність чітких меж норми. Крім цього, навіть у однієї
людини, залежно від поточного функціонального стану, а також низки
зовнішніх чинників, показники ВСР можуть різнитись навіть упродовж
кількох годин. І навіть правильне визначення та інтерпретація результатів не
завжди вказують на необхідність тієї чи іншої лікувальної інтервенції,
оскільки метод ВСР доволі неспецифічний і відображає реґулювання ритму
серця, що інтеґрує всі механізми, залучені у зміни (прискорення та
сповільнення) ЧСС. Отже, проблема правильної оцінки та розумної клінічної
інтерпретації ВСР залишається актуальною.
У масиві сучасної медичної літератури зростає кількість наукових
публікацій про особливості ВСР за умов захворювань, певних клінічних
станів, з віком, залежності від статі, функціонального та метаболічного стану
обстежуваного тощо.
Абсолютні значення ТР у переважної більшості обстежених здорових
осіб під час коротких записів у положенні лежачи становлять 1,0–5,0•10 3мс2,
проте ці межі не можна вважати чіткими. Значення ТР залежить від цілої
низки чинників, серед яких вік (з віком спостерігається зниження показників)
[307], стать (у жінок ВСР в середньому трохи вища, ніж у чоловіків такого ж
віку) [306], час доби (вночі ВСР зростає, вдень знижується) [231],
артеріальний тиск (зростання як систолічного, так і діастолічного АТ
супроводжується зниженням ВСР) [199, 274, 464], реґулярні фізичні вправи
підвищують ТР, тоді як малорухливий спосіб життя призводить до цих
параметрів [266, 309, 464], психоемоційний стрес знижує ВСР та спричинює
зсув автономного балансу в бік СНС [188, 290, 406], наявності шкідливих
звичок (куріння циґарок, зловживання алкоголем знижують ТР) [267, 431,
464], надмірна маса тіла та ожиріння зумовлюють зниження ВСР [199, 228,
464], професійні шкідливості та інтоксикації (промисловий, дорожній пил та
отруйні ґази призводять до пригнічення ВСР) [340, 357, 458], зрештою,
індивідуальна ґенетична схильність, особливо ґени, які визначають синтез
білків, що утворюють йонні канали в мембранах кардіоміоцитів [357, 464].
На параметри ВСР часто впливають умови запису, наприклад, термальний
комфорт [360], а також тривожність і стан психоемоційного стресу [290, 406,
441].
Зниження параметрів ВСР, особливо різке зниження, асоціюється з
погіршенням загального стану орґанізму та/або виникненням чи
проґресуванням того чи іншого захворювання [84]. Критичне зниження
параметрів ВСР спостерігається у хворих з діабетичною автономною
нейропатією серця, при цьому параметри (особливо спектральні) можуть
відрізнятися від нормальних значень у 100 разів і більше. Найперше
продемонстровано зниження показників ВСР у хворих на ІХС, зокрема у
хворих із післяінфактним кардіосклерозом. Що більше, низькі параметри
ВСР визначені достовірним чинники раптової смерті від фатальних аритмій
[311, 312, 351, 353], а також, що надзвичайно важливо, незалежним чинником
ризику смерті від усіх причин [305]. Із огляду на це, поступово з’являються
праці, присвячені вивченню асоціації зниження параметрів ВСР із чинниками
ризику хвороб СК. Зокрема, виявлені кореляції деяких параметрів ВСР із
гемореолоґічними змінними [318], рівнем лептину та ожирінням [228, 441],
індексом маси тіла, віком і рівнем жіночих статевих гормонів [189],
артеріальною гіпертензією, асоційованою з ожирінням [199], цукровим
діабетом [227, 351], проявами запалення [332, 377], зокрема, рівнем
циркулюючого туморнекротизувального фактора [232] та С-реактивного
протеїну [332, 414], курінням цигарок [431] та вживанням алкогольних
напоїв [267]. Інакше кажучи, наявність того чи іншого чинника ризику
захворювань СК асоціюється зі зниженням показників ВСР.
У сучасній клінічній медицині використання ВСР вже давно не
обмежується лише кардіолоґією. У невролоґії вивчення ВСР стало
стандартом для оцінювання функції АНС та активності її відділів [201, 367,
369, 376]. Потужно розвивається напрям використання ВСР у психіатрії та
психолоґії – виявлені специфічні зміни цих параметрів у хворих на
невротичні стани (безпорадність, розлади сну) та різноманітні психотичні
розлади [188, 327, 406].
 Продемонстровано зниження параметрів ВСР у спортсменів під час
перетренування, причому, іноді це зниження може відбуватися у 10 та більше
разів [207, 227, 249, 266]. Після періоду відновлення показники переважно
повертаються до вихідних рівнів. Крім абсолютних змін спектральних
параметрів ВСР у виснажених спортсменів має значення також якісний
перерозподіл – відносне зростання LF- і зниження HF-компонентів, що
свідчить про підвищення активності симпатичної ланки АНС із відповідним
пригніченням ПНС [84].
Дуже часто стани та захворювання, спричинені зниженням ВСР,
асоціюються з ОС. Це й очевидно, адже ОС – один із універсальних і
надзвичайно поширених патоґенетичних механізмів під час виникнення та
проґресування багатьох захворювань. Проте в сучасній літературі подибуємо
поодинокі повідомлення про кореляційні зв’язки між параметрами ВСР та
показниками, які вказують на наявність ОС в орґанізмі, у тварин, зокрема у
свиней [471]. У щурів описано взаємозв’язки параметрів ВСР із
резистентністю до стресу [343]. Кореляційні зв’язки між параметрами ВСР та
ОС у людей розглянуто в [430], де описано наявність неґативних зв’язків між
SDNN, RMSSD, HF та позитивний зв’язок LF із параметрами продуктів, що
зв’язуються з тіобарбітуровою кислотою у хворих із вперше виявленою
артеріальною гіпертензією.
Системи редокс-сиґналізації відіграють важливу роль у центральних
нейрональних механізмах реґулювання функції СК [472]. Констатовано, що
супероксид-аніон відіграє ключову роль у активації ЦНС та гіперактивності
СНС у мишей із гострим інфарктом міокарда [439], а підвищення активності
АОЗ, зокрема Cu/Zn-супероксиддисмутази, в певних ділянках головного
мозку може знижувати активність СНС та покращувати функцію СК [425].
Застосування препаратів, які посилюють утворення NO, продемонструвало
кардіопротективну дію в умовах ОС, яка, ймовірно, здійснюється за
посередництвом інтерлейкіну-1β, що забезпечує зниження активності як
центральних, так і периферійних відділів СНС [409]. У патоґенезі багатьох
захворювань суттєве значення має підвищена активність СНС, яка
спричинює порушення ЕФ, що, особливо, виявляється під час ґіперґлікемії
[234], тоді як ЕФ тісно взаєзмов’язана з ОС – іншим важливим патолоґічним
механізмом [415]. Інакше кажучи, незважаючи на те що інформації в цьому
та суміжних наукових напрямах, стає більше, прямі взаємозв’язки між ОС та
ВСР не є чітко визначеними.
Деякі захворювання травної системи також асоціюються зі зниженими
параметрами ВСР. Виявлено значне зниження спектральних параметрів ВСР
у хворих на цироз печінки, що також корелює зі ступенем вираженості
енцефалопатії [251]. Серед відповідальних за це механізмів визначають
насамперед пригнічення функції ЦНС та центральних відділів АНС. Важливе
значення має також посилення проявів запалення, і в цьому випадку
медіаторами зниження ВСР є передусім ІЛ-6, меншою мірою модулювання
здійснюється ІЛ-10 та ІЛ-12 [251]. Залучення ІЛ-6 у зниження параметрів
ВСР констатовано також на прикладі важких хворих із септичним шоком
[255].