Набуті ревматичні вади серця

Поширеність набутих ревматичних вад серця становить 75—90 % усіх

уражень серця у вагітних. При прогнозуванні результату вагітності і пологів у
вагітних із набутими вадами серця мають значення активність ревматичного
процесу, форма і стадія розвитку-' вади, компенсація або декомпенсація
кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення серцевого ритму-,
приєднання акушерської патології.
З усіх форм ревматичних вад серця найпоширенішими є мітральні вади у
вигляді поєднання недостатності та стенозу лівого передсердно-шлуночкового
отвору, тобто у вигляді комбінованої мітральної вади, або мітральної хвороби.
Однак у клінічній картині захворювання зазвичайно переважають ознаки або
мітрального стенозу, або недостатності мітрального клапана. Аортальні вади
діагностують значно рідше, ніж мітральні, вони переважно поєднуються з іншими
вадами. Недостатність аортального клапана переважає над стенозом за частотою
виникнення. Прогноз при аортальному- стенозі сприятливіший, ніж при
недостатності аортального клапана.
Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральпий стеноз).
Приблизно у 85 % вагітних з мітральним стенозом виявляють ознаки серцевої
недостатності у зв’язку з перенаповненням малого кола кровообігу. Найчастіше
вони з'являються або починають наростати з 18—20-го тижня вагітності.
Гемодинаміка у породіть відновлюється дише через 2 тиж. після пологів.
Клінічними проявами вираженого мітрального стенозу є серцева
недостатність, тахікардія, тахіпное, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки,
небезпека розвитку набряку легень.
Тактика ведення вагітності при мітральному стенозі залежить від ступеня
звуження передсердно-шлуночкового отвору. При мітральному стенозі 1 ступеня
вагітність може бути збережена за відсутності загострення ревматичного процесу,
серцевої недостатності і порушення серцевого ритму. У пацієнток з мітральним
стенозом II—Ш ступеня вагітність варто перервати в ранній термін і
рекомендувати надалі мітральну комісуротомію. Якшо хвора категорично
наполягає на збереженні вагітності, то її пролонгація припустима лише на тлі
стаціонарного лікування та за умови забезпечення можливості виконувати
операцію на серці під час вагітності здебітьшого в терміні 24—32 тиж.
Недостатність лівого передсердно-исіуночкового клапана (мітральна
недостатність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних
ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності зі значною
регургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка перебіг вагітності
тяжкий і може ускладнюватися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.
У таких вагітних у ранній термін вагітності з’являються або наростають ознаки
серцевої недостатності, до яких, як правило, приєднується гестоз. Збереження
вагітності в цих умовах недоцільне.
Комбінована мітральна вада серця с протипоказанням до настання вагітності
у хворих з ознаками декомпенсації серцевої діяльності.
Стеноз отвору аорти (aoртальний стеноз). Вагітність і пологи можливі лише
за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів
недостатності кровообігу, оскільки компенсація вади відбувається за рахунок
концентричної гіпертрофії м’яза лівого шлуночка та потовщення його стінки. У
разі тяжкого перебігу аортального стенозу за потреби в хірургічній корекції вади
(заміна ураженого клапана протезом) питання про можливості виношування
вагітності вирішують після операції.
Недостатність клапапа аорти (аортальна недостатність). Порівняно з
аортальним стенозом аортальна недостатність характеризується меншою
тяжкістю, оскільки при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу.
Однак у зв’язку' зі змінами гемодинаміки на тлі вагітності і частим приєднанням
гестозу перебіг аортальної недостатності стає тяжким.
У хворих з аортальними вадами серця вагітність і пологи через природні
пологові шляхи припустимі в стадії" компенсації кровообігу'. За наявності
симптомів серцевої недостатності вагітність неприпустима.
Природжені вади серця
Нараховують близько 50 різних форм природжених аномалій розвитку
серцево-судинної системи. Найпоширенішими є три групи вад:
— вади зі скиданнях крові зліва направо — “білі” вади (дефект
міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект
міжшлуночкової перегородки);
— вади зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпоксемією -
“сині” вади (тетрада Фалдо, транспозиція магістральних судин, синдром
гіпоплазії лівого серця);
— вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз отвору
аорти, коарктація аорти).
Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріальній протоці,
ізольованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням без значного
навантаження на праві відділи серця, коарктації аорти І ступеня (при стабілізації
артеріального тиску в межах 160/90 мм рт. ст.), низько локалізованому дефекті (у
м’язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і незначному7 ізольованому
дефекті міжпередсердної перегородки.
 Вагітність неприпустима при вадах з минущим ціанозом, наприклад у хворих
із високо локалізованим дефектом міжшлуночкової перегородки. Вагітність і
пологи становлять значний ризик при вираженому стенозі легеневої артерії,
поширеному7 дефекті міжпередсердної перегородки, коарктації аорти II—НІ
ступеня (артеріальний тиск — понад 160/100 мм рт. ст.), з вадами “синього” типу.
Прогноз вагітності і пологів визначається ступенем вираженості
недостатності кровообігу, рівнем легеневої гіпертензії, вираженістю гіпоксемії.
Тривалий перебіг вади спричинює невиношування, передчасні пологи, гіпоірофію
плода. Найбільшу небезпеку для таких хворих становлять пологи та ранній
післяпологовий період у зв’язку з несприятливою реакцією організму на зміни,
унаслідок яких зменшується повернення венозної крові до серця або серцевий
викид. У післяпологовий період та під час пологів зберігається високий ризик
розвитку емболічних ускладнень і гострої серцевої недостатності.
Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування природжених вад серця є
найефективнішим методом профілактики ускладнень. Жінки, які перенесли
операцію корекції природженої вади серия, зазвичай виношують вагітність і
народжують без ускладнень.
Тактика ведення вагітності і пологів при вадах серця. На підставі визначення
ступеня ризику несприятливого наслідку вагітності у хворих із вадами серця з
урахуванням функціональної здатності серця, ступеня активності ревматичного
процесу та наявності тих або інших ускладнень вагітність можна зберегти при
вадах серця без виражених ознак серцевої недостатності та загострення
ревматичного процесу або з початковими симптомами серцевої недостатності за
умови, що хвора перебуватиме під спостереженням в акушерському (краще
спеціалізованому кардіо-акушерському) стаціонарі. Першу госпіталізацію
здійснюють у терміні 8—12 тиж. у терапевтичне відділення для вирішення
питання про збереження або переривання вагітності. Другого разу вагітну
госпіталізують у 28—32 тиж. у відділення патології вагітності для вжиття
лікувально-профілактичних заходів (кардіотонічна, антиревматична терапія).
Третього разу госпіталізують за 2—3 тиж. до пологів у відділення патології
вагітності для підготовки до пологів.
При декомпенсованих станах вад серця з ознаками переважання
правошлуночкової недостатності, ревматизмі активної фази, миготливій аритмії,
легеневій гіпертензії, за наявності ознак лівошлуночкової недостатності і
миготливої аритмії з тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії
вагітність протипоказана.
За відсутності серцевої недостатності та при її мінімальних проявах
розродження проводять через природні пологові шляхи із застосуванням
знеболювальних засобів. Кардіотонічну терапію та виключення потуг у другий
період пологів шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв’язку з
погіршенням гемодинамічних показників. Кесарів розтин виконують за
акушерськими показаннями. При захворюваннях серця кесарів розтин не є
оптимальним методом розродження, оскільки при цій операції створюється
більше гемодинамічне навантаження на серце порівняно з таким при пологах
через природні пологові шляхи, шо зберігається в перші 4 дні післяопераційного
періоду.
Пологи через природні пологові шляхи проводять на тлі здійснення постійної
оксигенації. У кінці першого періоду пологів вводять корглікон або строфантин та
еуфілін у розчині глюкози. Найбільшу небезпеку для породілей із
захворюваннями серця становить другий період пологів у зв’язку з надмірним
навантаженням на серце. Тому в другий період пологів, щоб виключити потуги
рекомендують накладення акушерських щипців. Пологи проводять у положенні
тіла роділлі нагтівсидячи в присутності терапевта під кардіомоніторним
контролем. Відразу після пологів внутрішньовенно вводять окситоїшн з
урахуванням небезпеки виникнення кровотечі. Відразу після народження дитини
у породіллі і різко знижується тиск, судини органів черевної порожнини
перенаповнюються кров’ю, що може призвести до гіповолемії і зниження
артеріального тиску.
Кесарів розтин показании при недостатності кровообігу ІІБ, III ступеня, яка
збереглася до пологів (септичний ендокардит, гостра серцева недостатність і
висока легенева гіпертензія).
Пологи та кесарів розтин проводять з метою уникнення розвитку
прогресуючої серцевої недостатності та набряку легень.
Породіллі з вадами серця потребують ретельного нагляду та лікування.
Найнебезпечнішими є перші години після пологів, що характеризуються різкими
гемодинамічними порушеннями. Незалежно від способу розродження в
післяпологовий період розрізняють два критичних періоди: з перших годин до 3—
5 днів, коли наростають явища серцевої недостатності (необхідний суворий
постільний режим), і до кінця першого тижня після пологів, коли збільшується
імовірність загострення ревматизму. За відсутності компенсації кровообігу
протягом 3—4 тиж. хвору переводять у терапевтичний стаціонар.