UNIVERSITY OF SANTO TOMAS HOSPITAL

España Blvd., Manila 1015

Tel No. (632)731-3001 to 29; http://www.usthospital.com.ph
CENTER FOR RESPIRATORY MEDICINE – PULMONARY REHABILITATION PROGRAM

RAND 36-ITEM HEALTH SURVEY 1.0

Last Name: Araw ng Kapanganakan: Edad:
Pangalan
First Name: Kasarian:
ng
 Lalaki  Babae
Pasyente
Middle Name: Natapos na antas sa pag-aaral:

Tirahan:

Oras Sinimulan: Oras Tinapos:

Noong nakaraang taon: Ilang araw ka na-confine sa ospital?

1. Sa kabuuan, masasabi mo ban a ang iyong kalusugan ay: (Bilugan ang sagot na numero)

Napakagaling 1
Magaling/maayos 2
Ayos lang 3
Katamtaman 4
Pangit 5

2. Ikumpara ang iyong kalagayan ngayon sa nakaraang taon: (Bilugan ang sagot na numero)

Mas mabuti 1
Medyo maayos 2
Pareho lang 3
Medyo grabe 4
Mas grabe 5

Ang mga sumusunod ay mga gawain na maaaring ginagawa mo sa maghapon. Nakaapekto ba ang iyong araw-
araw na ginagawa dahil sa iyong kalusugan? Kung OO, gaano? (Bilugan ang sagot sa bawat linya.)

Oo Oo Hindi
Halos limitado Medyo limitado Limitado

3. Pagtakbo, pagbuhat ng mabibigat, pagsali sa

sobrang nakakapagod na laro 1 2 3

4. Katamtamang gawain gaya ng pagwawalis 1 2 3

5. Pamamalengke 1 2 3

6. Pag-akyat ng ilang palapag na hagdan 1 2 3

7. Pag-akyat ng ilang hakbang sa hagdanan 1 2 3

8. Pagluhod, pagtuwad, pag-uunat 1 2 3

1 of 4 011514-MD-ME-RM-F34 rev 0
9. Paglakad ng isang milya 1 2 3

10. Paglakad ng isang kanto 1 2 3

11. Paglakad ng ilang kanto 1 2 3

12. Pagligo o pagbibihis 1 2 3

Noong nakaraang lingo, nagkaroon ka ba ng problema sa iyong pang-araw-araw na gawain dahil sa iyong
kalusugan. (Bilugan ang sagot na numero.)

OO HINDI

13. Kinakailangang bawasan ang oras 1 2

14. Halos walang natapos na gawain 1 2

15. Limitado ang uri ng gawain 1 2

16. Halos hirap sa mga gawain 1 2

Noong nakaraang lingo, nagkaroon ka ba ng problema dahil sa iyong gawain dahil sa emosyon (tulad ng lungkot
o pagkabalisa). (Bilugan ang sagot na numero.)

OO HINDI

17. Kinailangan bang bawasan ang oras ng gawain 1 2

18. Halos walang matapos na gawain 1 2

19. Hindi makapag-trabaho 1 2

20. Noong nakaraang linggo, gaano katindi ang iyong pisikal at emosyonal na problema sa iyong mga normal na
gawain pakikitungo sa pamilya,kaibigan, atbp.

Hindi 1
Medyo 2
Katamtaman 3
Malimit 4
Sobra 5

21. Gaano Katindi ang sakit ng iyong katawan noong mga nakaraang linggo? (Bilugan ang sagot na numero)

Wala 1
Kaunti 2
Medyo 3
Medyo matindi 4
Halos sobra 5
Sobrang tindi 6

2 of 4 011514-MD-ME-RM-F34 rev 0
22. Gaano katindi ang epekto ng sakit ng iyong katawan sa iyong trabaho? (Bilugan ang sagot na numero)

Halos wala 1
Kaunti 2
Medyo 3
Halos meron 4
Sobra 5

Ang mga sumusunod na mga katanungan ay tungkol sa iyong nararamdaman at mga gawain nitong nakaraang
linggo. Sa bawat katanungan, sagutin ng kung anong malapit sa iyong nararamdaman. (Bilugan ang sagot na
numero)

Lahat ng oras 1
Medyo 2
Medyo kaunti 3
Kaunti lang 4
Kaunti oras 5
Wala 6

gaano kadalas noong nakaraang linggo

23. Puno ng sigla 1 2 3 4 5 6

24. Medyo nerbiyoso 1 2 3 4 5 6

25. Halos ikaw ay sobrang lungkot na 1 2 3 4 5 6

26. Ikaw ay malumanay at tahimik 1 2 3 4 5 6

27. Puro saya 1 2 3 4 5 6

28. Medyo malungkot 1 2 3 4 5 6

29. Ikaw ay pagod na 1 2 3 4 5 6

30. Masayahing tao 1 2 3 4 5 6

31. Pagod na 1 2 3 4 5 6

32. Itong nakaraang linggo, gaano kadalas na ang iyong kalusugan at problemang emosyonal ay naging sagabal sa
iyong mga Gawain. (Bilugan ang sagot na numero)

Lahat ng oras 1
Malimit 2
Halos 3
Medyo 4
Wala 5

3 of 4 011514-MD-ME-RM-F34 rev 0
Totoo o mali sa bawat sinasabi (Bilugan ang sagot)

Totoong totoo 1
Halos totoo 2
Di ko alam 3
Halos mali 4
Maling mali 5

33. Medyo ako ay sakitin kumpara sa ibang 1 2 3 4 5

tao

34. Malusog ako kagaya ng ibang tao 1 2 3 4 5

35. Alam ko na ang aking karamdaman ay 1 2 3 4 5

magiging grabe

36. Ang aking kalusugan ay okay 1 2 3 4 5

MARAMING SALAMAT PO!

4 of 4 011514-MD-ME-RM-F34 rev 0