‫وزارة التعليم‬

‫وكالة الوزارة للتعليم العام‬

‫استمارة التحاق من ليس لديهم وثائق نظامية بالتعليم العام‬
‫رقم الصادر‪:‬‬ ‫من الفئات املقيمة باململكة بشكل غري نظامي‬
‫التاريخ‪:‬‬
‫المشفوعات‪:‬‬
‫أوالً‪ :‬بيانات الطالب‬
‫‪ ‬شهادة ميالد ‪ ‬تبليغ والدة ‪ ‬أخرى حتدد‬ ‫مبوجب‬ ‫االسم رباعي‬
‫املدينة‪:‬‬ ‫الدولة‪:‬‬ ‫مكان امليالد‬ ‫تاريخ امليالد‬
‫ثانياً‪ :‬بيانات األب‬
‫اجلنسية‬ ‫اسم األب‬
‫الرقم‬ ‫‪ ‬جواز ‪ ‬إقامة ‪ ‬مشهد ‪ ‬أخرى حتدد‬ ‫إثبات اهلوية‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫جهة اإلصدار‬
‫ثالثاً‪ :‬بيانات األم‬
‫اجلنسية‬ ‫اسم األم‬
‫الرقم‬ ‫‪ ‬جواز ‪ ‬إقامة ‪ ‬مشهد ‪ ‬أخرى حتدد‬ ‫إثبات اهلوية‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫جهة اإلصدار‬
‫رابعاً‪ :‬عنوان السكن وبيانات التواصل‬
‫احلي‬ ‫املدينة‬ ‫املنطقة‪ /‬احملافظة‬
‫رقم الشقة‬ ‫رقم املبنى‬ ‫اسم الشارع‬
‫جوال األم‬ ‫جوال األب‬ ‫هاتف املنزل‬
‫خامساً‪ :‬بيانات ولي األمر (يف حال كان ولي األمر ليس األب)‬
‫اجلنسية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫االسم‬
‫الرقم‬ ‫‪ ‬جواز ‪ ‬إقامة ‪ ‬مشهد ‪ ‬تأشرية زيارة ‪ ‬أخرى حتدد‬ ‫إثبات اهلوية‬

‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫جهة اإلصدار‬

‫اجلوال‬ ‫العنوان وبيانات التواصل‬
‫اخلتم الرمسي‬
‫مدير مدرسة ‪.....................................................‬‬
‫‪ /‬التوقيع‬ ‫االسم‪/‬‬

‫املكرم مدير مدرسة ‪...................................................‬‬

‫السالم عليكم ورمحة اهلل وبركاته‬
‫نفيد سعادتكم أنه بالرجوع للبيانات لدى األمارة وجلنة احلصر واالستفسار باحلاسب اآللي تبني التالي‪:‬‬
‫( ) املذكور من ضمن الفئات املستهدفة للمعاجلة باألمر امللكي (‪ )6986‬وتاريخ ‪1441/2/2‬هـ وقد مت أخذ اخلصائص احليوية للمذكور مبوجب‬
‫)‪.‬‬ ‫) بالسجل رقم (‬ ‫استمارة احلصر رقم (‬
‫( ) املذكور ليس من ضمن الفئات املستهدفة باملعاجلة‪.‬‬
‫‪........................................................................................................... .......................................................................‬‬
‫اخلتم الرمسي‬
‫تصديق أمارة منطقة‪................................ /‬‬