Professional Documents
Culture Documents
Form Offline Posbindu
Form Offline Posbindu
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 4-Jan-2020 sukarmi
2 4-Jan-2020 suprehatin
3 4-Jan-2020 winarmi
4 4-Jan-2020 kartinem
5 4-Jan-2020 ratih
6 4-Jan-2020 farida
7 4-Jan-2020 wenti
8 10-Jan-2020 wainem
9 10-Jan-2020 harni
10 10-Jan-2020 yunaningsih
11 10-Jan-2020 tukiran
12 10-Jan-2020 yanti
13 10-Jan-2020 ngatini
14 11-Jan-2020 perinem
15 11-Jan-2020 tintin
16 11-Jan-2020 dami
17 11-Jan-2020 kasno
18 11-Jan-2020 narno
19 11-Jan-2020 juminten
20 11-Jan-2020 waloh
21 11-Jan-2020 kasmi
22 11-Jan-2020 binem
23 11-Jan-2020 darmini
24 11-Jan-2020 casini
25 11-Jan-2020 miyatun
26 13-Jan-2020 ismiyati
27 13-Jan-2020 susana
28 13-Jan-2020 acep
29 13-Jan-2020 apjo
30 13-Jan-2020 ponidi
31 13-Jan-2020 sumarno
32 13-Jan-2020 istiqomah
33 13-Jan-2020 ismandon
34 13-Jan-2020 puji
35 13-Jan-2020 budianto
36 14-Jan-2020 tusriah
37 14-Jan-2020 mariah
38 14-Jan-2020 umi
39 14-Jan-2020 yami
40 14-Jan-2020 hati
41 14-Jan-2020 musgah
42 14-Jan-2020 eka
43 14-Jan-2020 galih
44 14-Jan-2020 vivi
45 14-Jan-2020 atul
46 14-Jan-2020 tuslan
47 14-Jan-2020 uswatun
48 14-Jan-2020 dewi
49 14-Jan-2020 rusminah
50 14-Jan-2020 lina
51 14-Jan-2020 musonah
52 14-Jan-2020 ninik
53 14-Jan-2020 binti
54 14-Jan-2020 rusmati
55 14-Jan-2020 yanti
56 14-Jan-2020 dyamin
57 14-Jan-2020 alfi
58 14-Jan-2020 suryani
59 6-Jan-2020 dwi ratih
60 6-Jan-2020 okta
61 6-Jan-2020 asnah
62 6-Jan-2020 rokhimah
63 6-Jan-2020 saniti
64 6-Jan-2020 suratiem
65 6-Jan-2020 darmo
M
Identitas Peserta
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g
perempuan blok g
perempuan blok b
perempuan blok b
perempuan blok b
perempuan blok c
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok O
perempuan blok O
perempuan blok O
laki-laki blok O
laki-laki blok O
laki-laki blok O
perempuan blok O
laki-laki blok O
perempuan blok O
laki-laki blok O
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
ta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
AB
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 4-Jan-2020 sukarmi
2 4-Jan-2020 suprehatin
3 4-Jan-2020 winarmi
4 4-Jan-2020 kartinem
5 4-Jan-2020 ratih
6 4-Jan-2020 farida
7 4-Jan-2020 wenti
8 10-Jan-2020 wainem
9 10-Jan-2020 harni
10 10-Jan-2020 yunaningsih
11 10-Jan-2020 tukiran
12 10-Jan-2020 yanti
13 10-Jan-2020 ngatini
14 11-Jan-2020 perinem
15 11-Jan-2020 tintin
16 11-Jan-2020 dami
17 11-Jan-2020 kasno
18 11-Jan-2020 narno
19 11-Jan-2020 juminten
20 11-Jan-2020 waloh
21 11-Jan-2020 kasmi
22 11-Jan-2020 binem
23 11-Jan-2020 darmini
24 11-Jan-2020 casini
25 11-Jan-2020 miyatun
26 13-Jan-2020 ismiyati
27 13-Jan-2020 susana
28 13-Jan-2020 acep
29 13-Jan-2020 apjo
30 13-Jan-2020 ponidi
31 13-Jan-2020 sumarno
32 13-Jan-2020 istiqomah
33 13-Jan-2020 ismandon
34 13-Jan-2020 puji
35 13-Jan-2020 budianto
36 14-Jan-2020 tusriah
37 14-Jan-2020 mariah
38 14-Jan-2020 umi
39 14-Jan-2020 yami
40 14-Jan-2020 hati
41 14-Jan-2020 musgah
42 14-Jan-2020 eka
43 14-Jan-2020 galih
44 14-Jan-2020 vivi
45 14-Jan-2020 atul
46 14-Jan-2020 tuslan
47 14-Jan-2020 uswatun
48 14-Jan-2020 dewi
49 14-Jan-2020 rusminah
50 14-Jan-2020 lina
51 14-Jan-2020 musonah
52 14-Jan-2020 ninik
53 14-Jan-2020 binti
54 14-Jan-2020 rusmati
55 14-Jan-2020 yanti
56 14-Jan-2020 dyamin
57 14-Jan-2020 alfi
58 14-Jan-2020 suryani
59 6-Jan-2020 dwi ratih
60 6-Jan-2020 okta
61 6-Jan-2020 asnah
62 6-Jan-2020 rokhimah
63 6-Jan-2020 saniti
64 6-Jan-2020 suratiem
65 6-Jan-2020 darmo
M
Identitas Peserta
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g
blok g
blok b
blok b
blok b
blok c
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
ta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
AB
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 2-Feb-2020 Yani
2 2-Feb-2020 Wauna
3 2-Feb-2020 Wati
4 2-Feb-2020 Siti Faizah
5 2-Feb-2020 Mega
6 2-Feb-2020 Rusmiati
7 2-Feb-2020 Yanti
8 3-Feb-2020 saginem
9 0/02/2020 fauzan
10 5-Feb-2020 sri winarti
11 3-Feb-2019 abdullah
12 3-Feb-2019 mustini
13 3-Feb-2019 kustini
14 3-Feb-2019 sutini
15 3-Feb-2019 nurjanah
16 3-Feb-2019 ratna
17 3-Feb-2019 kumala dewi
18 3-Feb-2019 suyanti
19 3-Feb-2019 evi oktarina
20 4-Feb-2019 munawar
21 4-Feb-2019 suprihatin
22 6-Feb-2019 anah
23 6-Feb-2019 dasman
24 6-Feb-2019 kasto
25 6-Feb-2019 saniti
26 6-Feb-2019 rokimah
27 6-Feb-2019 titin suhartini
28 6-Feb-2019 suratiem
29 6-Feb-2019 darmo
30 6-Feb-2019 surtina
31 6-Feb-2019 sumiati
32 6-Feb-2019 rofingi
33 6-Feb-2019 ustinah
34 6-Feb-2019 rumyah
35 6-Feb-2019 kaina
36 6-Feb-2019 sarijem
37 6-Feb-2019 sumardi
38 6-Feb-2019 misanah
39 9-Feb-2019 padmi
40 9-Feb-2019 suratiem
41 9-Feb-2019 ngadilah
42 9-Feb-2019 suli
43 9-Feb-2019 indun
44 9-Feb-2019 mairah
45 9-Feb-2019 wasidah
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 9-Feb-2019 maria
2 11-Feb-2019 Marto
3 11-Feb-2019 Karno
4 11-Feb-2019 Rasmi
5 11-Feb-2019 Narwo
6 11-Feb-2019 Walo
7 11-Feb-2019 Darni
8 11-Feb-2019 Binem
9 11-Feb-2019 Ari
10 11-Feb-2019 Erna
11 11-Feb-2019 Miyatun
12 11-Feb-2019 Wamin
13 11-Feb-2019 Widia
14 11-Feb-2019 Amilia
15 11-Feb-2019 Painem
16 13-Apr-2020 sugiono
17 13-Apr-2020 sumarno
18 13-Apr-2020 ponidi
19 13-Apr-2020 ismiyati
20 13-Apr-2020 hindun
21 15-Aug-2020 saripah
22 15-Aug-2020 dimah
23 15-Aug-2020 slamet widodo
24 15-Aug-2020 misno
25 15-Aug-2020 nani
26 15-Aug-2020 ustiawati
27 15-Aug-2020 agustin
28 15-Aug-2020 nurbaiti
29 15-Aug-2020 martiningsih
30 15-Aug-2020 eka dwi a
31 15-Aug-2020 lia wati
32 15-Aug-2020 una wati
33 15-Aug-2020 siti jaenap
34 15-Aug-2020 yeni aprianti
35 15-Aug-2020 malik
36 15-Aug-2020 leni c
37 15-Aug-2020 eliza
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 14-Mar-2020 semi
2 14-Mar-2020 tami
3 14-Mar-2020 sulamti
4 14-Mar-2020 jimah
5 14-Mar-2020 mariati
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Agama Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP
* Terakhir
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok O Batuwinangun
Blok O Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok B Lekis Rejo
Blok c Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
DIISI OLEH PO
Riwayat Penya
TIDAK
SI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 4-May-2019
2 4-May-2019
3 4-May-2019
4 4-May-2019
5 4-May-2019
6 4-May-2019
7 4-May-2019
8 4-May-2019
9 4-May-2019
10 4-May-2019
11 4-May-2019
12 4-May-2019
13 4-May-2019
14 10-May-2019
15 10-May-2019
16 10-May-2019
17 10-May-2019
18 10-May-2019
19 10-May-2019
20 5-May-2019
21 5-May-2019
22 5-May-2019
23 5-May-2019
24 12-May-2019
25 12-May-2019
26 12-May-2019
27 12-May-2019
28 12-May-2019
29 12-May-2019
30 3-May-2019
31 3-May-2019
32 3-May-2019
33 3-May-2019
34 3-May-2019
35 3-May-2019
36 3-May-2019
37 13-May-2019
38 13-May-2019
39 13-May-2019
40 13-May-2019
41 7-May-2019
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 3-Jun-2019
2 3-Jun-2019
3 3-Jun-2019
4 3-Jun-2019
5 3-Jun-2019
6 3-Jun-2019
7 3-Jun-2019
8 3-Jun-2019
9 3-Jun-2019
10 3-Jun-2019
11 3-Jun-2019
12 3-Jun-2019
13 3-Jun-2019
14 3-Jun-2019
15 4-Jun-2019
16 4-Jun-2019
17 4-Jun-2019
18 4-Jun-2019
19 4-Jun-2019
20 4-Jun-2019
21 4-Jun-2019
22 4-Jun-2019
23 4-Jun-2019
24 4-Jun-2019
25 4-Jun-2019
26 4-Jun-2019
27 5-Jun-2019
28 11-Jun-2019
29 11-Jun-2019
30 11-Jun-2019
31 11-Jun-2019
32 11-Jun-2019
33 11-Jun-2019
34 14-Jun-2019
35 14-Jun-2019
36 14-Jun-2019
37 14-Jun-2019
38 17-Jun-2019 masirah
39 17-Jun-2019 sumarno
40 17-Jun-2019 sahmi
41 17-Jun-2019 reni purwanti
42 17-Jun-2019 arjo
43 17-Jun-2019 malida
44 17-Jun-2019 yana
45 17-Jun-2019 indayati
46 17-Jun-2019 sumiyah
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 4-Aug-2020 kartinem
2 4-Aug-2020 eni
3 4-Aug-2020 siti nurhidayati
4 4-Aug-2020 pinarsih
5 4-Aug-2020 ina rostiana
6 4-Aug-2020 wenti m
7 4-Aug-2020 yuni m
8 4-Aug-2020 farida
9 4-Aug-2020 nuryati
10 4-Aug-2020 slamet widodo
11 5-Aug-2020 dwi ratih w
12 5-Aug-2020 suriah
13 5-Aug-2020 rusinah
14 5-Aug-2020 farida
15 5-Aug-2020 dwi ningsih
16 5-Aug-2020 anah
17 5-Aug-2020 rastini
18 5-Aug-2020 dewi
19 6-Aug-2020 yunaningsih
20 6-Aug-2020 usman
21 6-Aug-2020 irawati
22 6-Aug-2020 mustini
23 6-Aug-2020 septi
24 6-Aug-2020 mimin
25 6-Aug-2020 eli
26 6-Aug-2020 atik w
27 6-Aug-2020 badriah
28 6-Aug-2020 ngatini
29 6-Aug-2020 yanti
30 7-Aug-2020 saripah
31 7-Aug-2020 dimah
32 7-Aug-2020 slamet widodo
33 7-Aug-2020 misno
34 7-Aug-2020 nani
35 7-Aug-2020 ustiawati
36 7-Aug-2020 agustin
37 7-Aug-2020 nurbaiti
38 7-Aug-2020 martiningsih
39 7-Aug-2020 eka dwi a
40 7-Aug-2020 lia wati
41 7-Aug-2020 una wati
42 7-Aug-2020 siti jaenap
43 7-Aug-2020 yeni aprianti
44 7-Aug-2020 malik
45 7-Aug-2020 leni c
46 7-Aug-2020 eliza
47 7-Aug-2020 rusnawati
48 7-Aug-2020 riyanto
49 7-Aug-2020 yuli
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
MENIKAH AB
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 13-Aug-2020 simsatun
2 13-Aug-2020 sri indayah
3 13-Aug-2020 puji
4 13-Aug-2020 wargo diarjo
5 13-Aug-2020 ismiyati
6 14-Aug-2020 siti f
7 14-Aug-2020 dewi cinta
8 14-Aug-2020 lina
9 14-Aug-2020 galih
10 14-Aug-2020 lina
11 14-Aug-2020 umi r
12 14-Aug-2020 sri wahyu
13 14-Aug-2020 yesi mulyanti
14 14-Aug-2020 rusminti
15 14-Aug-2020 kusmiah
16 14-Aug-2020 ninik
17 14-Aug-2020 fifi
18 14-Aug-2020 ani
19 14-Aug-2020 diah
20 14-Aug-2020 yani
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
MENIKAH AB
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 4-Sep-2020 suyanti
2 4-Sep-2020 ernawati
3 4-Sep-2020 winarmi
4 4-Sep-2020 eni susanti
5 4-Sep-2020 yeni
6 4-Sep-2020 anik
7 4-Sep-2020 susilowati
8 4-Sep-2020 triwidarti
9 4-Sep-2020 opi
10 4-Sep-2020 wenty martika
11 4-Sep-2020 yuni m
12 4-Sep-2020 margono
13 5-Sep-2020 anah
14 5-Sep-2020 darmo
15 5-Sep-2020 suratiyem
16 5-Sep-2020 suriah
17 5-Sep-2020 yati kusmiati
18 5-Sep-2020 rastini
19 5-Sep-2020 sumardi
20 5-Sep-2020 rusinah
21 5-Sep-2020 kabiyem
22 5-Sep-2020 sariaji
23 5-Sep-2020 masriah
24 6-Sep-2020 mustini
25 6-Sep-2020 usman
26 6-Sep-2020 yanti
27 6-Sep-2020 badriyah
28 6-Sep-2020 yuningsih
29 6-Sep-2020 purwanti
30 6-Sep-2020 saginem
31 6-Sep-2020 eni wahyudi
32 6-Sep-2020 nursidah
33 6-Sep-2020 nurohmah
34 6-Sep-2020 atik
35 6-Sep-2020 surep
36 8-Sep-2020 nining
37 8-Sep-2020 slamet
38 8-Sep-2020 armawati
39 8-Sep-2020 dewi
40 8-Sep-2020 tiwi
41 8-Sep-2020 ernizar
42 8-Sep-2020 marti
43 8-Sep-2020 lis
44 8-Sep-2020 yono
45 8-Sep-2020 rodo
46 8-Sep-2020 lia
47 8-Sep-2020 leni
48 8-Sep-2020 puput
49 8-Sep-2020 siti sulaufah
50 8-Sep-2020 eka
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 11-Sep-2020 juminten
2 11-Sep-2020 ketut
3 11-Sep-2020 marjo
4 11-Sep-2020 narwo
5 11-Sep-2020 kasinem
6 11-Sep-2020 karimah
7 11-Sep-2020 maryati
8 11-Sep-2020 musiatun
9 11-Sep-2020 darojo
10 11-Sep-2020 rasmi
11 11-Sep-2020 painem
12 11-Sep-2020 semi
13 15-Sep-2020 galih
14 15-Sep-2020 siti f
15 15-Sep-2020 dewi cita
16 15-Sep-2020 vivi
17 15-Sep-2020 kusmiah
18 15-Sep-2020 jariah
19 15-Sep-2020 lina
20 15-Sep-2020 veni
21 15-Sep-2020 yuni
22 15-Sep-2020 yanti
23 15-Sep-2020 dyah
24 15-Sep-2020 suryani
25 15-Sep-2020 eka
26 15-Sep-2020 ismiyati
27 15-Sep-2020 raharjo
28 15-Sep-2020 sugiri
29 15-Sep-2020 wasidah
30 15-Sep-2020 sumarno
31 15-Sep-2020 matori
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 10-Oct-2020 juminten
2 10-Oct-2020 ketut
3 10-Oct-2020 marjo
4 10-Oct-2020 narwo
5 10-Oct-2020 kasinem
6 10-Oct-2020 karimah
7 10-Oct-2020 maryati
8 10-Oct-2020 musiatun
9 10-Oct-2020 darojo
10 10-Oct-2020 rasmi
11 10-Oct-2020 painem
12 10-Oct-2020 semi
13 14-Oct-2020 galih
14 14-Oct-2020 siti f
15 14-Oct-2020 dewi cita
16 14-Oct-2020 vivi
17 14-Oct-2020 kusmiah
18 14-Oct-2020 jariah
19 14-Oct-2020 lina
20 14-Oct-2020 veni
21 14-Oct-2020 yuni
22 14-Oct-2020 yanti
23 14-Oct-2020 dyah
24 14-Oct-2020 suryani
25 14-Oct-2020 eka
26 15-Oct-2020 ismiyati
27 15-Oct-2020 raharjo
28 15-Oct-2020 sugiri
29 15-Oct-2020 wasidah
30 15-Oct-2020 sumarno
31 15-Oct-2020 matori
32
33
34
35
36
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
TIDAK
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 sri welas
2 sukarmi
3 sudi
4 supriati
5 kartinem
6 5-Nov-2019 yuni miswanti
7 rusinah
8 dalijo
9 rokhimah
10 saniti
11 jonada
12 subardi
13 kaena
14 yatim
15 suriah
16 yatim
17 6-Jan-1900 euza
18 nani
19 rumiyati
20 rada
21 yulita
22 martiningsih
23 kiki
24 risnawati
25 zainap
26 liawati
27 9-Jan-1900 naning
28 10-Jan-1900 kasno
29 darmini
30 narwo
31 juminten
32 rasmi
33 waloh
34 binem
35 painem
36 casini
37 darni
38 tintin
39 12-Jan-1900 sugiono
40 sumarno
41 ponidi
42 ismiyati
43 hindun
44 13-Jan-1900 nadin
45 nento
46 sus
47 ariah
48 sukirno
49
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *
1 kartinem
2 sriwekis
3 sukarto
4 suprihatin
5 sukarmi
6 3-Jan-1900 warsiyah
7 suratiem
8 darmo
9 anah
10 saniti
11 rokhimah
12 subardi
13 dalijo
14 hadi
15 sunenti
16 jonada
17 rusinah
18 yatim
19 kaena
20 sumardi
21 marsiah
22 kabiyem
23 samji
24 suriah
25 kusmiati
26 9-Jan-1900 naning
27 sariem
28 yanti
29 irawati
30 joko
31 huda
32 ahmadi
33 abdullah
34 11-Jan-1900 narwo
35 kasno
36 parmini
37 juminten
38 waloh
39 rasmi
40 painem
41 darni
tintin
binem
casini
ponidi
12-Jan-1900 sugiono
sumarno
indun
ismiyati
acep s
42 24-Jan-1900 rohayati
43 siti faizah
44 siti fatimah
45 yanti
46 mariah
47 h
48 dyah indar
49 mistiyanti
50
M
Identitas Peserta
Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga