คํํานํา

ตามที่รัฐบาลไทยโ
บาลไทยโดยนางสาวยิ วยิ่งลั
งลักษณ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี
ม ไดมอบเอกสารคํ
เอกสารคํามัั่นของ
ขอ
รัฐบาลไทยในการเข
บาลไไทยใในการเขารวมโครงการ
มโโคร Every Woman ma Every Child (EWEC) ของสหประชาชา
งสหประชาชาติตตอ
นายบัน คี มูน เลขาธิการสหประชาชาติ ในระหวางการหารือที่กรุงโซล สาธารณรัฐเกาหลี าหลี เมื่อ
วันที่ 25 มีนาคม 2555
2 โครงการ EWEC ถูกริเริ่มโดยเลขาธิการสหประชาชาติภายใตยุทธศาสตร
ระดัับโลกสําหรับสุขภาพของสตรีและเด็ก ในระหวางการประชุมสุดยอดเปาหมายการพัฒนาแหง
สหัสวรรษของสหประชาชาติ (United Nations Millennium Development Goals Summit)
โดยมีวัตถุประสงคเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของสตรีและเด็กจํานวน 16 ลานคน ภายใน ป พ.ศ.2558
เอกสารคํามั่นดังกลาวถือเปนการยืนยันเจตนารมณทางการเมืองที่จะรวมมือกับสหประชาชาติในการ
ลดอัตราการเสี ยชี วิตของสตรี และเด็ ก และความมุง มั่น ที่จ ะปรับ ปรุง ระบบสาธารณสุ ขเพื่ อ
สงเสริมสุขภาพของสตรีและเด็กอยางยั่งยืน โดยรัฐบาลจะปรับปรุงคุณภาพการใหบริการมารดา
และทารกในชวงระหวางการตั้งครรภและหลังคลอดบุตรเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารก
รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุข(นายแพทยประดิษฐ สินธวณรงค) ไดรับนโยบาย
ดัง กล า วมากํ า หนดเป นภารกิจ เร งด ว นที่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ตอ งรี บ ดํ า เนิ น การ กระทรวง
สาธารณสุขจึงกําหนดเปนตัวชี้วัดสําคัญมอบหมายกรมที่เกี่ยวของรับผิดชอบดําเนินการ ซึ่งในสวน
ของกรมการแพทยรับผิดชอบ เรื่อง การดูแลมารดาและทารกแรกเกิดในระยะคลอดและหลัง
คลอด โดยกําหนดวาประเทศไทยจะตองมีหองคลอดคุณภาพไมน อยกวารอยละ 70 ภาวะ
ตกเลือดหลังคลอดไมเกินรอยละ 5 ภาวะขาดออกซิเจนระหวางคลอดไมเกินรอยละ 25 ตอการ
เกิดมีชีพพันคน และอัตราตายทารกไมเกิน 15 ตอการเกิดมีชีพพันคน เพื่อใหตัวชี้วัดดังกลาว
บรรลุผลสําเร็จกรมการแพทยจึงไดระดมสมองผูเชี่ยวชาญจัดทําหนังสือ “คูมือเวชปฏิบัติมารดา
และทารกสําหรับโรงพยาบาลชุมชน” ขึ้น
กรมการแพทย ห วั งวา คูมือเล มนี้ จ ะชวยให แ พทยแ ละพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชน
สามารถใหการดูแลสตรีผูคลอดและทารกไดอยางมั่นใจ ทําให Every Woman Every Child ใน
ประเทศไทยสามารถคลอดไดอยางปลอดภัยและเกิดอยางมีคุณภาพ

กรมการแพทย
1 สิงหาคม 2556

1 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 สารบัญ
หนา
นา
คํานํา 1
สารบัญ 2
สารบัญภาพ-ตาราง 2
บทนํา 3
บทที่1 มาตรฐานหองคลอดคุณภาพ 5
สถานที่และอุปกรณ 5
บุคลากร 7
ระบบใหบริการ 7
บทที่ 2 การดูแลสตรีต้งั ครรภระยะเจ็บครรภคลอด 8
การประเมินเบื้องตน 8
การตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยง 9
การเฝาระวังและดูแลในระยะเจ็บครรภคลอด 11
การสงตอสตรีตั้งครรภ 13
บทที่ 3 แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาและทารก 18
ภาวะตกเลือดหลังคลอด ((Postpartum hemorrhagee) 18
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ((Birth asphyxia) 25
บรรณานุกรม 29

สารบัญภาพ-
พ ตาราง
ภาพที่ 1 แสดงกรอบแนวทางเวชปฏิบัติมารดาและทารกสําหรับโรงพยาบาลชุมชน 4

ตารางที่ 1 แสดง APGAR score 25

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 2
 บทนํา
ภภาวะทุ
า ุพพพลภาพและการเสี
ล ภ าพแ ยชีวิตของมารดาและทารกในระยะเจ็
ขอองม บคครรภ
รรภคลอดยั
ลอดย
ดดยัยังเเป
เปปน
ปญหาสําคัญสําหรับประเทศไทย
ประ ภาวะแทรกซอนที่พบบอยไดแก ภาวะขาดออกซิ ออกซิเจนในทารก
แรกเกิด (birth
birth as
asphyxia) และภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage) เปนตน
จากขอมูลของกรมอนามัย ป พ.ศ. 2555 พบวา ความชุกของภาวะขาดออกซิเจนใน
ทารกแรกเกิด (birth asphyxia) 25.6 : 1,000 ทารกเกิดมีชีพ การดูแลสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภ
คลอดที่รอบคอบรัดกุมจะสามารถปองกันและลดภาวะแทรกซอนดังกลาวขางตน
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (birth asphyxia) และภาวะตกเลือดหลังคลอด
(postpartum hemorrhage) เปนภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นระหวางการคลอด เปนสาเหตุสําคัญ
ของการตายและความพิการในมารดาและทารก มีผลกระทบตอสภาพจิตใจของบิดา มารดา
ญาติพี่นอง ทําใหเกิดความสิ้นเปลืองในการรักษาพยาบาลและเปนภาระของครอบครัว สังคม
และเศรษฐกิจของประเทศ ถาไมปรับปรุงระบบการดูแลรักษา คาใชจายจะมีแนวโนมจะเพิ่มสูงขึ้น
เรื่อยๆ
กรมการแพทยในฐานะหนวยงานที่มีบทบาทเปน National Health Authority, Regulator
และผูรับผิดชอบขับเคลื่อนตัวชี้วัดของกระทรวงสาธารณสุขดานกลุมเด็กและสตรี ซึ่งมีความ
เชี่ยวชาญเฉพาะทางในเรื่องดังกลาว จึงไดมีแนวคิดที่จะพัฒนาเวชปฏิบัติมารดาและทารก โดย
จัดทําเปนคูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสําหรับโรงพยาบาลชุมชนขึ้น เพื่อใหมารดาและทารก
ปลอดภัยทั้งระหวางคลอดและหลังคลอด ในระยะแรกจะเริ่มดําเนินการสําหรับโรงพยาบาลที่คาด
วาจะมีความตองการมากที่สุดเนื่องจากไมมีสูติแพทยและกุมารแพทย ไดแก โรงพยาบาลชุมชน
ระดับ F2 และจะขยายผลไปยังโรงพยาบาลระดับตางๆตอไป
เวชปฏิบัติมารดาและทารกสําหรับโรงพยาบาลชุมชนที่ไมมีสูติแพทยและกุมารแพทย
ประกอบดวย 3 สวนหลัก (ภาพที่ 1) ไดแก
1. มาตรฐานหองคลอดคุณภาพ
2. การดูแลสตรีตั้งครรภระยะเจ็บครรภคลอด
3. แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาและทารก

3 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 เวชปฏิฏิบัติมารดาและทารกสํ
เวชปฏ าแ ะทาร ําหรับโรงพยาบาลชุมชน
แนวทางการดูแล
มาตรฐา องคลอด
มาตรฐานห การดูแลสตรีตั้งครรภระยะ
ภาวะเสี่ยงของ
คคุณภาพ เจ็บครรภคลอด มารดาและทารก
สถานที่ ภาวะตกเลือด
การประเมินเบื้องตน
อุปกรณ หลังคลอด
การตรวจคัดกรอง ภาวะขาดออกซิเจน
บุคลากร
ภาวะเสี่ยง ในทารกแรกเกิด

ระบบใหบริการ การเฝาระวังและดูแลใน
ระยะเจ็บครรภคลอด
การสงตอสตรีตั้งครรภ

ภาพที่ 1 แสดงกรอบแนวทางเวชปฏิบัติมารดาและทารกสําหรับโรงพยาบาลชุมชน
ที่ไมมีสูติแพทยและกุมารแพทย

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 4
 บททที่ 1
บทที
มาตรฐานหอง
มา องงคลออดคุณภาพ
หห อ งคล
งคลอดคุ
ล อ ด คุ ณ ภาพ หมายถึ
ายถงง ห อ งคลอดที่ มี อ งค ป ระกอบครบถ
บถ ว นถู ก ต อ งตาม
าม
มาตรฐานสากล ประ
ประกอบดวย มาตรฐานของสถา นที่และอุปกรณ บุคลากรที่มีศักยภาพ รวมทั้ง
ระบบให
ระบบ ใหบริการที่มีมาตรฐาน เพื่อดูแล มารดาและทารกในครรภใหปลอดภัยจากปญหาภาวะขาด
าด
ออกซิเจนใน
น ทารกแรกเกิด (birth asphyxia) การบาดเจ็บที่เกิดจากการคลอด (birth injury)
และภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
มาตรฐานหองคลอดคุณภาพ
หองคลอดที่ดีมีมาตรฐานตองประกอบดวย มาตรฐานดานสถานที่ อุปกรณ บุคลากรที่
เหมาะสม มีศักยภาพ และระบบใหบริการ ดังนี้
สถานที่และอุปกรณ
1. ไมมีลมจากภายนอกพัดเขาสูภายใน
2. มีอางลางมือและกอกน้ําทีส่ ามารถเปดปดโดยไมตองใชมือ
3. มีน้ํายาลางมือที่ไดมาตรฐานตามระบบ Infectious Control (IC)
4. มีผาเช็ดมือปราศจากเชื้อที่ไดตามมาตรฐานตามระบบ IC
5. มีชุดและอุปกรณทําคลอดปราศจากเชื้อที่พรอมใช ไดแก
5.1 ชุดทําคลอดปราศจากเชื้อ ประกอบดวย
5.1.1 กะละมังหรือถาด สําหรับรองรับรก
5.1.2 ถวย 3 ใบ สําหรับใส
- น้ําเกลือ 0.9%NSS ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก
- สําลีกอนเล็ก 2 กอน ชุบ 0.9%NSS สําหรับเช็ดตาทารกแรกเกิด
- สําลีกอนใหญ 3 กอน ชุบ 70%แอลกอฮอล หรือ Triple dye หรือ
Betadine Solution สําหรับเช็ดสะดือ
5.1.3 ลูกสูบยางแดง 1 อัน
5.1.4 เชือก หรือยางรัดสายสะดือ 1-2 เสน
5.1.5 ผากอส สําลี ผา safe perineum
5.1.6 ผาเช็ดตัว หรือผากอส สําหรับเช็ดตัวทารกใหแหง
5.2 ชุดเครื่องมือทําคลอดปราศจากเชือ้ ประกอบดวย
5.2.1 Sponge holding forceps 1 ดาม สําหรับคีบสําลีทําความสะอาด
ภายหลังการฟอกบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอกโดยน้ําสบู หรือHibiscrub
5.2.2 กรรไกรตัดฝเย็บ 1 ดาม
5.2.3 Long arterial forceps หรือ Kocher clamps 2 ดาม สําหรับหนีบสาย
สะดือกอนการตัด

5 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 5.2.4 กรรไก
กรรไกรตัตัดสายสะดือ 1 ดาม
5.2.55 Tooth forc
forceps หรือ Arterial forceps 1 ดา
ดาม สําหร
หรับเลื่อนยางรัดั สายสะดือ
5 2 6 กรรไกรต
5.2.6 กรรไกรตัดไหม 1 ดาม
5.2.7 Needle
Needl holder 1 ดาม
5.3 ผาสี่เหลี่ยมปราศจากเชื้อสําหรับคลุมหนาทอง ปูรองกน ผารองรับทารกและผา
สี่เหลี่ยมเจาะกลางอยางละ 1 ผืน และปลอกขา 1 คู
5.4 น้ํายาฆาเชื้อ ไดแก 70%แอลกอฮอล หรือ Triple dye หรือBetadine Solution
5.5 โตะสําหรับวางเครื่องมือ
6. มีชุดเครื่องมือกูชีพของมารดาที่พรอมใช ไดแก
6.1 laryngoscope ทั้งตัวเครื่องและ blade โคง เบอร 3 ที่สามารถเปดใชไดทันที
6.2 ทอหลอดลม (endotracheal tube) ขนาดเหมาะสม เบอร 6-7.5 อยางละ 2 ชิ้น
ที่ปราศจากเชื้อ
6.3 Ambu bag พรอม reservior ที่สะอาด/ปราศจากเชื้อหยิบใชไดทันที
6.4 หนากาก (mask) ขนาดเหมาะสม ที่สะอาด/ปราศจากเชื้อ
6.5 มีแหลงออกซิเจน สายตอ และขวดน้ําใหความชื้น
6.6 ขอตอ finger-tip หรือ ตัว Y และสาย suction
6.7 เครื่องดูดสารคัดหลั่ง (suction) ที่ปรับแรงดูดได 120 ม.ม.ปรอท
6.8 ยาและสารน้ําที่จําเปนสําหรับกูชีพ เชน adrenaline, sodium bicarbonate,
Calcium gluconate, 0.9%NSS
6.9 Stethoscope และเครื่องวัด oxygen saturation
7. มีระบบเครือขายในการหาเลือด
8. มีชุดเครื่องมือกูชีพของทารกแรกเกิดที่พรอมใช ไดแก
8.1 เครื่องดูดสารคัดหลั่ง(suction) ที่ปรับแรงดูดใหอยูที่ 100 ม.ม.ปรอท
8.2 ลูกยางแดง (bulb syringe) ที่ปราศจากเชื้อ
8.3 แหลงออกซิเจน สายตอ และขวดน้ําใหความชื้น
8.4 ทอ (tubing) สําหรับใหออกซิเจน
8.5 หนากาก (mask) 2 ขนาด ที่สะอาดหรือปราศจากเชือ้ (เบอร 0, 1, 2
อยางละ 1 ชิ้น)
8.6 Self Inflating bag ขนาด 240 cc ที่สะอาดหรือปราศจากเชื้อ
8.7 Laryngoscope ทั้งตัวเครื่องและ blade ตรง เบอร 0 และเบอร 1
ที่สามารถเปดใชไดทันที
8.8 ทอหลอดลม (endotracheal tube) เบอร 2.5 ถึง 4 อยางละ 2 ชิ้น ที่ปราศจากเชื้อ
8.9 ขอตอสําหรับดูดขี้เทาในหลอดลมคอ (meconium aspirator)
8.10 สาย suction เบอร 6, 8, 10, 12

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 6
 8.11 Stethoscopee สําหรับทารกทาร
8.12 ยาและสารน้ําที่จําเปปนในการช
นในการชวยกูชีพ เชน adrenalin
adrenaline 1:1000, 0.9% NSS
บบุคุ คคลากร
ลากร
1. ไดรับการฝกอบรมการใช
อ แบบฟอรมมาตรฐานฯ กราฟดูแลการคลอด แบบประเมิ
ป ิน
Electronic Fetal Monitoring (EFM) และ guideline หองคลอดคุณภาพ
2. ไดรับการฝกอบรมการทําคลอดตามหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต หรือพยาบาลศาสตร
3. มีทีมบุคลากรที่สามารถชวยกูชีพมารดาและทารก
4. มีอัตราสวนแพทยและพยาบาลตอผูคลอด ไมนอยกวา 1:3
5. มีการพัฒนาบุคลากรอยางนอยปละ 1 ครั้ง
ระบบใหบริการ
1. บันทึกขอมูลตามแบบฟอรมมาตรฐานการดูแลสตรีตั้งครรภที่เขาสูระยะเจ็บครรภคลอด
2. Admission test โดย EFM หรือ Sound provoked fetal movement test
(ใชเครื่อง vibroacoustic กระตุนศีรษะทารกแลวสังเกตการดิ้นของทารก)
3. ใชกราฟดูแลการคลอด (Partograph)
4. แปลผล intrapartum EFM ตามแบบประเมิน EFM ที่กําหนด
5. ใหการบริการถูกตองตาม guideline หองคลอดคุณภาพ
6. สามารถทําการผาตัดคลอดทางหนาทอง หรือสงตอไดอยางเหมาะสม
7. มีระบบการสงตอมารดาที่เกิดภาวะแทรกซอนไดอยางปลอดภัย
8. มีการเก็บวิเคราะหขอมูล และจัดทําตัวชี้วัดใน Process และ Outcome ที่กําหนด
ไดแก อัตราการเกิด birth asphyxia < 25 : 1,000 ทารกเกิดมีชีพ (live births)
9. มีการประชุมรวบรวมขอมูลเพื่อนํามาสูการปรับปรุงนโยบาย และแผนงานรวมกัน
อยางตอเนื่อง

7 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 บททที่ 2
การดูแลสตรีตั้งครรภ
ค ระยะเเจ็บครรภคลอ
ลอดด

การดูแลสตรีตั้งคร
ครรภที่เขาสูระยะเจ็บครรภคลอดตองไดรับการดูแลอยาางใกล
งใกลชิด เพื่อลด
ความเสี่ยงตอการเกิดภา
ภาวะแทรกซอนทั้งตัวมารดาและทารกในครรภ การตรวจประเมิน การตรวจคัดกรองง
ภาวะเสี
าวะเสี่ยง การตัดสินใจสงตออยางเหมาะสมจะสามารถชวยลดความเสี่ยงได
การประเมินเบื้องตน
สตรีตั้งครรภที่เขาสูระยะการเจ็บครรภคลอดที่มาถึงหองคลอด ควรไดรับการประเมิน
แรกรับเบื้องตน ดังตอไปนี้
1. ซักประวัติทั่วไป รวมทั้งประวัติการตั้งครรภในอดีต โรคประจําตัว หรืออาการผิดปกติ
อื่นๆที่เกิดรวมดวย
2. ตรวจดูรายงานการฝากครรภอยางละเอียดเพื่อคะเนอายุครรภ ตลอดจนคนหาความ
ผิดปกติและโรคแทรกซอนตางๆที่เกิดขึ้นในครรภปจจุบัน
3. การตรวจรางกาย
3.1 ตรวจสัญญาณชีพและสภาพทั่วๆไปของสตรีตั้งครรภ
3.2 ตรวจครรภ ไดแก การตรวจขนาดของมดลูกเพื่อคะเนน้ําหนักของทารก สวนนํา
ของทารก ทาทารก การเขาสูอุงเชิงกรานของสวนนําทารก อัตราการเตนของหัวใจทารก ตรวจ
การหดรัดตัวของมดลูกทั้งความถี่ ความแรง และระยะเวลาของการหดรัดตัว
3.3 ตรวจภายใน ควรทําทุกรายที่ไมมีเลือดออกทางชองคลอดดวยเทคนิคที่สะอาด
ปราศจากเชื้อ ประเมินการบางตัวและการเปดขยายของปากมดลูก สวนนําของทารกและระดับ
ของสวนนํา ทาทารก คลําดูวาถุงน้ําคร่ํายังอยูหรือไม และประเมินชองเชิงกราน
4. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ไดแก
4.1 การตรวจโปรตีนในปสสาวะและความเขมขนของเลือด (Hematocrit) หรือ CBC
4.2 ในรายที่มีเลือดออกทางชองคลอดควรตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงกอนตรวจภายใน
เพื่อหาสาเหตุ ตรวจหาหมูเลือด และจองเลือดไว
4.3 สตรีตั้งครรภที่ไมเคยฝากครรภ ควรสงเลือดตรวจหาหมูเลือด, VDRL, HBsAg,
Anti-HIV และ blood sugar เปนตน
4.4 Fetal admission test โดย EFM หรือ Sound provoked fetal movement-
test (ใชเครื่อง vibroacoustic กระตุนศีรษะทารกแลวสังเกตการดิ้นของทารก)
จากการซักประวัติ ทบทวนประวัติในบันทึกการฝากครรภ การตรวจรางกายรวมกับการ
ตรวจภายในดังกลาวแลวขางตน ผูดูแลจะสามารถจําแนกสตรีตั้งครรภไดวารายใดอยูในกลุมที่มี
ความเสี่ยงสูง เจ็บครรภมากหรือไม และถุงน้ําคร่ําแตกแลวหรือไม เพื่อที่จะไดใหการดูแลรักษาที่
เหมาะสมต
เห
ห อไป

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 8
การตรวจคั
การ
รตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยง
การตรวจคัดกรองภา
การตรวจคั กรองภาวะเสีสี่ยงงในสตรี
ในสตรีตั้งครรภดําเนินการได ดดังนี้
1. สตรีตั้งครรภที่จัดอยูในกลุลม ความเสี่ยงสง
งสูง วิเคราะหจากการทบทวนรายงานการ
นรายงานการ
ฝากครรภ และผลการซักปประวัติ ไดแก
1.1 อาอายุครรภนอยกวา 37 สัปดาห
11.22 อา
อายุนอยกวา 17 ป หรือตั้งแต 35 ปขึ้นไป
1.3 มีภาวะแทรกซอนทางสูติกรรม ไดแก
1.3.1 จํานวนทารกในครรภมากกวา 1 คน
1.3.2 ทารกเจริญเติบโตชาในครรภ
1.3.3 เคยผาตัดคลอด ผาตัดเนื้องอกมดลูก ผาตัดปากมดลูก เย็บผูกปากมดลูก
1.3.4 เคยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะความดันโลหิตสูงระหวางตั้งครรภ
หรือครรภเปนพิษ
1.3.5 หมูเลือด Rh Negative
1.3.6 มีเลือดออกทางชองคลอด
1.3.7 มีกอนในอุงเชิงกราน
1.4 เคยคลอดมากกวา 4 ครั้ง
1.5 มีโรคประจําตัวไดแก
1.5.1 เบาหวาน
1.5.2 ความดันโลหิตสูง
1.5.3 โรคหัวใจ
1.5.4 โรคไทรอยด
1.5.5 โรคภูมคิ ุมกันบกพรอง (HIV)
1.5.6 โรคหอบหืด
1.5.7 โรคโลหิตจาง
1.5.8 โรคลมชัก
1.5.9 โรคหลอดเลือดดําอุดตัน
1.5.10 โรคทางจิตเวช
1.5.11 โรคปอด
1.5.12 โรคไต
1.5.13 โรค SLE
1.5.14 โรคอวน (BMI กอนตั้งครรภ > 30 kg/m2)
1.6 เปนหรือเคยเปนโรคทางนรีเวช หรือโรคติดตอทางเพศสัมพันธ ไดแก
1.6.1 เนื้องอกมดลูก
1.6.2 ซิฟลิส

9 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 1.7
.7 เคยมีปญหาในการตั้งครรภครั้งกอน ไดแก
1.7.1 ตั้งครรภไขปปลาอุ
ลาอุก
1.7.2 คลอด
คลอดบุตรกอนกําหนด
1.7.3
.7.3 มีปรระวัติตกเลือดหลังคลอด
1.7.4 เคยมีทารกตายในครรภหรือเสียชีวิตแรกเกิด
1.7
1 7.5 เคยแทงเอง > 3 ครั้ง ติดตอกัน
1.
1.7.6 คลอดบุตรน้ําหนักมากกวา 4,000 กรัม
1.8 เปนผูที่มีบุตรยาก
1.9 ตั้งครรภขณะใสหวงอนามัย
1.10 ใชสารเสพยติดและดื่มสุรา
2. สตรีตั้งครรภที่จัดอยูในกลุมความเสี่ยงสูง วิเคราะหจากการตรวจรางกายทั่วไป ตรวจ-
ครรภ การหดรัดตัวของมดลูก ตรวจภายใน (กรณีที่ไมมีขอหามในการตรวจภายใน) ไดแก
2.1 ความสูงต่ํากวา 145 เซนติเมตร
2.2 ซีด หรือ ตัวเหลืองตาเหลือง
2.3 มีไข
2.4 มีความดันโลหิตสูง (SBP > 140 , DBP > 90 mmHg)
2.5 ตอมไทรอยดโต
2.6 เสียงปอดและเสียงหัวใจผิดปกติ
2.7 ความสูงของยอดมดลูกมากกวาหรือนอยกวาอายุครรภ
2.8 ทารกมีสวนนําทีไ่ มใชศีรษะ
2.9 สายสะดือยอยและทารกยังมีชีวิตอยู
2.10 ภาวะรกเกาะต่ํา
2.11 อัตราการเตนของหัวใจทารกต่ํากวา 110 ครั้งตอนาที หรือ สูงกวา 160 ครั้งตอนาที
โดยฟงครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลูก
3. สตรี
ต ตั้งครรภที่จัดอยูในกลุมความเสี่ยงสูง วิเคราะหจากการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นๆ ไดแก
3.1 ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพบภาวะรกเกาะต่ํา ทารกมีความผิดปกติ ทารกมีสวนนํา
ที่ไมใชศีรษะ
3.2 มีภาวะซีด ( Hematocrit < 30% หรือ Hemoglobin < 10 g/DL)
3.3 เกล็ดเลือดต่ํา (Platelet < 100,000 per cu.mm.)
3.4 หมูเลือด Rh Negative
3.5 VDRL Reactive และ TPHA / FTA - ABS Positive
3.6 HBsAg Positive
3.7 Anti - HIV Positive
3.8 Fetal admission test ผิดปกติ

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 10
การเฝาระวังและดูแลในร
ลในระยะเจ็
นระยะเจ็บครรภคลอด
ระยะที่หนึ่งของการคล
ของการคลอด แบงเปน
1. ระยะที่เริ่มเจ็บคร
ครรภจริงจนปากมดลู
นปากมดลูกเปด 3 เซนติเมตร และบางตัว 100%
100 หรือ
เปด 4 เซนติเมตร และบาง
และบางตัว 80%
1 1 บันทึกสัญญาณชีพของมารดา โดยทั่วไปควรตรวจวัดอุณหภูมิรางกาย ชีพจร และะ
1.
ความดันโลหิตของม
ของมารดาทุก 4 ชั่วโมง หรือหากมีการแตกของถุงน้ําคร่ํานานกวา 18 ชั่วโมง ให
ตรวจวัดอุณหภูมิรางกายทุก 1 ชั่วโมง
1.2 บันทึกเสียงหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และ pain score ทุก 1-2 ชั่วโมง
1.3 ตรวจภายในเพื่อประเมินความกาวหนาของการคลอดเทาที่จําเปน
1.4 บันทึกขอมูลทั้งหมด ตลอดจนการรักษาที่ไดรับใน partograph
2. ระยะที่ปากมดลูกเปด 3 เซนติเมตร และบางตัว 100% หรือ เปด 4 เซนติเมตร
และบางตัว 80% จนปากมดลูกเปดหมด
2.1 บันทึกสัญญาณชีพของมารดา โดยทั่วไปควรตรวจวัดอุณหภูมิรางกาย ชีพจร
และความดันโลหิตของมารดาทุก 4 ชั่วโมง หรือหากมีการแตกของถุงน้ําคร่ํานานกวา 18 ชั่วโมง
ใหตรวจวัดอุณหภูมิรางกายทุก 1 ชั่วโมง
2.2 บัันทึกเสียงหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และ pain score ทุก 30 นาที
2.3 ตรวจภายในเพื่อประเมินความกาวหนาของการคลอดทุก 2-4 ชั่วโมง
2.4 บันทึกขอมูลทั้งหมด ตลอดจนการรักษาที่ไดรับใน partograph
หมายเหตุ : การตรวจภายในเพิ่มเติมควรทําเมื่อ
- มีการแตกของถุงน้ําคร่ํา ควรตรวจภายในทันทีเพื่อดูสวนนําของทารกและภาวะ
สายสะดือยอย นอกจากนี้ควรฟงอัตราการเตนของหัวใจทารกทันที เนื่องจากอาจเกิดการกดสาย
สะดือทารกได
- เมื่อเจ็บครรภมากขึ้นและมีอาการสงสัยวาจะเขาสูระยะที่สองของการเจ็บครรภ
คลอด เชน มารดาอยากเบง หรือมีมูกเลือดออกมาก
- กอนจะใหยาระงับปวดที่มีฤทธิ์กดการหายใจของทารก
ระยะที่สองของการคลอด : ระยะที่ปากมดลูกเปดหมดจนทารกในครรภคลอด
1. บันทึกชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิตทุก 30 นาที การหดรัดตัวของมดลูก
และอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภทุก 15 นาที ความกาวหนาของการคลอด (ตรวจภายใน)
ทุก 1 ชั่วโมง ตลอดจนการรักษาที่ไดรับใน partograph
2. จดบันทึกรายละเอียดขณะคลอดในใบบันทึกการคลอด
ระยะที่สามของการคลอด : ระยะที่ทารกคลอดแลวจนรกคลอด
1. บันทึกชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภที่มาคลอดทุก 15 นาที

11 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
การหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลื าณ อดที่ออก เวลาที่คลอดรก ตลอดจนการรักษาที่ไดรรัับในบันทึกการคลอด
2. ใหการดูแลแบบ AActive ve management of third stage of labor (AMTSL AMTSL) ดังนี้
ภายหลังการคลอ
การคลอดทารก ใหท ําการคลําหนาทองเพื่อแยกวาไมไดมีทารกอีกกคนหลงเหลื
คนหลงเหลืออยูใน
ครรภ หลังจากนั้นจึงปฏิบัติตามลําดับ ดังนี้
2.1 การ
การบริหารยา uterotonic drugs
เปนขั้นตอนแรกของ AMTSL แนะนําใหบริหารยาเมื่อคลอดไหลหนาของทารก
หรือเมื่อคลอดรกแลวก็ได ยาที่ใชกันบอยมี 3 กลุม ไดแก Oxytocin and Oxytocin agonists,
Ergot alkaloids และ Prostaglandins
- Oxytocin 10 unit IM หรือ 10-20 unit per litre IV drip at 100 – 150 cc/hr
- Ergometrine or Melthylergometrine 0.2 mg. IV หรือ IM
- Prostaglandin E1 : misoprostol (Cytotec®) 400 – 600 microgram
ทางปาก หรืออมใตลิ้น
2.2 Controlled cord traction มีขั้นตอนการปฏิบัติดังตอไปนี้
2.2.1 ภายหลังการคลอดทารกแลว ทําการ clamp สายสะดือตําแหนงที่ใกลตอ
ปากชองคลอด แลวใชมือหนึ่งจับไว
2.2.2 วางอีกมือหนึ่งไวบริเวณเหนือตอกระดูกหัวเหนาทําให stabilized มดลูกเอาไว
เพื่อทีจ่ ะออกแรง counter pressure กับแรงดึงของอีกมือหนึ่งขณะทํา controlled cord traction
2.2.3 ขึงมือที่ตรึงสายสะดือเอาไว แลวรอใหเกิดการหดตัวของมดลูก
2.2.4 เมื่อมีการหดตัวของมดลูก กระตุนใหมารดาเบงพรอมกับดึงสายสะดือลงใน
แนว downward อยางนุมนวล ในจังหวะเดียวกับที่อีกมือหนึ่งทํา counter pressure
2.2.5 หลังจากทํา controlled cord traction แลว 30 – 40 วินาที หากไมมี
การเคลื่อนต่ําลงของรกใหหยุดทําหัตถการแลวตรึงสายสะดือเอาไว รอจนกวามีการหดตัวของ
มดลูกในครั้งถัดไป
2.2.6 เมื่อการหดตัวของมดลูกเกิดขึ้นใหม ใหกระทําหัตถการเหมือนเชนเดิมอีกครั้ง
ขณะที่มีการหดตัวของมดลูก
2.2.7 หามทําการดึงสายสะดือ ขณะที่ไมมี counter traction และไมมีการหด
ตัวของมดลูกโดยเด็ดขาด
2.2.8 เมื่อรกคลอด ใหประคองดวยสองมือ แลวหมุนจนเยื่อหุมเด็กเปนเกลียว
พรอมกับดึงรกเพื่อใหคลอดออกมาอยางนุมนวล
2.2.9 หากมีการขาดของเยื่อหุมเด็กขณะคลอดรก ใหทําการตรวจภายในชอง
คลอดและปากมดลูกดวยวิธีปลอดเชื้อ หากมองเห็นเศษเยื่อหุมเด็กใหใช sponge forceps คีบออก
2.2.10 ทําการตรวจรกอยางละเอียด เพื่อใหแนใจวารกคลอดออกมาครบ หาก
ตรวจพบวามีสวนหนึ่งสวนใดของรกขาดหายไป ใหสงสัยวามีภาวะรกคาง ใหปฏิบัติตามกรณี
รกค
รก
ก างตอไป
ื
คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรั ั
บโรงพยาบาลชุ มชน ํ ั โ
12
 2.3 Uterine massage after delivery of placenta place
2.3.1 ทํากา
การนวดคลึ
วดคลึงมดลูกบริเวณยอดมดลูกผานนทางหนาทอองทังทันที จนมดลูกมี
การหดรัดตัวดี
2.3.2
3 2 ตรวจส
ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลู
องม กทุกๆ 15 นาที และทําการนวดคลึนวดคลึงมดลูกซ้ํา้ หาก
ตรวจพบวามีการห
ารหดรัดตัวที่ไมดี โดยเฉพาะอยางยิ่งในชวง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
2.3.3 หากจะหยุดนวดคลึงมดลูก ตองมั่นใจวาการหดรัดตัวของมดลูกอยูในเกณฑดีแลว
ระยะที่สี่ของการคลอด : ระยะที่รกคลอดแลวจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพของผูคลอด การหดรัดตัวของมดลูก แผลฝเย็บ Full bladder
และปริมาณเลือดที่ออกทุก 15 นาที 4 ครั้ง หรือจนกวาจะปกติ ถาปกติใหตรวจสัญญาณชีพ การ
หดรัดตัวของมดลูก แผลฝเย็บ Full bladder และปริมาณเลือดที่ออกทุก 30 นาที อีก 2 ครั้ง
การสงตอสตรีต้งั ครรภ
สตรีตั้งครรภที่จัดอยูในกลุมความเสี่ยงสูง ควรแจงใหผูคลอด และสามีหรือผูเกี่ยวของทราบ
และสงตอเพื่อรับการรักษาโดยสูติแพทย ไดแก
- สตรีตั้งครรภท่จี ัดอยูในกลุมความเสี่ยงสูงจากการทบทวนรายงานการฝากครรภ และผล
การซักประวัติใหดําเนินการตามเกณฑของแตละเขตบริการ
- สตรีตั้งครรภที่ตรวจพบความเสี่ยงระหวางเจ็บครรภคลอด แบงตามระยะของการคลอดได ด ดังนี้
ระยะที่หนึ่งของการคลอด
1. มารดามีความดันโลหิตสูง (การวัดความดันโลหิตไมควรวัดในชวงที่มดลูกมีการหดรัดตัว
เนื่องจากในขณะนั้นความดันโลหิตอาจจะสูงได)
2. มดลูกหดตัวถี่กวา 5 ครั้งใน 10 นาที
3. อัตราการเตนของหัวใจทารกต่ํากวา 110 ครั้งติ่นาที หรือสูงกวา 160 ครั้งตอนาที โดย
ฟงครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลูก
4. การดําเนินการคลอดผิดปกติจากการประเมินดวย Partograph

พิจารณาสงตอเมื่อผาน alert line และผูปวยตองอยูในความดูแลของสูติแพทยในโรงพยาบาลที่

สามารถทําผาตัดคลอดไดเมื่อสัมผัส action line

13 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 ระยะที่สองของการคลอด
องของการคลอด
1. มารดาเบงคลอดนา
คลอดนานกววา 1 ชั่วโมง
2. อัตราการเตนของหั
ข วใจทารกต่รกต่ํากว
กวา 110 ครัั้ง หรืือ สสูงกวา 160 ครั้งตอนาที โดยฟง
ครบหนึ่งรอบการหดรัดตัวของมดลู
ข ก
3. ตรวจพบภ
ตรวจพบภาวะแทรกซอน หรือจําเปนตองทําหัตถการ หรือผาทองทําคลอด
ระยะที่สามของการคลอด
1. รกไมคลอดภายใน 30 นาที หรือจําเปนตองทําหัตถการลวงรก
2. ตรวจพบภาวะแทรกซอน
ระยะที่ส่ีของการคลอด
ตรวจพบภาวะแทรกซอน

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 14
 ADMISSION
DMISSION RECOR
RECORD I
โรงพยาบาล.............................
โรงพยาบาล..............................

STTAFF
FF ATTENDANCE ……… …………………….......................................................................…
......
GRAVIDA
AVIDA …………. PARA………../……..…./……..…./……..….LAST
PA PARA ……..…..YR. LAST ABORTION ……….…YR.
GESTATIONAL
ESTATIONAL AGE: AG …………………WK. □ UNCERTAIN □ CERTAIN BY □ DATE □ U/S AT…………….WKK
GESTATIONAL
STATIONAL AGE: A □ < 37 WEEKS (2) □ > 41 WEEKS (2)
CHIEF COMPLAINT: …………………………………………………………………………………………………….........……………..…….
PRESENT ILLNESS: ………………………………………………………………………………………………….……............………………
……………………………………………………………………………………………………….....…...……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ เลือดออกทางชองคลอดอยางตอเนื่อง / ปริมาณมากกวามูกเลือดตามปกติ (1, 2)
□ ลูกดิ้นนอยลง (2) □ น้ําเดินเกิน 18 ชั่วโมง (1, 2)
ประวัติการตั้งครรภปจจุบันและการฝากครรภ:
□ No ANC □ ANC ...............ครั้ง □ Obesity(1) (BMI กอนตั้งครรภ > 30 kg/m2)
□ Lab ปกติ □ Lab ผิดปกติ: □ Hct < 30% (1, 2) □ เกล็ดเลือด < 100,000/cu.mm (1) □ Rh-ve (1)
□ (อื่นๆ ระบุ…………………………………………………………………………………………………)
ภาวะแทรกซอนของมารดาและทารก: □ ไมมี □ มี : □ ครรภเดี่ยว □ ครรภแฝด (1, 2)
□ เคยมีประวัติเลือดออกทางชองคลอดหลังอายุครรภ 20 สัปดาห (1,2)2
□ โรคแทรกซอนทางสูติศาสตร (ระบุบ……………………………..)(1, 2)
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพบ: □ รกเกาะคลุมปากมดลูก, รกเกาะต่ํา (1, 2) □ น้ําคร่าํ นอย (1) □ น้ําคร่าํ มาก (1, 2)
การคลอดและการเจ็บปวยในอดีต :
วิธีการคลอดในครรภกอน: □ ปกติ □ คลอดโดยคีม □ คลอดโดยเครื่องดูดสุญญากาศ □ ผาตัดคลอด (1)
เคยคลอดทางชองคลอด > 4 ครั้ง: □ ไมเคย □ เคย (1)
เคยตกเลือดหลังคลอด: □ ไมเคย □ เคย (1)
เคยมีภาวะแทรกซอนของมารดาและทารก : □ ไมมี □ มี (ระบุ ...........................................................)
โรคประจําตัวทางอายุรศาสตร / การผาตัด : □ ไมมี □ มี (ระบุ .........................................................)(1, 2)
เคยผาตัดมดลูก: □ ไมเคย □ เคย (1) เนื้องอกกลามเนื้อมดลูก > 5 cm: □ ไมมี □ มี (1)
ประวัติสวนตัวและประวัติครอบครัว :
อาชีพ....................................... สภาพสมรส.......................................... ระดับการศึกษา....................................
สามีอายุ.............. ป. สูบบุหรี่............... มวน/วัน อาชีพ.......................ระดับการศึกษา....................................
รายไดครอบครัวรวมทั้งสิ้น................. บาท/เดือน โรคทางพันธุกรรม □ ไมมี □ มี (ระบุ ...........................)

ประวัติการใชยาและการแพยา, การใชสารเสพติด :
ยาประจําตัว: □ ไมมี □ มี (ระบุ .........................................................................................................)
แพยาหรือสารเคมี: □ ไมเคย □ เคยแพ (ระบุ ....................................................................................)
ใชสารเสพติด: □ ไมใช □ ใช (ระบุชนิด ........................... ปริมาณ........................ครั้งสุดทายเมื่อ................)
□ ดื่มสุรา (ระบุชนิด ......................... ปริมาณ..................... ครั้งสุดทายเมื่อ.............................)
□ สูบบุหรี่ (ระบุชนิด ......................... ปริมาณ...................... ครั้งสุดทายเมื่อ............................)

15 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 ADMISSION RECORD III
โรงพยาบาล..............................
งพยาบาล..............................

PHYSICAL EXAMINATION :
Body weight …………………kg.
………………… Height ………………….cm.
VITAL SIGN
SIGNS: T…………
T…………….°c, P………..…..bpm, BP …….….……/…………..…mmHg, RR……….…./min
A
ABNORMAL VITAL SIGNS : □ T > 38 ΟC (1, 2) □ BP > 140/90mmHg (1)
GENERAL APPEARANCE : …………………………………………………..........………………………………………….………………….
HEENT & LYMPH NODES : ……………………………………………………………………………………………….……….…………….
BREASTS: ……………………………………………………………………………………………………..……..........................................
CHEST: HEART .………………………………………………………………………………………………….……………………………………
LUNGS …………………………………………………………………………….……………….………………………………………..
ABDOMEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
UTERUS : HEIGHT OF FUNDUS …………………………………BACK OF FETUS ……………………………..….…………….
PRESENTATION: □ Vertex □ Non-vertex (2) ENGAGEMENT ……………………..……………….
CEPHALIC PROMINENCE ……………………………… FETAL ATTITUDE ………………………………………..
FHR …………………/ MIN : □ < 110 BPM (2) □ > 160 BPM (2) □ REGULAR □ IRREGULAR (2)
EFW ……………………………GRAMS: □ < 2,500 GRAMS (2) □ > 3,800 GRAMS (1, 2)
CONTRACTIONS : INTERVAL = …………….DURATION = ………..….I…NTENSITY = …….............
□ UTERINE CONTRACTIONS > 5 IN 10 MINUTES (2)
EXTREMITIES : ……………….………………………………………………………………………….……………….....…………..
NEUROLOGICAL EXAM : ………………………………………………………………………… REFLEX : ………............
PELVIC EXAMINATION : ( BY…………………..…….R…………..……DATE…….…………….TIME…………..……..)
PELVIS : DIAGONAL CONJUGATE ………….….CM: □ < 11.5 cm. (1, 2)
INTERSPINOUS DIAMETER ……….……CM: □ < 10 cm. (1, 2)
ISCHIAL SPINES: □ BLUNT □ AVERAGE □ PROMINENT (1, 2)
PELVIC SIDEWALL: □ DIVERGE □ STRAIGHT □ CONVERGE (1, 2)
SACRAL CURVE : □ CONCAVE □ STRAIGHT □ ANTERIOR (1, 2)
SUBPUBIC ANGLE …………...O : □ < 90 DEGREE (1, 2)
ASSESSMENT: □ ADEQUATE □ CONTRACTED (2)
CERVIX: DILATATION …………..…..CM. EFFACEMENT ………..…......% STATION ……….……..……
POSITION: □ ANTERIOR □ MID □ POSTERIOR CONSISTENCY : □ SOFT □ MEDIUM □ FIRM
BISHOP SCORE (FOR INDUCTION OF LABOR ONLY) = ………….……
ASSESSMENT: □ FAVORABLE □ UNFAVORABLE
MEMBRANES: □ INTACT □ SPONTANEOUS RUPTURED
AMNIOTIC FLUID COLOR: □ CLEAR □ MECONIUM U (2)
AMNIOTIC FLUID ODOR: □ NORMAL SMELL □ FOUL SMELL(1, 2)

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 16
 ADMISSION
DMISSION RECORD IIII
โรงพยาบาล..............................
รงพยาบาล..............................

PROBLEM LISTS :
1)…………………
1)……………………………………………..…………….…4)……………………..…………………….………….……
2)……………
)………………………………………………………...…...5)……………………….………...…....…………..………
3)
3)………………………….………………………….……....6)…………………………..…...................…………….
IMPRESSION :
G….……P……….…GA……….…WK.………………WITH……………….................................................………..………......................
.............................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
1)……………………………………………………...…..…3)…..…………..……………..…………………………….
2)…………………………………………..…....…………..4)………………………….……….…………………………
FETAL ADMISSION TEST :
ELECTRONIC FETAL MONITORING: □ NORMAL □ ABNORMAL(2)
SOUND PROVOKED FETAL MOVEMENT: □ MOVEMENT □ NO MOVEMENT (2)
IN LABOR RISK ASSESSMENT :
MATERNAL RISK FOR PPH: □ NO □ YES (1)
FETAL RISK FOR ASPHYXIA: □ NO □ YES (2)
OBJECTIVE OF ADMISSION : ………………………………………………………………............................………………
PLAN OF LABOR : □ SPONTANEOUS □ INDUCTION/AUGMENTATION (1, 2)
□ INHIBIT (ระบุ ….....................................................................................…)
PLAN OF DELIVERY : □ NL □ F/E □ V/E □ VAGINAL BREECH DELIVERY (1, 2)
□ C/S (1) (ระบุขอบงชี้…………………………………………………………………………..……………...………)

SIGNATURE…………………………………………………………………….
( ………………………………………………………….…………. )
ตําแหนง ……………………………………………...………………………..
DATE................................................TIME.................................

(1) มีความเสี่ยงตอภาวะตกเลือดหลังคลอด ใหการดูแลรักษาตามแนวทางการดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอด

(2) มีความเสี่ยงตอภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ใหการดูแลรักษาตามแนวทางการเฝาระวังภาวะ
ขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด

17 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 บทที
บท
ทที่ 3
แนวทางการดูแลภาวะเสี่ยงของมารดาแ
ารดาและทาร
และทารก
รก
ภาวะตกเลือดหลังคล
คลอด ((Postpartum hemorrhagee)
ภาวะตก อดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage : PPH) หมายถึงการเสียเลืลือด
ภาวะตกเลื
ทันนทีทีม ากกว า 500
5 มิล ลิ ลิ ต ร หลั ง การคลอดครรภ เ ดี่ย วทางช อ งคลอด หรื อมากกว า 1,0000
มิลลิลิตร หลังการผาตัดคลอด (cesarean section) หรือระดับ hematocrit ลดลงมากกวา
10% ของระดับ hematocrit กอนคลอด
การดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอดมี 3 ขั้นตอน ไดแก
1. การประเมินความรุนแรงและการดูแลเบื้องตน
2. การรักษาตามสาเหตุ
3. ภาวะตกเลือดยังคงอยูหลังใหการรักษาตามขั้นตอนที่ 1 และ 2 (Intractable
postpartum hemorrhage)

ขั้นตอนที่ 1 การประเมินความรุนแรงและการดูแลเบื้องตน

Resuscitation Assess Etiology Laboratory

- รายงานแพทยตามขั้นตอน
- ประเมินความรุนแรงจาก
vital signs
- ประเมิน blood loss
- ใหสารน้ํา RLS หรือ NSS
เขาเสนเลือดดวยเข็มเบอร 18
- จัดทาใหศีรษะต่ํา
- ให oxygen mask
- ติดตาม vital signs และ
ปริมาณปสสาวะที่ออกอยาง
ใกลชิด
- สวนและคาสาย Forley –
catheter (+/-)
- คลําการหดรัดตัวของมดลูก - CBC
- ตรวจรกและเยื่อหุมรก - ทํา Bed side venous
- ตรวจการฉีกขาดของชองทาง clotting time
คลอดโดยใช sponge forceps - จองเลือด (Group and crose
และ AP retractors matching) อยางนอย 2 units
- ตรวจดูลักษณะมีการปลิ้นของ
มดลูก (uterine inversion)
หรือไม
- ตรวจดูอาการแสดงของภาวะ
uterine rupture โดยตรวจทาง
หนาทองวามี tenderness,
rebound tenderness หรือ
garding หรือไม
- สังเกตเลือดที่ออกมาวามีการ
แข็งตัวหรือไม

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 18
 ขััน้ ตอนที่ 2 การรักษาตามสาเหตุ

Uterine atony Retained

ined Laceration of Coagulation
- คลึึงมดลูกอยอยางสม่
างสม่ําเสมอ placenta or piece
piec genital tract or defect
- ใหยาเพื่อกระตุ
กระตุนกา
การหด of placenta uterine inversion - ใหองคประก
ระกอบ
รัดตัวของมดลูก ไดแก - ลวงรกและสํารวจ - เย็บซอมแซมรอย ของเลือด หรือ
oxytocin 20 units ใน ภายในโพรงมดลูก ฉีกขาด fresh whole
สารน้ํา 1,000ml.หยด ภายใตการดม - ดันมดลูกกลับเขาที่ blood
เขาหลอดเลือดและฉีด ยาสลบ ในกรณีมีภาวะ - ปรึกษา
Methergin 0.2 mg. เขา - ขูดมดลูก ในกรณี uterine inversion Hematologist
หลอดเลือดดําซ้ําๆ และ สงสัย retained (ดูแผนภูมิการ
ใหซ้ําไดอีกทุก10–15นาที piece of placenta รักษาภาวะ urine
- ทํา bimanual uterine inversion)
compressionอยางนอย - ในกรณีมีภาวะ
20 – 30 นาที uterine rupture
- หากมดลูกยังไมแข็งตัว ใหรีบผาตัดเปดชอง
หลังใหยา methergin 2 ทองเพื่อเย็บซอม
ครั้ง และคลึงมดลูกอยาง หรือตัดมดลูกออก
ตอเนื่องแลว 5–10 นาที
พิจารณาให Nalador
500 μg. หยดเขาหลอด-
เลือดใหซ้ําไดทุก 10–15
นาที ไมเกิน 6 doses
และหรือให
Misoprostal
(cytotec) ขนาด 600 –
1,000 μg. เหน็บทวาร

19 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 ขั้นตอนที่ 3 ภาวะ
ภาวะการตกเลื
าวะการตกเลือดยังคงอยูหลังใหการรักษาตาม
ษาตามขั้นตอนที่ 1 และ 2
Intractable
actable postpartum hemorrhage
hemorrhag

Get Help
- ขอความชวยเหลือจากแพทยที่มี
ประสบการณมากกวา
- ตามวิสญั ญีแพทยหรือพยาบาล (+/-)
- เตรียม ICU
- CVP line

Explore Laparotomy

Conservative Hysterectomy
Surgery

Repair Ligate Vessels Post

Lacerations - uterine arteries Hysterectomy
- internal iliac Bleeding
areteries
- ovarian arteries
Abdominal Angiographic
Packing Embolization

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 20
 แนวทางการดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอด
การประเมินและวางแผนกอนเขาสูระยะคลอด
◌ ประเมินและเตรียมการสตรีตั้งครรภแตละรายเพื่อหาความเสี่ยงตอภาวะตกเลือดหลังคลอด:รกเกาะต่ํา, รกเกาะแนนผิดปกติ, การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, และสตรีตั้งครรภที่ปฏิเสธการรับเลือด
◌ ตรวจคัดกรองและแกไขภาวะซีดในสตรีตั้งครรภ : ไมสามารถรับประทานธาตุเหล็กได เริ่มใหธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดําเพื่อใหไดความเขมขนเลือดตามเปาหมาย โดยเฉพาะอยางยิ่งสตรีตั้ งครรภท่เี ปนกลุมความเสี่ยงสูง
การประเมินเมื่อเขาพักในโรงพยาบาลและวางแผนการดูแล
ตรวจสอบผลการตรวจหมูเลือดและภูมิตานทานในเลือดจากประวัติการฝาก ประเมินความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ (เกณฑประเมินตารางตอไป) o ประเมินความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในระหวางรอคลอด
ครรภ ถาความเสี่ยงปานกลาง ƒ การคลอดระยะที่สองเนิ่นนาน
◌ ถาไมมีผลการตรวจหมูเลือด และภูมิตานทานในเลือดสั่ง Type & o สั่ง Type & Screen ƒ ไดรับ Oxytocin เปนเวลานาน
Screen o ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด ƒ มีเลือดออกทางชองคลอดอยางตอเนื่อง
◌ ถาตรวจพบภูมิตานทานในเลือดจากการตรวจคัดกรอง (Indirect ถาความเสี่ยงสูง ƒ ติดเชื้อในโพรงมดลูก
Coomb’s test positive โดยไมใชภูมิตานทานระดับต่ําจาก o สั่ง Type & Screen PRBCs 2 ยูนิต ƒ ไดรับ Magnesium Sulfate
Rho-GAM) สั่ง Type & Crossmatch PRBCs 2 ยูนิต o ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะเสียเลือดจากการคลอด o ระดับความเสี่ยงเพิ่มขึ้นและเปลี่ยนเปน Type & Screen หรือ Type & Crossmatch
◌ สตรีตั้งครรภรายอื่นๆ สง Clot blood ใหธนาคารเลือด o รายงานวิสัญญีแพทย o ดูแลสตรีตั้งครรภที่มีความเสี่ยงหลายขอเชนเดียวกับสตรีตั้งครรภความเสี่ยงสูง
o เปดเสนทางใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
คนหาสตรีตั้งครรภที่ปฏิเสธการรัับเลือด
o รายงานสูติแพทยและวิสัญญีแพทยเพื่อวางแผนการดูแล
o ทบทวนใบยินยอมไมรับเลือด
การประเมินความเสี่ยงการตกเลือดหลังคลอดเมื่อเขาพักในโรงพยาบาล
ความเสี่ยงต่ํา (เก็บ Clot Blood) ความเสี่ยงปานกลาง (Type and Screen) ความเสี่ยงสูง (Type and Crossmatch)
ไมมีประวัติผาตัดมดลูก เคยผาตัดคลอด หรือ ผาตัดมดลูก รกเกาะคลุมปากมดลูก, รกเกาะต่ํา
ตั้งครรภเดี่ยว ตั้งครรภแฝด สงสัยภาวะรกเกาะแนนผิดปกติ
เคยคลอดทางชองคลอด≤4 ครั้ง เคยคลอดทางชองคลอด > 4 ครั้ง ความเขมขนเลือด (Hct) < 30%ภายในระยะเวลา
0 3 เดือน
ไมเคยมีประวัตโรคเลือด ติดเชื้อโพรงมดลุก เกล็ดเลือด < 100,000/uL
ไมเคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอด เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอด เลือดออกทางชองคลอดอยางตอเนื่อง (ปริมาณมากกวามูกเลือดตามปกติ)
เนื้องอกกลามเนื้อมดลูกขนาดใหญ ภาวการณแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ประเมินน้ําหนักทารกมากวา 4,000 กรัม
เปนโรคอวน (BMI > 30)
ระยะ 0 : การคลอดทุกประเภท : ปองกันและคนพบภาวะตกเลือดหลังคลอด
Active management ในระยะที่สามของการคลอด
o เมื่อคลอดไหลหนาของทารก หรือเมื่อคลอดรกแลว ให Oxytocin 10 -20 ยูนิต ผสมน้ําเกลือ 1,000 มล.หยดทางหลอดเลือดดํา ดวยอัตราเร็ว100-150 ซี.ซี.ตอชั่วโมง โดยปรับอัตราเร็วของการใหตามการหดรัดตัวของมดลูก ;
หรือ 10 ยูนิตฉีดเขากลามเนือ้ ; หามฉีดทางหลอดเลือดดําโดยตรง
o นวดคลึงมดลูกเปนระยะเวลาอยางนอย 60 วินาที หลังรกคลอด
ประเมินปริมาณการเสียเลือดอยางตอเนื่อง
o ใชวิธีการประเมินอยางเปนทางการ เชน การรองรับเลือดทั้งหมดดวยภาชนะเดียว, การกะประเมินดวยสายตา และการชั่งผาที่ชุมเลือด (1 กรัม = 1 มิลลิลิตร)
ประเมินสัญญาณชีพอยางตอเนื่อง

21 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
ถาประเมินปริมาณการเสียเลือด > 500 มล. ในการคลอดทางชองคลอด หรือ > 1,000 มล. ในการผาตัดคลอด หรือ
ประเมินสัญญาณชีพมีการเปลี่ยนแปลงมากกวารอยละ 15 หรือ ชีพจร ≥ 110 ครั้งตอนาที, ความดันโลหิต ≤ 85/45 มิลลิเมตรปรอท, ออกซิเจนในเลือด < 95% หรือ เลือดออกเพิ่มขึ้นในชวงพักฟนหลังคลอด เพิ่มมระดั
ระดับการดูแลเปนนระยะ
รระยะ 1
คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 22
 ระยะ 2 : ตกเลือดหลังคลอด
มีเลือดออกอยางตอเนื่อง หรือสัญญาณชีพไมคงที่ และปริมาณการเสียเลือด < 1,500 มล.
ผูปฏิบัติ/หนาที่ ลงมือทํา คิด
พยาบาล (หรือพยาบาล in charge) หัวหนาทีม (สูติแพทย) ประเมินความจําเปนในการดูแลรักษาดวยวิธีอื่นๆตามสาเหตุ
ๆตาม
า สาเห :
◌ เชิญสูติแพทยมาที่ขางเตียง ◌ เพิ่มยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูก : Misoprostol 800 – 1,000 มคก.เหน็บทวารหนัก
◌ เชิญวิสัญญีแพทย x ใหซ้ําได 3 ครั้ง ทุก 20 นาที; (75% ของผูปวยตอบสนองตั้งแตการใหยาครั้งแรก) คลอดทางชองคลอด
◌ เชิญทีมชวยเหลือ (ใชรหัสเสียงตามสาย) ◌ การดูแลรักษาดวยวิธีอ่นื ๆ (ในตารางขวา) ไมควรลาชาเพื่อรอการตอบสนองตอยา แผลฉีกขาดของชองคลอด (ชองคลอด,ปากมดลูลูก, หรื ห อมดลูก) :
◌ แจงธนาคารเลือด, สั่งสวนประกอบของเลือดตามคําแนะนํา ◌ นวดคลึงมดลูกดวยสองมือ (Bimanual uterine massage) ◌ ตรวจแผลและเย็บซอม
พยาบาล in charge ◌ ยายผูปวยไปหองผาตัด หรือหองคลอด(กรณีท่ผี ูปวยยังอยูท่หี องผูปวยหลังคลอด) รกคาง :
◌ รายงานแพทยเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ หรือสูติแพทยคนที่ 2 ◌ ตาม PRBCs 2 ยูนิต มาที่ขางเตียง ◌ ขูดมดลูก
◌ เริ่มใชแบบบันทึกการเสียเลือดจากการคลอด ◌ สั่งตรวจทางหองปฏิบัติการ (CBC/Plts, Blood chemistry, PT/aPTT, Fibrinogen, ABG) มดลูกหดรัดตัวไมดี :
◌ ถาเลือกทํา embolization, เชิญทีม Interventional Radiology และ ◌ ให PRBCs โดยประเมินจากอาการแสดงของผูปวย โดยไมตองรอผลตรวจทางหองปฏิบัติการ ◌ Intrauterine Balloon
วิสัญญีแพทยคนที่ 2 พยาบาลคนที่ 1 ไมพบสาเหตุตางๆ ขางตน :
◌ รายงานหัวหนาพยาบาล ◌ เปดเสนเพื่อใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําเสนที่ 2 โดยใชเข็มเบอร 18 เปนอยางนอย รักษาระดับสารน้ําในเลือด ◌ Selective embolization (ถามีทมี Interventional Radiolo
ologist ที่มี
◌ มอบหมายให 1 คนในทีมติดตอประสานงานกับธนาคารเลือด ดวยการให Lactated Ringers และรักษาระดับการหดรัดตัวของมดลูกดวยการให Oxytocin ประสบการณและสามารถใหการดูแลรักษาไดทนท) ันที)
◌ แจงเจาหนาที่หรือมอบหมายใหคนในทีมดูแลใหขอมูลญาติและครอบครัว ◌ ประเมินและขาน สัญญาณชีพและปริมาณการเสียเลือดทุก 5 – 10 นาที ผาตัดคลอด :
◌ เตรียมอุนและเตรียมการใหสวนประกอบของเลือด ◌ เย็บมดลูกเพื่อหยุดเลือด เชน B-Lynch Suture, O’Lear
ary, Multiple –
◌ ใหยา, สวนประกอบของเลือด และเก็บเลือด เพื่อสงตรวจทางหองปฏิบัติการตามคําสั่งแพทย squares
◌ รักษาอุณหภูมิรางกายของผูปวยใหอบอุน ◌ Intrauterine Balloon
พยาบาลคนที่ 2 (หรือ พยาบาล in charge) มดลูกปลิ้น :
◌ คาสายสวนปสสาวะและบันทึกปริมาณปสสาวะ (ถายังไมไดทํา) ◌ ดมยาสลบและลดการหดตัวของมดลูกเพื่อดันกลับทางชองคลอ คลอด
Amniotic fluid embolism :

23 คูมือเวชปฏิ
◌ เตรียมโคมไฟและถาดวางเครื่องมือเพื่อใหแพทยทําสูติหัตถการ
◌ ตามสวนประกอบของเลือดจากธนาคารเลือด ◌ ใหการดูแลเรื่อง การชวยหายใจ, รักษาระดับความดันโลหิต และให
◌ ชวยเคลื่อนยายผูปวยไปหองผาตัด สวนประกอบของเลือด
ธนาคารเลือด
ถาสัญญาณชีพแยกวาที่ควรจะเปนจากการประเมินปริมาณการเสียเลือด :
◌ ตรวจนับปริมาณ plasma ที่ละลายแลว, Fresh frozen plasma, และเกล็ดเลือด
คิดถึงมดลูกแตกหรือการฉีกขาดของ Broad ligament ทําใหมีเลือดออกใน
ชองทอง; พิจารณาผาตัดเปดหนาทอง

ป บัติมารดาและทารกสำหรั
เมื่อสตรีหลังคลอดมีอาการคงที่ : ปรับการดูแลหลังงคลอดโดยการตรวจ
คคลอดโดยการตรวจ

โ
ประเมินอาการบอยกวาสตรีหลังคลอดทั่วไป
ประเมินการเสียเลือดและสัญญาณชีพซ้าํ
ถาปริมาณการเสียเลือด > 1,500 มล., ได PRBCs > 2 ยูนิต, สัญญาณชีพไมคงที่ หรือ สงสัยภาวะ DIC

ำ บั โรงพยาบาลชุ
เพิ่มระดับการดูแลเปนระยะ 3

มชน
 ระยะ 3 : ตกเลือดหลังคลอด
ปริมาณการเสียเลือด > 1,500 มล. , ได PRBCs > 2 ยูนิต, สัญญาณชีพไมคงที่ หรือ สงสัยภาวะ DIC
ผูปฏิบัติ/หนาที่ ลงมือทํา คิด
พยาบาล หรือ แพทย ตั้งหัวหนาทีมและแบงงานใหสมาชิกในทีม ◌ Selective Embolization
ization
◌ประกาศเริ่มแนวทางการดูแลภาวการณเสียเลือดจากการคลอดและเชิญ หัวหนาทีม (สูติแพทยและวิสัญญีแพทย, วิสัญญีแพทย และหรือ แพทยเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ และหรือ ◌ ใหการดูแลรักษาดวยวิธธีีอื่นๆตามสาเหตุ
ๆตามสาเห
ทีมชวยเหลือ (ใชรหัสเสียงตามสาย) แพทยประจําหอผูปวยวิกฤติ) ◌ ปองกันอุณภูมิรางกายต่
ายต่ํา, ภาวะความเปนกรดในเลื
ภาวะความเปนกรดในเลือด
พยาบาล in charge ◌ สั่งชุดสวนประกอบของเลือดในผูปวย
◌ รายงานสูตินรีแพทยผูเชี่ยวชาญการผาตัด (เชน แพทย หนวย ที่เสียเลือดปริมาณมาก (RBCs + FFP+ 1 pheresis pack PLTS รายละเอียดในตารางขวา) ผาตัดเพื่อหยุดเลือด
มะเร็งนรีเวช) ◌ เคลื่อนยายผูปวยไปหองผาตัด (ถายังไมไดยายกอนหนานี้) ◌ Uterine Artery Ligation
◌ รายงานแพทยประจําหอผูปวยวิกฤติ ◌ สั่งตรวจทางหองปฏิบัติการซ้ํา (CBC/Plts, Blood chemistry, PT/aPTT, Fibrinogen, ABG) ทุก 30 – 60 นาที ◌ ตัดมดลูก
◌ เชิญวิสัญญีแพทยคนที่ 2 วิสญั ญีแพทย (ตามขอบงชี้)
◌ เชิญเจาหนาที่ประจําหองผาตัด ◌ Arterial blood gas การใหสวนประกอบของเลือดในผูปวยเสียเลือดมาก
◌มอบหมายงานใหคนในทีนม ◌ Center hemodynamic monitoring พิจารณาตามสัญญาณชีพ, ปริมาณการเสียเลือด
◌ บันทึกแบบประเมินการเสียเลือดจากการคลอดอยางตอเนื่อง ◌ CVP หรือ PA line อัตราสวนที่เหมาะสม คือ
(ในหองผาตัด วิสัญญีแพทยเปนผูประเมินและจดบันทึกสัญญาณชีพ) ◌ ใหยารักษาระดับความดันโลหิต 6 : 4 : 1 PRBCs:FFP:Platelets
◌ ถาพิจารณาวาตองยายไปหอผูปวยวิกฤติ, แจงหอผูปวยวิกฤติทราบ ◌ ใสทอชวยหายใจ หรือ 4 : 4 : 1 PRBCs:FFP:Platelets

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
ธนาคารเลือด
◌ เตรียมสวนประกอบของเลือดที่อาจตองใช ควรเตรียมการลวงหนา
พยาบาลคนที่ 1 ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
◌ ประเมินและขาน สัญญาณชีพ และปริมาณการเสียเลือดทุก 10 – 15 นาที ◌ หลังให PRBCs 8 – 10 ยูนิต พิจารณาให coagulation
gulation factor
◌ หมผาหมหรือผาหมไฟฟาเพื่อรักษาอุณหภูมิรางกายของผูปวยใหอบอุน

24
ทดแทน และพิจารณาความเสี่ยง/ประโยชนของการรให rFactor VIIa
◌ ใชเครื่องอุนสารน้ําและสวนประกอบของเลือด
◌ ใชผายืดพันขาผูปวยทั้งสองขาง เมื่อสตรีหลังคลอดมีอาการคงที่ : ปรับการดูแลหลังคลอด
ลอด;
◌ อํานวยความสะดวกในการจัดหาอุปกรณในหองผาตัด พิจารณายายเขาหอผูปวยวิกฤติ
พยาบาลคนที่ 2 และหรือวิสัญญีแพทย
◌ ใหยา, สวนประกอบของเลือด และเก็บเลือดเพื่อสงตรวจทางหองปฏิบัติการตามคําสั่งแพทย
พยาบาลคนที่ 3 (หรือพยาบาล In charge)e
◌ จดบันทึก
สวนประกอบของเลือด
Packed Red Blood Cells (PRBC) เปนสวนประกอบของเลือดที่ดีที่สุดในการทดแทนการเสียเลือด (1 ยูนิต มีปริมาตร 450 มล., เพิ่ม Hct 3%)
((ใชเวลา 30 – 45 นาที เพือ่ Crossmacth ถาไมสามารถรอได ใหสวนประกอบของเลือด หมู O Rh Negative) ถามีภูมิคุมกันตอเม็ดเลือดแดง อาจใชเวลา 1 – 24 ชั่วโมงในการ Crossmatch
Fresh Frozen Plasma (FFP) มีความจําเปนเมื่อให PRBC > 2 ยูนิต หรือ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ PT, aPTT > 1.5 เทา
((ใชเวลา 30 – 45 นาที ในการละลาย) (1 ยูนิต มีปริมาตร 180 มล. และสามารถเพิ่มระดับ Fibrinogen 10 มก./ดล.)
Platelets (PLTs) พิจารณาใหในผูปวยที่เกล็ดเลือด < 50,000
ใชเวลาในการเตรียมแตกตางกัน ขึ้นกับธนาคารเลือดแตละแหง Single-donor Apheresis unit (เทากับ Platelet concentrates 6 ยูนิต) เพิ่มเกล็ดเลือด 40,000 – 50,000
Cryoprecipitate (CRYO) พิจารณาใหในผูปวยที่ระดับ Fibrinogen < 80 (10 ยูนิต เพิ่มระดับ Fibrinogen 80 – 100 มก./ดล.)
((ใชเวลา 30 – 45 นาที ในการละลาย) เปนสวนประกอบของเลือดที่ดีที่สุดในผูปวย DIC ทีไ่ มตองการสารน้ําเพิ่ม
ขอควรระวัง : การรับจากผูบริจาคหลายราย ความเสี่ยงการติดเชื้อเพิ่มขึ้นตามจํานวนผูบริจาค
ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด (Birth asphyx
asphyxiaa)

ภาวะ าดออก
ภาวะข ดออกซิเจนในทารกแรกเกิ
กแรกเกิด (Bi
Birth
th asphyxia) หมายถึง ภาวะที
วะที่ทารกแรกเกิดมี
ชีพมีคาคะแนน APGAR ที่ี 5 นาที ≤7 โดยแบ
แบงความรุนแรงออกเปน 2 ระดับบคืคือ
1. ระดับรุนแรง (severe) หมายถึงคะแนน APGAR 0-3 คะแนน
2. ระดับออนและปานกลาง (mild and moderate) หมายถึงคะแนน APGAR 4-7
คะแนน
ตารางที่ 1 แสดง APGAR score
อาการ 0 1 2
A= Appearance (color) ตัวเขียวซีด ตัวแดง แตมือเทาเขียว ตัวแดงทั้งตัว
P= Pulse (heart rate) ไมมี <100 ครั้ง/นาที ≥ 100 ครั้ง/นาที
G= Grimace (reflex irritabilityy) ไมตอบสนอง แสยะหนา รองครางเบาๆ รองเสียงดัง ไอ จาม
A= Activity (muscle tone) ออนปวกเปยก งอแขนขาบางอยางชาๆ เคลื่อนไหวเองไดเร็ว
R= Respriatory effort ไมหายใจ รองเสียงเบา หายใจแผว รองเสียงดัง หายใจดี
การคํานวณคะแนน APGAR ใหใชผลรวมของคะแนนในแตละหัวขอรวม 5 หัวขอ
การแปลผล
ทั่วไปจะมีการใหคะแนน APGAR ที่อายุ 1 และ 5 นาที โดย
คะแนน APGAR ที่ 1 นาที จะสะทอนถึงความจําเปนของทารกแรกคลอดที่ตองการ
resuscitation อยางทันทวงที แตมิไดเปนตัวบงถึงพยากรณของทารกแรกคลอดในระยะยาว
คะแนน APGAR ที่ 5 นาที เปนดัชนีชี้วัดประสิทธิผลของการ resuscitation และเปนตัว
พยากรณโอกาสในการรอดชีวิตของทารก

25 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 Electronic Fetal Monitoring Record

ชือ่ -สกุ
สกุลผูปวย…………………………………………..
……………………………..
HN………………………………………….
…………………………..
วันที่...................................เวลา...............................ผูอานผล.............................ตําแหนง................
... ..........

Paper speed
speed: [ ] 1cm/min [ ] 3 cm/min Deceleration:
Quality of tracing: [ ] Good [ ] Fair [ ] Poor [ ] Absent
Uterine contractions: [ ] None [ ]…… /10 min [ ] Early (Gradual decrease in FHR with onset of
FHR baseline:……bpm(Normal=110-160 bpm) deceleration to nadir > 30 seconds. The nadir occurs
Variability : with the peak of a contraction.)
Short term (beat-to-beat from the fetal [ ] Late (Gradual decrease in FHR with onset of
heart rate baseline) deceleration to nadir > 30 seconds. Onset of the
[ ] Present [ ] Absent decleration occurs after the beginning of the
Long term (fluctuations around the fetal contraction.)
heart rate baseline) [ ] Variable (Abrupt decrease in FHR of > 15 bpm
[ ] Minimal (0-5 bpm for › 40 mins) measured from the most recently determined
[ ] Moderate (6-25 bpm) baseline rate. The onset of deceleration to nadir is
[ ] Marked (> 25 bpm) less than 30 seconds.)
Acceleration: (a transient increase in heart
rate of greater than 15 bpm for at least 15 Grade Minimal FHR Duration
seconds) [ ] Mild > 80 bpm or < 30 sec
[ ] Present [ ] Absent [ ] Moderate
Sinusoidal heart rate: (a pattern of regular [ ] Severe < 70 bpm and > 60 sec
variability resembling a sine wave, with fixed
[ ] Atypical variable:
periodicity of 3–5 cycles/min and amplitude
( ) loss of initial acceleration.
of 5–40 bpm
( ) loss of secondary acceleration.
[ ] Present [ ] Absent
( ) slow return to the baseline FHR.
( ) persistence or prolonged secondary acceleration.
( ) biphasic deceleration.
Interpretation: ( ) loss of variability during deceleration.
NST: [ ] Reactive [ ] Nonreactive ( ) continuation of the baseline at a lower level.
CST: [ ] Negative [ ] Positive (Late decelerations following t 50% of contractions)
[ ] Unsatisfactory (< 3 contractions/10 min)
Intrapartum EFM: [ ] Category I: Normal (baseline rate 110–160 bpm, moderate variability (6–25 bpm),
absence of late or variable decelerations, absence or presence of early decelerations or accelerations.)
[ ] Category II: Indeterminate (baseline rate 100–109 bpm/ variability< 5 bpm for 40-90
minutes/single variable deceleration)
[ ] Category III: Abnormal (Sinusoidal heart rate / Atypical variable DC >30 mins /
Absent baseline FHR variability and any of these: recurrent late decelerations or recurrent
variable deceleration or bradycardia.)

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 26
ตัวอยาง Electric Fetal monitori
monitoring

27 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 แนวทางการเฝาระวังภาวะ Birth asphyxia
asphy
การประเมินและวางแผนก
และวางแผนกอนเขาสูระยะคลอด
◌ ประเมิ
ะเมินสตรีตั้งครรภแตละรายเพื่อหาควา
หาความเสี่ยงตอภาวาวะ Birth
rth asphyxi
asphyxia : Abnormal umbilical artery art Doppler velocimetry,ocimetry, Breech
presentation, Intrauterine grow growth restriction, Multiple
ultiple pregnancies, OOligohydramnios, Rh isoimmuniza tion, n, Maternal medica
medical
diseases,
diiseases, AAntepartum
ntepartum hemorrhage,
hemor
h rhag
h pre eclampsia or eclampsia mps
การประเมิ
รประเมินเมื่อเขาพักในโรงพยาบาลและ ประเมินความเสี
มเสี่ยงอยางตอเนื่อง
วางแผนการดูแล
◌ ประเมินความเสี่ยงของสตรี
งของสต ตั้งครรภ (ตามแบบฟอรมรับผูคลอด) ระดับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในระหวางรอคลอด
◌ ตรวจคั
รวจคัดกรองสตรีตั้งครร
ครรภภทุกรายดวยวิธี 20 min EFM หรือ Sound provoked fetal movement ◌ น้ําคร่ํามี meconium
ถาความเสี่ยงต่ํา : ◌ อัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ < 110 bpm
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภหลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ◌ อัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ > 160 bpm
ทุก 30 นาที ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ◌ การคลอดระยะที่หนึ่งและสองเนิ่นนาน
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภหลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ◌ ไดรับยา Oxytocin
ทุก 15 นาที ในระยะที่สองของการคลอด ◌ ไดรับการกระตุน หรือชักนําการคลอดดวยยาอื่นๆ
◌ ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะ Birth asphyxia ◌ มดลูกหดรัดตัว > 5 ครั้ง ใน 10 นาที
ถาความเสี่ยงสูง : ◌ มีเลือดออกทางชองคลอดอยางตอเนื่อง
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภหลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ◌ น้ําเดินนานเกิน 24 ชั่วโมง
ทุก 15 นาที ในระยะที่หนึ่งของการคลอด ◌ มารดามีไข
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภหลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที
ทุก 5 นาที ในระยะที่สองของการคลอด
◌ Continuous EFM และประเมินทุกๆ 15-30 นาที
◌ ทบทวนแนวทางการดูแลภาวะ Birth asphyxia
◌ รายงานแพทย
ผลการตรวจ EFM อยูใน Category I (Normal pH and fetal well-being)
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภหลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 30 นาที ในระยะที่หนึ่งของการคลอด
◌ บันทึกอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ
ก หลังมดลูกหดรัดตัวนาน 1 นาที ทุก 15 นาที ในระยะที่สองของการคลอด
ผลการตรวจ EFM อยูใน Category II (Indeterminate)
◌ ประเมินสัญญาณชีพมารดา ◌ กระตุนทารกดวย vibroacoustic stimulation หรือ fetal scalp stimulation
◌ ตรวจภายในเพื่อประเมินวามีสายสะดือยอยหรือไม ศีรษะทารกขยับลงเร็วเกินไปหรือไม มีเลือดสดออกทางชองคลอดหรือไม
◌ Intrauterine resuscitation: ◌ ใหมารดานอนตะแคงขวา หรือ ซาย ◌ ใหสารน้ํา Ringer Lactate เขาหลอดเลือดดํา
◌ ให O2 mask with bag 6-10 L/นาที ◌ หยุดยา Oxytocin ในรายที่มีการใหยานี้
◌ ให Terbutaline 0.25 มก.ฉีดเขาชั้นใตผิวหนังในรายที่มี uterine tachysystole (มดลูกหดรัดตัวมากกวา 5 ครั้งใน 10 นาที)
◌ เฝาติดตามการเตนของหัวใจอยางใกลชิด (Continuous EFM) และประเมินทุกๆ 15 นาที
Continuous EFM findings ความสําคัญ / สาเหตุ การดูแลรักษา
◌ Baseline FHR มีการเปลี่ยนแปลงโดย ◌ Bradycardia: น้ําเดิน,ทารกอยูในทา ◌ พิจารณาใหคลอดถาความผิดปกติของการ
baseline variability ไมลดลง occipitoposterior position, ทารกอายุครรภ เตนของ
◌ Bradycardia [< 110 bpm] เกินกําหนด, ทารกมีความผิดปกติต้ังแตกําเนิด หัวใจทารกยังคงอยู
◌ Tachycardia [> 160 bpm] ◌ Tachycardia: ไดรับยาบางชนิด, มารดามี
ความกังวล, การติดเชื้อ, มารดามีไข
◌ มีการเปลี่ยนแปลงของ FHR variability ◌ ไดรับยาบางชนิด; ทารกอยูใน sleep cycle; ◌ เปลี่ยนวิธีการเฝาระวังสุขภาพทารก
(variability หายไปแตไมพบ deceleration; เปลี่ยนวิธีการเฝาระวังสุขภาพทารก; อาจเกิด ◌ พิจารณาใหคลอดถาความผิดปกติของการ
minimal variability; หรือ marked variability) จากทารกขาดออกซิเจนหรือมีความเปนกรดในเลือด เตนของหัวใจทารกยังคงอยู
◌ ไมพบ FHR accelerations ภายหลังการ ◌ อาจเกิดจากทารกขาดออกซิเจน หรือมีความเปนกรด ◌ พิจารณาใหคลอดถาความผิดปกติของการ
ทํา fetal stimulation ในเลือด เตนของหัวใจทารกยังคงอยู
◌ FHR decelerations แต variability ไม ◌ Variable: มีการกดสายสะดือหรือสายสะดือยอย ◌ Amnioinfusion (ในรายที
( ่มี recurrent
หายไป ◌ Late: อาจเกิดจาก uteroplacental insufficiency; variable deceleration)
ความดันโลหิตต่ําภายหลังการทํา epidural block; ◌ พิจารณาใหคลอดถาความผิดปกติของการ
มดลูกหดรัดตัวมากกวา 5 ครั้งใน 10 นาที เตนของหัวใจทารกยังคงอยู
ผลการตรวจ EFM อยูใน Category III (Uteroplacental insufficiency; fetal hypoxia or acidemia)
◌ Intrauterine resuscitation: ◌ ใหมารดานอนตะแคงขวา หรือ ซาย ◌ ใหสารน้ํา Ringer Lactate เขาหลอดเลือดดํา
◌ ให O2 mask with bag 6-10 L/นาที ◌ หยุดยา Oxytocin ในรายที่มีการใหยานี้
◌ ให Terbutaline 0.25 มก.ฉีดเขาชั้นใตผิวหนังในรายที่มี uterine tachysystole (มดลูกหดรัดตัวมากกวา 5 ครั้งใน 10 นาที)
◌ เตรียมพรอมในการคลอดทันที ◌ แจงกุมารแพทยเพื่อเตรียมพรอม

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 28
 บรรณานุกรม

ฐฐิติ ิมา สุนทรสัจ. 2012

2012. แแนวทางเวชปฏิ ปฏิบัติของราชวิ
อง ทยาลัยสูตินรีแพทยแหงงปประเทศไทย
ประเทเททศไไททย
พ.ศ.๒๕๕
พ. ๒๕๕๐-๒๕๕๕๕๕: การดูแลสตรีตั้งครรภในระยะคลอด. บริษัท ทรี-ดี สแกน จํากัด, กรุงเทพฯ
เทพฯ.
วราลั
ราลักษณ ยมะส ยมะสมิต, และสุรสิทธิ์ ชัยทองวงศวัฒนา. 2555. Labor room pocket bible.
บริริษัท พิมพดี จํากัด, สมุทรสาคร.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin #76:
Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108: 1039-47.
Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT. How we treat:
management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a
standardized massive transfusion protocol. Transfusion 2007; 47: 1564-1572.
Cameron CA, Roberts CL, Bell J, Fischer W. Getting an evidence-based post-t-partum
haemorrhage policy into practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 169-75.
Cowen MJ. Resuscitation in A Textbook of PostPartum Hemorrhage (ed C. B-
Lynch et al.). Sapiens Publishing 2006;
Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, C S. Williams Obstetrics.
23th ed: New York: McGraw-Hill; 2009.
Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, Patted SS,
Patel A, Edlavitch SA, Hartwell T, Chakraborty H, Moss N. Oral Misoprostol in
preventing postpartum haemorrhage in resource-poor - communities: a
randomised controlled trial. The Lancet 2006; 368: 1248-1253.
Foy R, Penney G, Greer I. The impact of national clinical guidelines on obstetricians
in Scotland. Health Bull (Edinb) 2001; 59: 364-72.
Geller, S, Adams, MG, Miller, S. A Continuum of Care Model for Postpartum
Hemorrhage. International Journal of Fertility & Women's Medicine 2007; 52: 97-105.
Gutierrez MC, Goodnough LT, Druzin M, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with
a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective
study.y International Journal of Obstetric Anesthesia 2012; 21: 230-235.

29 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
Lalonde A, Davis BA, Acosta costa A, Herschderfer K. Postpartu
Postpartum hemorrhage
rrhage today:
ICM/FIGO initiative 2004
2 -2006
2006.. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: 243-53 53.
Mousa
M ousa HA,
HA Walkinshaw
Walkkinshaw S. Major postpartum
p part haemorrhage. Curr Opin pin OObstet
bstet
Gynecol 2001;
2001 13: 595-603.
Pacheco, LD; Saade,
Pacheco Sa GR; Costantine, MM; Clark, SL; Hankins, GDV. The Role of
Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. American Journal of Perinatology 2012;
Potts M, Hemmerling A. The worldwide burden of postpartum haemorrhage:
Policy development where inaction is lethal. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: S116-21.
Setchell ME. The obstetrician confronts postpartum hemorrhage in A Textbook of
PostPartum Hemorrhage (ed C. BB-Lynch et al.). Sapiens Publishing 2006;
Sheikh L, Zuberi NF, Riaz R, Rizvi JH. Massive primary postpartum haemorrhage: setting up
standards of care. J Pak Med Assoc 2006; 56: 26-31.
Skupski DW, Eglinton GS, Lowenwirt IP,Weinbaum FI. Building hospital systems for
managing major obstetric hemorrhage in A Textbook of PostPartum Hemorrhage
(ed C. B-Lynch et al.) . Sapiens Publishing 2006;
Skupski DW, Lowenwirt IP, Weinbaum FI, Brodsky D, Danek M, Eglinton GS. Improving
hospital systems for the care of women with major obstetric hemorrhage.
Obstet Gynecol 2006; 107: 977-83.
SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum
Haemorrhage. Journal SOGC 2000; 88: 1-11.
Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a
template guideline. Br J Anaesth 2000; 85: 487-91.
World Health Organization.Managing prolonged and obstructed labour. 2008.
Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/3_9241546662/en/

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 30
 คณะผูจัดดทํทํา

คณะบรรณาธการวิ
คณะบรรณาธิ การวิชิ ากา
าการ
ผศ.นนายแพทยเกษม
ผศ เกษม เสรีพรเจริญกุล โรงพยาบาลราชวิถี
นาวาโทนายแพทย
นาวาโท ายแพท ประพนธ จารุยาวงศ โรงพยาบาลราชวิถี
แพทยหญิงยุรี ยานาเซะ โรงพยาบาลราชวิถี
แพทยหญิงจิตติมา รุจิเวชพงศธร โรงพยาบาลราชวิถี
แพทยหญิงพจนีย ผดุงเกียรติวัฒนา โรงพยาบาลราชวิถี
แพทยหญิงธิตินันท ตัณสถิตย โรงพยาบาลราชวิถี
นายแพทยบุญสง ระหวางบาน โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี
ศ.คลินิกแพทยหญิงอุไรวรรณ โชติเกียรติ สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี
บรรณาธิการ
นางพรปวีณ อธิธัญชัยพงษ สํานักยุทธศาสตร
คณะบรรณาธิการ
นางจุฬารักษ สิงหกลางพล สํานักยุทธศาสตร
นางดลวรรณ อุนนะนันทน สํานักยุทธศาสตร
นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สํานักยุทธศาสตร
พิมพครั้งแรก : สิงหาคม 2556
700 เลม

31 คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน
 บันทึก

คูมือเวชปฏิบัติมารดาและทารกสำหรับโรงพยาบาลชุมชน 32