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[Assessment and intervention of preschool children with attention deficit

hyperactivity disorder symptoms and disruptive behavior]

Article  in  Revista de Neurologia · March 2003

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4 authors:

Ana Miranda Luz Helena Uribe

University of Valencia University of Antioquia
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María Dolores Gil Llario Sonia Jarque

University of Valencia University of Barcelona
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 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Evaluación e intervención en niños preescolares

con manifestaciones de trastorno por déficit de atención
con hiperactividad y conducta disruptiva
A. Miranda-Casas a , L.H. Uribe a, M.D. Gil-Llario a, S. Jarque b

ASSESSMENT AND INTERVENTION OF PRESCHOOL CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT

HYPERACTIVITY DISORDER SYMPTOMS AND DISRUPTIVE BEHAVIOR
Summary. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) constitutes one of the most common childhood syndromes and its
negative outcomes on all the child’s functional domains have been consistently reported in the literature. As a result, their early
identification is becoming a topic of increasing concern among the researchers from the field. However, given that many of
the behaviors of interest are normative behaviors during this period, diagnosis in preschool years is controversial. Specifi-
cally, from a developmental perspective, although it is well known that high levels of motor activity, poor self-control, and lack
of attention are typical during these years, both expression and intensity of these behaviors are markedly higher on the group
of ADHD preschool children. Consequently, their negative interference with daily living, produce significant maladjustments
in the child’s natural settings. All these ideas justify the need of considering and studying the most appropriate assessment
techniques to reliably identify the deficits of ADHD in preschool children. On the basis of these statements, this paper offers
a theoretical overview of the most recent developments regarding ADHD assessment and intervention techniques directed to
the prevention of cognitive deficits as well as the achievement of a better school and social adjustment of ADHD preschool
children. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94]
Key words. ADHD preschoolers. Disruptive behavior. Executive functions. Neuropsychological assessment. Pharmacological
intervention. Psychosocial treatment. Rating scales.

INTRODUCCIÓN de TDAH del subtipo inatento. Estos datos porcentuales sugie-

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
afecta a numerosos niños y se caracteriza por un patrón de extre-
ma, persistente y recurrente falta de atención, sobreactividad e
impulsividad [1]. Constituye un trastorno con un marcado carác-
ter crónico, si bien las manifestaciones esenciales del mismo se
modulan en función de los estadios evolutivos por los que atra-
viesa el sujeto. Antes de los 7 años resulta problemático y contro-
vertido realizar un diagnóstico de TDAH; pero, de acuerdo con
los informes retrospectivos y diversos estudios longitudinales,
parece ser que un elevado porcentaje de los escolares con TDAH
ya manifestaba conductas típicas del síndrome que eran inapro-
piadas en cuanto a su intensidad durante los años preescolares.
Estudios recientes [2] han demostrado que entre los prees-
colares remitidos para valoración psiquiátrica, la psicopatolo-
gía más común es el TDAH (86%), seguida de otros trastornos
de comportamiento disruptivo (61%), del ánimo (43%) y tras-
tornos de ansiedad (28%). También se ha comprobado que en la
etapa de preescolar puede distinguirse la combinación de sínto-
mas que definen los diferentes subtipos de TDAH del DSM-IV.
Byrne et al [3] comunicaron, en un reciente trabajo, que un 68%
de los niños de su estudio presentaban un TDAH del subtipo
hiperactivo-impulsivo, un 28% cumplía los criterios del TDAH
del subtipo combinado y, finalmente, un 4% se diagnosticaban
Recibido: 16.01.03. Aceptado: 17.01.03.
a
Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de
Valencia. Valencia. b Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educa-
ción. Universidad de Granada. Granada, España.
Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de Valen-
cia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia. E-mail: ana.miranda@uv.es.
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
ren que en los primeros años de vida los síntomas relativos al
TDAH más frecuentes son los elevados niveles de actividad y
de impulsividad, mientras que los problemas atencionales son
considerablemente menos prevalentes. No obstante, una varia-
ble que puede influir en la obtención de estos resultados se
refiere a que en esta etapa evolutiva las exigencias atencionales
son significativamente menores que en la etapa de educación
primaria, momento en el que los recursos atencionales son cada
vez más necesarios y, por tanto, sus carencias son más fácilmen-
te observables. De hecho, algunos autores han planteado que el
TDAH del subtipo hiperactivo-impulsivo, que se encuentra fun-
damentalmente en niños preescolares, constituye un precursor
evolutivo del TDAH del subtipo combinado, que se representa
mucho más entre los niños en edad escolar [4].
Por otra parte, hay indicadores de la gravedad con la que se
manifiesta el trastorno de atención ya desde la primera infancia.
Así, Wilens et al [2] encontraron que los niños preescolares con
TDAH tenían niveles similares de psicopatología comórbida a
los encontrados en niños con TDAH de edad escolar
De cualquier modo, la determinación de la significación
estadística de las dificultades comportamentales de los niños
pequeños resulta una tarea compleja, debido a que muchas de
las conductas de interés son conductas normativas durante este
período. Desde una perspectiva evolutiva, el incremento en ne-
gatividad y oposicionismo durante esta etapa anuncia el esta-
blecimiento de la independencia, así como el deseo del niño de
hacer las cosas por sí mismo y la consiguiente frustración frente
a las limitaciones. Cuando tales conductas reflejan conductas
evolutivas normativas que no afectan al funcionamiento ni a la
adaptación global del niño, es incorrecto considerarlas como
síntomas psicopatológicos. Sin embargo, las conductas que in-
terfieren significativamente con el desarrollo del niño y su fun-
cionamiento social deben valorarse como signos clínicos. En

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94 S85

A. MIRANDA-CASAS, ET AL
este sentido, hay evidencias derivadas de estudios realizados
con muestras comunitarias de que las dificultades temperamen-
tales y los problemas de comportamiento, como la agresión, la
desobediencia y los comportamientos perturbadores que se
observan incluso a los 2 años de edad, predicen un comporta-
miento problemático continuado [5].
Aunque se conoce relativamente poco acerca de las manifes-
taciones clínicas del TDAH en niños pequeños, los informes re-
trospectivos de los padres señalan que los niños con TDAH se
muestran, desde los años preescolares, excesivamente inquietos,
desatentos e impulsivos, lo que les lleva a sufrir accidentes con
mayor frecuencia, tanto en la escuela como en el hogar. Además,
los preescolares hiperactivos tienden a manifestar conductas des-
obedientes, desafiantes y oposicionistas en una proporción signi-
ficativamente superior a la que muestran sus compañeros [6].
Estos niños también se distinguen de sus compañeros en cuanto
a la atención que son capaces de dispensar a las tareas que se les
proponen en el aula, especialmente cuando son monótonas y no
les permiten utilizar diferentes modalidades sensoriales. El com-
portamiento que muestran en las situaciones de juego es más
inmaduro y sensoriomotor y menos simbólico y constructivo, y
en muchas ocasiones utilizan los juguetes de forma monótona y
estereotipada [7,8]. Manifiestan un gran interés por los juguetes
novedosos, pero no los utilizan para jugar, sino para manipularlos
hasta que los rompen.
En conclusión, son varios los factores que justifican el cre-
ciente interés que se presta al estudio del TDAH en la etapa de
educación infantil (EI). Por una parte, se da la circunstancia de
que cada día son más los casos de niños que presentan este tipo
de dificultades; por otra parte, el hecho comprobado de que las
intervenciones dirigidas a preescolares suelen ser más efecti-
vas que las intervenciones dirigidas a niños en edad escolar,
debido a que las conductas disruptivas están menos estableci-
das y el control comportamental emerge durante este período
evolutivo [9]. Conviene, por consiguiente, profundizar en el
estudio de los procedimientos de identificación temprana, con
objeto de afrontar lo antes posible los problemas que experi-
mentan estos niños en todas las áreas de su funcionamiento. Por
ello, en el presente trabajo presentamos una propuesta de eva-
luación de los síntomas básicos del TDAH en niños preescola-
res, y describimos algunos de los instrumentos de evaluación
conductual y neuropsicológica más comúnmente empleados.
Posteriormente, se comentarán aquellos enfoques de interven-
ción que han mostrado ser efectivos para mejorar el funciona-
miento cognitivo y conductual de los niños preescolares con
TDAH o con riesgo de padecerlo.
DIAGNÓSTICO DEL TDAH EN EDAD PREESCOLAR
Y LA ETAPA DE EDUCACIÓN INFANTIL
Valoración comportamental
La finalidad del proceso de diagnóstico es identificar lo antes
posible los problemas de cara a implementar programas de inter-
vención que eviten, en la medida de lo posible, el sufrimiento que
provoca un trastorno que suele persistir en la adolescencia, e
incluso en la vida adulta, y que habitualmente se asocia con des-
ajustes sociopersonales significativos. Hasta la fecha, la mayoría
de los estudios desarrollados con niños de preescolar o EI, que
presentan dificultades comportamentales y/o emocionales que
los caracterizan como niños disruptivos o de ‘difícil manejo’, se
han centrado en el análisis de las diferentes dimensiones que
S86
forman parte del comportamiento, y se han basado en la utiliza-
ción de listas de valoración del comportamiento.
En consonancia con las interpretaciones actuales del trastor-
no hiperactivo en el proceso de evaluación, es conveniente incluir
múltiples medidas que recojan la variedad de síntomas presentes
y aporten información útil sobre los problemas que suelen apare-
cer asociados. Es más, en la etapa de EI resulta especialmente
necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial para des-
cartar que los niveles elevados de desatención, hiperactividad e
impulsividad formen parte de un trastorno diferente al TDAH. En
definitiva, se trata de adoptar una perspectiva funcional y com-
prensiva, centrarse en los déficit y los excesos del funcionamien-
to del sujeto y analizar la naturaleza de estos problemas, con el fin
de seleccionar las técnicas de intervención más adecuadas. Desde
esta perspectiva funcional, el proceso de diagnóstico se funda-
menta en entrevistas y escalas de estimación cumplimentadas por
padres y profesores, técnicas para la observación directa del com-
portamiento y la aplicación de procedimientos de evaluación
centrados en el niño.
Entrevistas con los padres y con los profesores
Mediante esta técnica se busca obtener información detallada
sobre la historia clínica y evolutiva del niño, la historia del pro-
blema, los procedimientos de disciplina que aplican los padres y
las tensiones familiares que puedan existir. Quizá la entrevista
estructurada más frecuentemente utilizada sea la entrevista diag-
nóstica para niños, DISC (del inglés, diagnostic interview sche-
dule for children), y las posteriores revisiones de la misma, que
se basan en el DSM-III-R y en el DSM-IV, respectivamente [10].
No obstante, cabe anotar que, para su uso con preescolares, debe
incluirse la parte del trastorno de comportamiento disruptivo y
deben modificarse algunos de los ítems para adaptarse mejor a las
características, edad y contextos de estos niños.
La entrevista puede ser también el medio más adecuado para
que los padres y los maestros cumplimenten, con la guía de las
directrices del profesional, el cuestionario adaptado del DSM-IV
para el diagnóstico del TDAH. Para su valoración se siguen los
criterios diagnósticos aplicables a los niños en edad escolar. Sin
embargo, ya que los preescolares exhiben con frecuencia com-
portamientos disruptivos apropiados para su edad, y que éstos
tienden a disminuir a medida que el niño adquiere habilidades
prosociales y de toma de perspectiva, se necesita realizar compa-
raciones con dichos progresos evolutivos, que los síntomas apa-
rezcan en dos o más contextos y que no haya indicio de daño
neurológico previo, de un trastorno generalizado del desarrollo o
de un trastorno psicótico. La utilidad de este instrumento para el
diagnóstico del TDAH en la etapa de EI se pone en evidencia en
estudios que demuestran que permite clasificar correctamente a
un elevado porcentaje de niños hiperactivos con edades entre los
3 y los 6 años [3].
De cualquier modo, una vez se ha establecido el ‘diagnóstico
de TDAH’, es conveniente que tanto los padres como los profe-
sores cumplimenten diversas escalas de estimación conductual,
con el fin de obtener una información más detallada del compor-
tamiento del niño. Su objetivo fundamental, por lo tanto, es la
clasificación descriptiva de acuerdo con la sintomatología con-
ductual que manifiesta el sujeto y su nivel de gravedad.
Escalas de estimación conductual
Las escalas de estimación del comportamiento que suelen utili-
zarse con más frecuencia en el proceso de evaluación del TDAH,
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
porque han mostrado índices aceptables de bondad psicométrica,
se pueden agrupar en tres categorías: las escalas específicas de
hiperactividad, las escalas para evaluar la variación situacional y
las listas generales de problemas.
Las escalas específicas de hiperactividad son instrumentos
que miden las manifestaciones esenciales del TDAH. En la etapa
de EI destaca el empleo del cuestionario de conductas problemá-
ticas para preescolares (CCP) [11]. Lo pueden cumplimentar los
padres y profesores de niños entre 3 y 6 años; consta de 28 ítems,
que se distribuyen en tres factores: hiperactividad/desatención,
irritabilidad/bajo control y agresividad de los niños preescolares.
La consistencia interna de estos tres factores (0,86, 0,86 y 0,65,
respectivamente) y su estabilidad temporal, calculada con un in-
tervalo temporal de 6 semanas (0,80, 0,66 y 0,56, respectivamen-
te) es aceptable. Además, este instrumento ha demostrado su poder
de discriminación entre grupos de niños con TDAH y niños sin
problemas psicológicos.
Por otra parte, la importancia de identificar la sintomatología
en diferentes contextos hace que el establecimiento de un diag-
nóstico sea casi imposible sin la información sistemática de los
maestros, quienes tienen la oportunidad de observar el compor-
tamiento e interacción de los niños durante períodos de tiempo
considerables. Con esta premisa, la escala de valoración de Con-
ners para profesores [12] se ha convertido en uno de los instru-
mentos más comúnmente empleados para la evaluación de sínto-
mas de hiperactividad, desatención y problemas de conducta.
Aunque originalmente se diseñó para la valoración de niños en
edad escolar, un estudio realizado por Miller et al [13] demostró
que al evaluar niños más pequeños, tanto los tres factores que
conforman esta escala como el índice de hiperactividad –10 ítems
que constituyen el cuestionario abreviado de Conners para padres
y profesores– tienen una buena fiabilidad interna, con coeficien-
tes α que van desde un 0,86 para las escalas de problemas de
conducta y desatención, a un 0,91 para la subescala de hiperacti-
vidad y el índice de hiperactividad. Este estudio también reveló
que la edad y el sexo deben tomarse en cuenta en la interpretación
de los resultados. Así, por una parte, se evidencia una relación
significativa entre la puntuación total de la escala y la edad, en las
subescalas de problemas de conducta e hiperactividad, así como
en el índice de hiperactividad; de esta manera, los niños más
pequeños exhiben más problemas de conducta que los niños
mayores. Como consecuencia, estos datos coinciden con los in-
formes de padres y profesores en relación con la remisión de los
problemas comportamentales con el paso del tiempo. Por otra
parte, se señala que el sexo es un determinante significativo, pues
se observa que los niños exhiben más problemas que las niñas.
Por su parte, las escalas de variación situacional evalúan la
persistencia y la gravedad de los síntomas del TDAH en los dis-
tintos contextos y situaciones. Entre estas escalas, las más difun-
didas y utilizadas son el cuestionario de situaciones en la escuela
y el cuestionario de situaciones en el hogar [14]. El primero pro-
porciona información sobre los déficit atencionales y las situacio-
nes escolares en las que estas deficiencias provocan más proble-
mas (trabajo independiente, actividades en grupo, etc.). Además,
este cuestionario puede ayudar al clínico a comprender los com-
portamientos del profesor que, en situaciones concretas, minimi-
zan o intensifican el impacto negativo de los problemas de aten-
ción de los estudiantes. El cuestionario de situaciones en el hogar
es similar al anterior, pero las situaciones hacen referencia al
contexto del hogar (p. ej., llamadas telefónicas, cuando se reciben
visitas en casa, durante las comidas, etc.).
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
Por último, las listas generales de problemas ofrecen datos
valiosos sobre los síntomas que pueden aparecer asociados con
el TDAH. Dentro de esta categoría existen dos escalas que han
mostrado índices aceptables de fiabilidad y validez: la escala de
problemas de conducta para padres (EPC) [15] y el inventario
de problemas en la escuela (IPE) [16]. La EPC se compone de
99 ítems que, además de proporcionar información sobre diver-
sos comportamientos problemáticos, revelan algunos aspectos
de la competencia social de los niños. Concretamente, las sub-
escalas integradas en el instrumento son: conducta antisocial,
problemas escolares, timidez-retraimiento, trastornos psicopa-
tológicos, problemas de ansiedad, trastornos psicosomáticos y
adaptación social.
El IPE, dirigido a los profesores, evalúa distintos problemas
que suelen aparecer en la escuela. Consta de 92 ítems que se
distribuyen en cinco factores: problemas de aprendizaje, conduc-
ta antisocial, timidez-ansiedad, retraimiento e inadaptación esco-
lar. La consistencia interna de todas las escalas es elevada, y
oscila en torno a valores de 0,80, con valores similares a los
coeficientes de estabilidad temporal correspondientes. Asimis-
mo, diversos estudios han demostrado el poder discriminativo de
este cuestionario en la diferenciación de grupos de niños norma-
les y niños con un diagnóstico de hiperactividad.
Observación del comportamiento
Además de las escalas de estimación comportamental, dispone-
mos de otros procedimientos de evaluación que pueden aportar
datos valiosos. Destacan en este sentido las observaciones del
comportamiento diario de los niños en los contextos naturales,
que se han empleado habitualmente para confirmar un diagnós-
tico de TDAH, pero que también permiten conocer objetivamen-
te las variaciones situacionales y temporales en la expresión de
los síntomas de los niños hiperactivos ante diferentes actividades
que se desarrollan en el aula o en el hogar. Por tanto, aportan datos
útiles de cara a planificar las adaptaciones instruccionales, los
cambios en el ambiente físico o las modificaciones necesarias a
realizar en las interacciones padres-hijo o profesor-alumno.
El profesional dispone de diversos tipos de registro, por lo que
su elección dependerá de la disponibilidad del observador y de las
características de la conducta que va a observar. El registro más
completo, pero también el más costoso, en cuanto al tiempo de
observación, es el registro continuo de frecuencias, que propor-
ciona información sobre el número de veces que se produce un
comportamiento en un período amplio de tiempo. Otras modali-
dades son el registro de intervalo temporal, el registro de análisis
de tareas, el registro operante discriminado y el registro de aná-
lisis funcional. No obstante, independientemente del registro que
se emplee, se deberá especificar en los cuadernillos el nombre del
observador y del niño, la fecha, la hora en que empieza y termina
la observación, la definición operativa de la conducta a observar
y los códigos correspondientes.
A pesar de los progresos que se han producido en los últimos
años en la identificación temprana de niños con conductas de
hiperactividad, las investigaciones desarrolladas han puesto tam-
bién de manifiesto la dificultad que entraña diagnosticar el TDAH
en los primeros años de vida.
Uno de los problemas fundamentales radica en que los sínto-
mas esenciales del trastorno se presentan, en muchas ocasiones,
en diferentes grupos diagnósticos. A modo de demostración, un
estudio desarrollado por Keenan et al [17] señala que cuando los
síntomas de trastornos externalizadores e internalizadores se yux-
S87
A. MIRANDA-CASAS, ET AL
taponen, el DSM-III-R los describe de forma diferente. Así, por
ejemplo, el comportamiento hiperactivo del TDAH coincide con
la agitación motora característica de la depresión mayor. Asimis-
mo, Keenan y Wakschalg [9], en niños preescolares que cum-
plían los criterios diagnósticos de alguno de los tres subtipos de
TDAH, observaron que se producía un claro solapamiento con
otros trastornos disruptivos: el 55,3% de estos niños tenía, ade-
más, un trastorno de conducta y el 70,2% un trastorno oposicio-
nista. Otro de los problemas destacables consiste en la coinciden-
cia de los síntomas esenciales del TDAH con conductas apropia-
das para la edad (p. ej., rabietas frecuentes, falta de colaboración
o seguimiento de las reglas y agresión hacia los compañeros), las
cuales remiten con el tiempo o las identifican menos los padres al
cabo de unos años.
Finalmente, hay evidencias recientes que sugieren que mu-
chos de los trastornos disruptivos, incluido el TDAH, observa-
dos en edad preescolar pueden ser una manifestación temprana
de trastornos posteriores más complejos o más claramente arti-
culados, que incluyen síntomas tanto internalizadores como ex-
ternalizadores. Como consecuencia, la presencia de síntomas
similares en diferentes categorías diagnósticas reflejaría tanto
un reto en el establecimiento del diagnóstico como una falta de
especificidad en las expresiones de aflicción/distrés de los ni-
ños en edades tempranas. Es decir, el exceso de actividad, agre-
sividad y comportamiento desafiante en los preescolares, así
como la sintomatología internalizadora son respuestas comu-
nes a una variedad de factores de riesgo que, además de aspectos
traumáticos, afectivos y madurativos, involucran a las relacio-
nes interpersonales. A este respecto, a partir de la valoración
comportamental de una muestra de 82 niños disruptivos con
edades comprendidas entre 18 y 47 meses, Thomas y Guskin
[18] demostraron que de aquellos niños diagnosticados con tras-
tornos del afecto, estrés postraumático y trastorno en la regula-
ción comportamental, el 41,2, 21,1 y 10,3%, respectivamente,
tenían relaciones interpersonales problemáticas. De acuerdo con
estos autores, en el futuro estos niños tendrían mayor probabi-
lidad de presentar niveles superiores de sintomatología externa-
lizadora e internalizadora, y serían la calidad de las relaciones
padre-hijo un importante factor de riesgo.
En esta línea, varios estudios longitudinales también han se-
ñalado que las conductas agresivas, el bajo control de los impul-
sos y los déficit atencionales en los años preescolares persisten a
menudo en el comienzo de la etapa escolar y en años posteriores,
y se exacerban tales dificultades cuando el ambiente familiar es
caótico y los padres no promueven las habilidades de autorregu-
lación y autocontrol en sus hijos [19]. Sin embargo, aunque la
identificación diagnóstica temprana de los factores de riesgo
permita formular tratamientos preventivos, de acuerdo con diver-
sos estudios de seguimiento, en el 50% de estos preescolares los
síntomas son transitorios y finalmente desaparecen. A título de
ejemplo, Campbell et al [20] demostraron que, de aquellos niños
que entre los 3 y los 4 años presentaban dificultades de atención,
niveles inapropiados de actividad y problemas disciplinarios, a la
edad de 6 años sólo la mitad de ellos cumplía los criterios diag-
nósticos del TDAH o manifestaban todavía problemas significa-
tivos, de acuerdo con las valoraciones de los padres. A los 9 años
de edad, el 48% de los niños cumplía con los criterios diagnósti-
cos del DSM-III de un trastorno externalizador, concretamente
TDAH, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta o
la combinación de las tres entidades diagnósticas, en compara-
ción con el 16% de los niños que se asignaron a grupos de control.
S88
En otras palabras, aunque de las anteriores consideraciones se
desprende la dificultad de diferenciar entre niños con TDAH y
niños que no presentan esta problemática en el período preesco-
lar, numerosos estudios, en contrapartida, han demostrado que
cuanto más tempranamente comienzan a manifestarse los sínto-
mas del TDAH en un niño, existe una mayor probabilidad de que
persistan tales dificultades [21], principalmente si son graves y
con una estabilidad temporal y contextual considerable.
Evaluación neuropsicológica
Muchos autores han establecido un sorprendente paralelismo entre
los comportamientos de niños con TDAH y los de adultos con
daño cerebral frontal [22]. Del mismo modo, a partir del uso de
neuroimágenes, ciertos estudios que intentan establecer los co-
rrelatos neuroanatómicos del comportamiento en niños con TDAH
han sugerido que ciertas anormalidades en la estructura de la
corteza prefrontal y sus interconexiones con otras regiones cere-
brales, específicamente asociadas con una disfunción frontoes-
triada, son características del TDAH [23]. Las dificultades de los
niños con TDAH en edad escolar parecen, entonces, centrarse en
el dominio de comportamientos asociados con el funcionamiento
frontal; es decir, la autorregulación o funciones ejecutivas tales
como fluidez verbal, impulsividad, pérdida de la inhibición y
mantenimiento de la atención, así como la organización y la mo-
nitorización de la conducta [24,25]. Asimismo, aunque se reco-
noce que la aparición de esta sintomatología tiene lugar durante
la edad preescolar, la mayoría de estos niños se diagnostican
clínicamente más tarde, en los primeros años de la educación
primaria. De ahí, que la mayoría de los avances en la comprensión
de este trastorno involucren niños en edad escolar y que pocos
estudios centren su análisis en la observación de estos niños en
edad preescolar.
El estudio neuropsicológico en los niños más pequeños se
convierte, por tanto, en una oportunidad propicia para examinar
las habilidades cognitivas antes del inicio de la escolarización
formal y, además, permite la identificación de las habilidades que
se relacionan más estrechamente con la aparición de los proble-
mas comportamentales persistentes. Como consecuencia, al in-
tentar ahondar en el proceso de evaluación neuropsicológica, es
nuestro propósito presentar una serie de instrumentos de evalua-
ción que incorporan demandas apropiadas para la comprensión
de los mecanismos de funcionamiento ejecutivo en edad preesco-
lar y que, a su vez, parecen presentar sensibilidad frente a los
cambios evolutivos. Asimismo, se evidencia que, por su validez
y confiabilidad, dichas tareas se han empleado comúnmente en la
literatura y presentan una utilidad potencial en el estudio cogni-
tivo, evolutivo y neuropsicológico de las alteraciones del funcio-
namiento ejecutivo normalmente asociadas al TDAH.
Control inhibitorio
Dado que las alteraciones en el control de los impulsos son el
rasgo más característico de los niños con TDAH en este período
evolutivo, su consideración es imprescindible dentro del proceso
de evaluación. Así, recientes avances en el estudio de esta habi-
lidad sugieren el uso de dos tipos de instrumentos [26].
Por una parte, se encuentran aquellas tareas que exigen al niño
responder de cierta manera en presencia de una opción de res-
puesta conflictiva y sobresaliente. Es decir, el objetivo no es
simplemente retener una respuesta impulsiva, sino también pro-
porcionar una respuesta novedosa que sea incompatible con la
respuesta sobresaliente. Dentro de este grupo se encuentran las
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
tareas tipo Stroop que, además de la capacidad inhibitoria, exi-
gen demandas en la flexibilidad cognitiva y la resistencia a la
interferencia [27]. En su versión clásica (test de color-palabra de
Stroop) se percibe una fuerte influencia de las habilidades lec-
toras, razón por la cual se han necesitado adaptar y diseñar
nuevas tareas para probar su utilidad en la evaluación de niños
que no son lectores competentes. El sun-moon Stroop es quizá
uno de sus principales exponentes y, tanto en sus inicios [28]
como en estudios posteriores [26,27], se ha empleado con gru-
pos de niños en edad preescolar. Requiere tanto el aprendizaje
y recuerdo de dos reglas (p. ej., decir ‘noche’ en presencia de la
imagen del sol y decir ‘día’ en presencia de la luna) como la
inhibición de una tendencia natural para proporcionar una res-
puesta verbal diferente. Consta de una fase de entrenamiento o
pretest y otra de evaluación compuesta por 16 ensayos, en los
cuales no se proporciona retroalimentación.
Por otra parte, disponemos de tareas que intentan evaluar la
habilidad del niño para demorar, atenuar o suprimir totalmente
una respuesta impulsiva. La tarea de stop [29] es una de las más
importantes dentro de esta categoría. No obstante, no existen
baremos para su aplicación a niños en edad preescolar. Asimis-
mo, el empleo de la tarea de emparejamiento de figuras familiares
(MFFT) [30] ha presentado hallazgos contradictorios, e incluso
algunos autores [24] han considerado que en el período preesco-
lar no tiene mucho valor discriminativo. Por tanto, parece que el
componente de control de los impulsos identificado como desin-
hibición comportamental a esta edad se refleja más claramente en
conductas disruptivas y descontroladas, agitación y falta de per-
sistencia que en la forma de impulsividad cognitiva que evalúa el
MFFT [24]. Por esta razón, quizá algunas tareas empleadas en
niños preescolares son de tipo más comportamental, como es el
caso del test de la estatua [31], que, en un período de 75 segundos,
requiere la inhibición y supresión total de conductas e impulsos
motores ante la presencia de distractores provocados por el exa-
minador. O el juego de las manos de Luria [32], que ya se ha
empleado exitosamente en el estudio de preescolares [33] y re-
quiere la producción de movimientos manuales opuestos a los del
examinador, y que pueden modificarse a partir de la retroalimen-
tación.
Memoria de trabajo
Una segunda habilidad que parece constante en la mayoría de
los modelos de funcionamiento ejecutivo y que, además, se
altera en los niños con TDAH, hace referencia a una forma
especial de memoria que implica el recuerdo y el procesamiento
de la información almacenada en la memoria a corto plazo, con
miras a la realización de tareas futuras o el planteamiento de
predicciones hipotéticas [4,25,31]. Esta habilidad suele involu-
crarse en el desempeño de diferentes tareas ejecutivas. Así, por
ejemplo, aunque generalmente se ha descrito como una prueba
para evaluar habilidades organizacionales y de planificación, el
uso de la memoria de trabajo no verbal se involucra en la orga-
nización y reproducción de diseños complejos como la figura
compleja de Rey-Osterrieth [34]. Se reconoce, además, que para
su ejecución requiere habilidades de bajo nivel, como percep-
ción visual y habilidades visuomotoras. Asimismo, diversos
estudios sobre la copia y reproducción de la forma B han demos-
trado que es mucho más simple que la forma A y, por tanto, se
adapta mejor a los niños pequeños.
De igual forma, en un intento por crear instrumentos que
permitan aislar a la memoria de trabajo de otras habilidades eje-
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
cutivas y que, en la medida de lo posible, faciliten la evaluación
de niños en edades tempranas, se han diseñado tareas como el
working memory-counting [35] y el working memory-sentences
[36]. La primera de estas tareas requiere que el niño procese in-
formación visual on-line y almacene dicha información para re-
cuperarla posteriormente. Se instruye al niño para que en una
serie de tarjetas cuente, en voz alta, el número de puntos amarillos
que se encuentran distribuidos al azar en un grupo de puntos
azules. Después se pide al niño que, en orden, recuerde y repita
el número de puntos amarillos que aparecía en cada tarjeta. La
segunda tarea es similar, pero la información almacenada on-line
es de tipo verbal. Concretamente, se instruye al niño para que
inicialmente complete frases a las cuales les falta la última pala-
bra. Una vez terminada la serie de frases, debe recordar y repetir
las palabras en el orden que se presentaron. Las dos tareas constan
de series de tres ensayos, en las cuales el nivel de complejidad
varía entre dos y seis ítems (tarjetas o frases). Asimismo, se han
adaptado y empleado en el estudio de niños con TDAH o con
dificultades de aprendizaje en la lectura y las matemáticas [37].
Planificación
Además de la figura compleja de Rey-Osterrieth, una de las tareas
más empleadas en el estudio de niños y adolescentes es la torre de
Londres [38], una adaptación de la torre de Hanoi [39]. Aunque
involucra otras habilidades, como memoria de trabajo, atención
sostenida y dividida o inhibición de respuestas no adaptativas en
presencia de retroalimentación, pone el énfasis en el uso de habi-
lidades como el reconocimiento y la selección de metas, además
de la generación y previsión de planes futuros. En años recientes
se ha empleado también con preescolares, tanto normales [33]
como de ‘difícil manejo’ y con comportamiento antisocial [7,8].
En su administración se instruye al niño para que piense antes de
realizar el ejercicio y que, a partir de una posición inicial, mueva
las tres bolas de diferentes colores ubicadas en tres soportes de
tamaños desiguales y logre una posición meta en un determinado
número de movimientos. A diferencia de su administración en
niños mayores, se presentan tres ensayos de un único movimien-
to, que se consideran como entrenamiento, y nueve ítems que
aumentan en complejidad y que excluyen aquellos ejercicios que
requieren cinco movimientos.
Flexibilidad cognitiva y fluidez
De acuerdo con el modelo de Barkley [4], el lenguaje interno que
involucra procesos de análisis y síntesis es otra de las habilidades
que se encuentra alterada en los niños con TDAH y se refleja
claramente en el desempeño de tareas de flexibilidad cognitiva y
creatividad. Dentro de la primera categoría se encuentran instru-
mentos como el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin
(WCST), que ha mostrado ser de gran utilidad en la evaluación de
niños en edad escolar, pero que, debido sus exigencias cogniti-
vas, no es posible su administración en niños menores de 6,5 años
[40]. Por esta razón, algunos investigadores [41] han creado ta-
reas de clasificación más simples como el DCCS (del inglés,
dimensional change card sorting), que posee una estructura simi-
lar y que evalúa habilidades asociadas al mantenimiento y cam-
bio de series de respuesta. Su administración requiere que el niño
clasifique inicialmente una serie de tarjetas de acuerdo con el
criterio forma, para cambiar posteriormente al criterio color; es
decir, que inhiba la regla inicial de clasificación. A diferencia del
WCST, las tarjetas varían sólo en dos dimensiones y se repite la
regla antes de la clasificación de cada tarjeta. Tras la demostra-
S89
A. MIRANDA-CASAS, ET AL
ción inicial con dos ensayos, se clasifican cinco tarjetas de acuer-
do con el primer criterio y luego se pasa a la fase de poscambio,
que exige la clasificación de cinco tarjetas a partir del segundo
criterio. Se ha demostrado su utilidad en la comprensión del de-
sarrollo de las habilidades ejecutivas [26] y, en particular, en la
evaluación de niños mayores de 3 años [42].
Dentro del segundo grupo de tareas que reflejan las habili-
dades relacionadas con el lenguaje interno se encuentran aque-
llas que requieren habilidades de fluidez, como el test de fluidez
léxica [43], que forma parte del test Illinois de aptitudes psico-
lingüísticas (ITPA); comprende cuatro subtests (demostración,
partes del cuerpo, animales y frutas) que evalúan la fluidez del
niño a partir del número de conceptos expresados verbalmente
en 60 segundos.
Atención
Ciertos estudios dirigidos a la evaluación de las habilidades aten-
cionales sugieren que las tareas computarizadas del tipo del test
de ejecución continua (CPT) [44] pueden ser apropiadas para
niños en edad preescolar [45-47]. No obstante, es requisito que
tengan una duración suficiente (p. ej., 9 minutos en lugar de 6,
como ocurre en la versión original), para lograr una valoración de
la atención sostenida. En concreto, a partir de la aparición alea-
toria de una serie de números o letras en la pantalla del ordenador,
se pide al niño que preste atención y responda, con la presión de
una determinada tecla, ante la presencia de un único estímulo que
funciona como objetivo. Los errores de omisión y comisión se
toman como indicadores de la ejecución. De la misma manera, se
considera que test de cancelación, como el rapidly recurring target
figures [48], siguen el mismo principio del CPT y, por tanto, son
adecuados para la evaluación de estos niños. Sin embargo, es
importante tener en cuenta el tipo de estímulos empleados; para
su administración a preescolares, se sugiere como mejor alterna-
tiva la subprueba de cancelación de rombos. A diferencia del
CPT, al no tener limitación en el tiempo, éste se convierte en otro
indicador de la ejecución del niño.
Ahora bien, aunque la utilización de muchos de estos instru-
mentos evidencia un incremento en el interés por el estudio del
funcionamiento ejecutivo en el campo de la psicopatología evo-
lutiva, es poco lo que hasta ahora se sabe sobre el desarrollo de
estas capacidades. En particular, son pocos los estudios realiza-
dos con niños en edad preescolar que cumplen los criterios diag-
nósticos del TDAH y los hallazgos parecen ser inconsistentes.
Así, algunos investigadores han señalado que, en comparación
con niños control, los niños hiperactivos entre 4 y 5 años de edad
evidencian retrasos significativos en la adquisición de habilida-
des académicas como las matemáticas y la lectura. También se
observan dificultades en tareas que reflejan déficit en el control
motor y en otras habilidades ejecutivas como la atención sosteni-
da y la memoria de trabajo verbal y no verbal [24]. Por el contra-
rio, estudios más recientes sugieren que el TDAH en el período
preescolar se asocia con déficit específicos en el control inhibito-
rio y no con el funcionamiento ejecutivo general [49,50].
Los estudios con niños de ‘difícil manejo’ realizados por
Hughes et al [7,8,51], también han aportado algunas luces para la
comprensión de las manifestaciones neuropsicológicas del TDAH
en etapas tempranas. Así, en un grupo de 40 preescolares con un
promedio de 4 años de edad, estos autores encontraron que, mien-
tras la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva están intac-
tas, la planificación y el control inhibitorio se alteran. También se
sugiere una desviación en el desarrollo cognitivosocial, que con-
S90
siste en dificultades en la toma de perspectivas afectivas y un leve
retraso en la adquisición de la teoría de la mente (ToM). En con-
junto, estos hallazgos indican que la disfunción ejecutiva emerge
en una edad temprana y se asocia con un deterioro en el desarrollo
de la comprensión social y, por tanto, puede generar problemas
de comportamiento disruptivo.
En la misma línea, estudios posteriores con el mismo grupo
de niños y sus amigos [7,8] demostraron que, aunque es evidente
que los niños de ‘difícil manejo’ no tienen una visión hostil del
mundo, aquellos niños que a los 4 años se involucraban más en
juego simbólico violento tenían una mayor probabilidad de exhi-
bir comportamientos negativos en el juego competitivo a los 5 y
los 7 años de edad. Estos autores también afirman que, aunque el
comportamiento antisocial es estable a lo largo del tiempo, sólo
a los 4 y 5 años de edad se asocia con una pobre ejecución en tareas
de control inhibitorio y planificación, más que con la compren-
sión social per se. Sin embargo, las diferencias halladas dentro
del grupo de niños de ‘difícil manejo’ en las manifestaciones
emocionales negativas y los déficit prosociales también pueden
ser un reflejo de sus ambientes sociales o estar determinados por
factores como la calidad de sus relaciones de amistad.
Por otra parte, estudios sobre las habilidades atencionales en
preescolares que han empleado tareas computarizadas visuales y
verbales del tipo del CPT o las tareas de cancelación, también han
generado resultados inconsistentes. Así, algunos autores han
demostrado la eficacia del CPT en la diferenciación de niños
control y niños con un posible diagnóstico de TDAH, y han de-
mostrado que en comparación con sus compañeros, los preesco-
lares con TDAH cometen más errores de omisión y de comisión.
En los tests de cancelación también presentan más errores de
comisión y emplean más tiempo para su realización. Por el con-
trario, en los tests de atención auditiva, aunque estos niños tienen
más errores de omisión, no se observan diferencias significativas
entre los dos grupos con respecto al número de errores de comi-
sión y omisión. No obstante, la valoración comportamental de-
muestra que hablan más, abandonan la tarea o su silla con mayor
frecuencia y requieren mayor intervención de los adultos para
retomar la tarea [45-47]. De la misma manera, los hallazgos de
Mariani y Barkley [24] sugieren que la adaptación de tareas como
el CPT para su uso con preescolares las hace demasiado simples
como para diferenciar a los niños con TDAH de los que no lo
padecen.
Quizá todos estos resultados tengan su explicación en el he-
cho de que muchas de las tareas han presentado dificultades en su
aplicación con poblaciones de niños en edad temprana. Tareas
como el WCST se diseñaron originalmente para la evaluación del
funcionamiento adulto [40], y su complejidad refleja la visión
tradicional de que la corteza prefrontal es ‘completamente’ fun-
cional sólo con la maduración adulta [52]. Sin embargo, la apli-
cación de estos principios ha demostrado que en el desarrollo
normal, y de acuerdo con el tipo de tarea o habilidad que se
pretende medir, en cada uno de los momentos de la ontogenia se
hacen evidentes las diferencias en los comportamientos adscritos
al funcionamiento de la región prefrontal [53,54]. Así, aunque
algunas de las habilidades asociadas a esta región sólo alcanzan
un nivel de desempeño adulto hacia los 12 años, en general pre-
sentan su mayor período de desarrollo entre los 4 y 7 años y el
nivel de ejecución adulta se alcanza a los 10 años de edad. De la
misma manera, sólo una minoría de estudios neuropsicológicos
han analizado el impacto del daño frontal en su progresión a
través del desarrollo, debido a la escasez de casos infantiles con
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
lesiones localizadas y herramientas de evaluación apropiadas, la
falta de parámetros claros de evaluación y la dificultad para crear
tareas ‘puras’ que evalúen una única habilidad cognitiva [33] y,
a la vez, se muestren sensibles a los cambios evolutivos [55].
Ahora bien, a pesar de las inconsistencias en los trabajos, los
profesionales del área de la Neuropsicología y la práctica clínica
consideramos que la evaluación en edad temprana es todavía un
aspecto clave en la determinación de las posibles dificultades y
las estrategias potenciales de intervención. Por tanto, el diseño de
tareas simples y evolutivamente apropiadas para la evaluación
del funcionamiento ejecutivo en niños en edad preescolar se ha
convertido en un importante campo de estudio, no sólo para la
comprensión del desarrollo temprano, sino para el esclarecimien-
to de las relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y sus ma-
nifestaciones en trastornos del desarrollo como el TDAH.
En resumen, como ocurre en la etapa escolar, el proceso de eva-
luación del TDAH en los años preescolares debería centrarse
tanto en las informaciones aportadas por las personas significa-
tivas del niño como en la valoración a través de pruebas neurop-
sicológicas. No obstante, debido a la similitud entre los compor-
tamientos de los niños disruptivos y aquellos que no los presentan,
en esta etapa es todavía más relevante enfatizar la observación
detallada del comportamiento con miras a establecer diferencias
en relación con la intensidad de tales conductas en los distintos
contextos. En definitiva, se trata de detectar de forma temprana
los problemas, de cara a implementar estrategias de intervención
que mejoren, en la medida de lo posible, las dificultades que
presentan estos niños, tanto en los primeros años de vida como en
etapas posteriores de su desarrollo.
INTERVENCIÓN
La literatura especializada ha señalado consistentemente que los
enfoques de intervención que han mostrado su efectividad para
mejorar los problemas de los niños con TDAH son la medicación
estimulante, las intervenciones psicosociales y los tratamientos
que combinan ambas modalidades.
Numerosos estudios han constatado que las medicaciones
estimulantes resultan efectivas a corto plazo para reducir los
síntomas esenciales del TDAH y los problemas asociados en la
etapa escolar, de manera que en la práctica clínica estos fárma-
cos constituyen el tratamiento de primera elección. Sin embar-
go, aunque en los últimos tiempos se ha incrementado su em-
pleo en los niños preescolares con TDAH, su administración es
menos frecuente y más controvertida. De hecho, son pocos los
estudios controlados que han analizado la eficacia de los psico-
estimulantes en estos niños; incluso, algunos autores han afir-
mado que la medicación estimulante no es un componente ne-
cesario para lograr que el tratamiento sea efectivo en muchos
de ellos [56]. En este sentido, de los 155 estudios revisados por
Spencer et al [57], sólo cinco analizaron la eficacia de los psi-
coestimulantes en la etapa de EI, y encontraron que entre un 30
y un 50% de los niños obtenían ganancias significativas tras la
medicación. Más recientemente, en la revisión de Connor [58]
se encontraron únicamente nueve estudios que incluían niños
con TDAH entre 3 y 6 años, y señalaron que, aunque los efectos
fueron positivos en ocho de los nueve estudios, existía una
mayor variabilidad en la respuesta de estos niños a los psico-
estimulantes y más efectos secundarios que en los niños de
edad escolar. Concretamente, las mejoras se observaron en el
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94
plano cognitivo, las interacciones sociales y el comportamien-
to hiperactivo-impulsivo.
De todos modos, a pesar de la existencia de algunos datos
que avalan la eficacia de la medicación estimulante a corto pla-
zo en los niños preescolares, la información sobre sus efectos a
largo plazo todavía es muy limitada; principalmente por la falta
de certeza en el diagnóstico de las manifestaciones psicopato-
lógicas en la temprana infancia [59]. No obstante, algunos es-
tudios de seguimiento han evidenciado mejoras, a lo largo del
tiempo, debidas a la medicación. Así, algunos autores han cons-
tatado que los preescolares que inician la medicación entre los
3 y los 5 años muestran mejoras de un 74% a los 3 meses, y de un
70% a los 12 y 24 meses. Asimismo, se señala que los efectos
secundarios son moderados y se observan en un 63% de los niños
a los 3 meses, en un 41% a los 12 meses y en un 29% de ellos a
los 24 meses [60]. Como puede apreciarse, estos datos corrobo-
ran que en la etapa preescolar los efectos secundarios de la
medicación son más frecuentes, particularmente si se analizan
a corto plazo. Sin embargo, los resultados derivados de la ma-
yoría de los estudios longitudinales no revelan efectos secunda-
rios negativos con el uso prolongado de los estimulantes [59].
En cualquier caso, para incrementar su utilidad deben prescri-
birse juiciosamente y ha de realizarse un seguimiento cuidado-
so, en el que se mantenga una estrecha comunicación con los
médicos de atención primaria. Es más, aunque distintos estu-
dios aseguran su eficacia y su seguridad en niños a partir de los
3 años, muchos padres y profesionales se muestran reacios a
emplear este tipo de tratamiento debido fundamentalmente a los
efectos secundarios o colaterales [61], a la falta de evidencia
acerca de la eficacia a largo plazo [62] y a la mayor variabilidad
en la respuesta a los psicoestimulantes en los preescolares com-
parados con los niños con TDAH de edad escolar [58].
Todas estas consideraciones nos conducen a subrayar la apli-
cabilidad de las intervenciones psicosociales, como una alterna-
tiva o un complemento a la medicación. Sin embargo, también en
este caso la mayoría de los estudios se han limitado a niños en
edad escolar. En estas edades, los síntomas del TDAH y proble-
mas asociados como el fracaso escolar y el rechazo social suelen
arraigarse más fuertemente; por ello, el trastorno puede llegar a
ser más resistente a los tratamientos psicológicos. Como conse-
cuencia, esta puede ser una de las razones por las que la interven-
ción en los años preescolares puede ser más eficaz y los padres se
convierten en el instrumento más apropiado para llevar a cabo
este tipo de aproximación.
Existen fundamentalmente dos acercamientos que gozan de
gran popularidad en estos momentos: el entrenamiento a padres
(EP) y el consejo y apoyo a padres (CyAP). En el EP se propor-
cionan estrategias comportamentales a los padres, de cara a mo-
dificar la conducta de sus hijos y restablecer las relaciones posi-
tivas en la familia. En el CyAP, por su parte, aunque no se realiza
una intervención directa con los padres, se les da la oportunidad
de compartir sus dificultades en un ambiente de apoyo. De las
dos, la primera es la que posee un soporte empírico más sólido
como tratamiento de los problemas comportamentales de la in-
fancia, particularmente en los años preescolares. En esta línea se
sitúa el estudio de Sonuga-Barke et al [56], que analizaron la
eficacia de ambos enfoques de intervención y concluyeron que a
las 15 semanas de intervención el CyAP presentaba un efecto
menor sobre la conducta de los niños, mientras que el EP mostró
una mejoría en el 53% de los niños; por ello, se considera como
un tratamiento valioso para los preescolares con TDAH, al redu-
S91
A. MIRANDA-CASAS, ET AL
cir los síntomas esenciales del trastorno y los sentimientos de
inferioridad de las madres.
Otros programas han combinado la intervención en casa
basada en el entrenamiento a padres con un entrenamiento en
habilidades sociales llevado a cabo en la escuela. Tremblay et
al [63] realizaron un estudio mediante esta combinación y en-
contraron un porcentaje significativamente mayor de ajuste social
en los niños que recibieron tratamiento frente a los no tratados
en el aula hasta el final de la escolarización básica. Los niños
tratados, a su vez, mostraron menos actividades delictivas entre
los 10 y 15 años que los del grupo control. Resultados muy
semejantes obtuvieron Kellam et al [64], al aplicar un programa
de prevención en el aula, de 2 años de duración, a un total de
1.000 niños preescolares.
Una cuestión que frecuentemente aducen los detractores de
este tipo de programas es la duración de su efecto. Shelton et al
[65] llevaron a cabo una investigación de 2 años de seguimiento
dirigida a preescolares, en la que establecieron cuatro condicio-
nes de tratamiento: una de no tratamiento, otra de entrenamiento
únicamente a padres, otra de tratamiento en aula únicamente y la
combinación de ambas. La intervención se extendió a lo largo de
un curso entero. Los resultados iniciales del postratamiento indi-
caron que, aunque no se hallaron efectos en el programa de entre-
namiento a padres, se encontraron algunas mejoras en la imple-
mentación del programa de tratamiento en el aula. A partir de
estos hallazgos los niños con comportamiento disruptivo se divi-
dieron en dos grupos: aquellos que recibieron tratamiento en la
clase y aquellos que no lo siguieron. La evaluación de seguimien-
to después de dos años no mostró diferencias entre los niños
tratados en la clase y los niños disruptivos que no recibieron
tratamiento en el aula. Los autores interpretan la escasa eficacia
de los programas dirigidos a padres desde el convencimiento de
que éstos realizan una intervención esporádica y poco consistente
que pudo redundar en un beneficio muy pequeño. Las interven-
ciones llevadas a cabo en la clase producen ganancias significa-
tivas a corto plazo, mientras los niños permanecen en el trata-
miento. Sin embargo, no se destinan suficientes esfuerzos para
mantener tales ganancias después del tratamiento. De ahí la ne-
cesidad de implementar intervenciones que se mantengan a lo
largo del tiempo y en los principales contextos en los que están
inmersos los niños en las primeras etapas de su desarrollo.
CONCLUSIONES
De la información que se ha analizado en el presente trabajo
puede concluirse que actualmente no existe un sistema de clasi-
ficación empíricamente validado para el diagnóstico del compor-
tamiento perturbador, y más concretamente del TDAH en niños
pequeños, que sea consistente con la nosología del DSM-IV.
Como consecuencia, no existe un método fiable para evaluar la
continuidad de los problemas comportamentales tempranos, ni
tampoco se han podido identificar los factores etiológicos dife-
renciados de casos en los cuales el inicio del problema sea previo
a los 6 años. Mientras no se establezca la validez predictiva de los
métodos empleados con los niños más pequeños, dicho diagnós-
tico debe tomarse con precaución y como un medio descriptivo
para identificar patrones en las manifestaciones de los problemas
comportamentales y no como una etiqueta diagnóstica. Asimis-
mo, aunque de forma aislada el estado clínico en el período pre-
escolar no es suficiente para predecir qué niños presentarán TDAH,
los problemas de comportamiento disruptivo en edad temprana
S92
claramente incrementan el riesgo de presentar problemas persis-
tentes e influyen negativamente en las interacciones en contextos
familiares y escolares.
Los datos aquí expuestos parecen reflejar que, por su gran
trascendencia y magnitud, estas conductas interfieren en el de-
sarrollo y el funcionamiento social, de manera que van más allá
de las manifestaciones comportamentales normales que se evi-
dencian durante este período evolutivo. Por lo tanto, la primera
infancia y la etapa preescolar pueden considerarse como perío-
dos críticos durante los cuales pueden hacer su aparición los
problemas comportamentales significativos clínicamente, y
marcar el inicio de una trayectoria hacia un comportamiento
crónico y antisocial.
Por otra parte, la utilidad relativa de los acercamientos dimen-
sionales frente a los categoriales para evaluar la psicopatología,
especialmente en niños pequeños, es un tema de debate. Aunque
algunas listas de problemas de conducta se han validado en niños
de 2 años, generalmente no ofrecen información acerca de la
gravedad y persistencia de los síntomas. Por lo tanto, una forma
de paliar las dificultades que se derivan de la utilización de las
pruebas estandarizadas es el empleo de los registros de observa-
ción, ya que constituyen un método evolutivamente sensible con
el que se pueden complementar los informes de los padres en la
evaluación de los niños más pequeños. De todas formas, todavía
no se ha investigado suficientemente la relación existente entre
estos registros y los métodos estandarizados de evaluación de
problemas de comportamiento.
Reiteramos la importancia de considerar todo el proceso de
valoración comportamental y evaluación neuropsicológica como
una línea de base para, posteriormente, si es el caso, establecer un
diagnóstico específico de TDAH. Asimismo, teniendo en cuenta
las inconsistencias provocadas por el amplio proceso de desarro-
llo de las habilidades implicadas en este trastorno, hacemos én-
fasis en la observación de los comportamientos y conductas de-
sadaptativas durante el proceso de evaluación y, en particular, en
los contextos naturales.
No obstante, la gravedad de los problemas, el alto nivel del
deterioro funcional y los informes de los padres sobre el sufri-
miento que produce el comportamiento del niño, resaltan la ne-
cesidad de que estas familias tengan la oportunidad de acudir a los
servicios de salud. En este sentido, la literatura señala que, aun-
que la administración de psicoestimulantes en etapas tempranas
del desarrollo puede ser una estrategia de intervención efectiva en
algunos casos, se debe proceder con cautela debido a la relativa
carencia de estudios empíricos que avalen sus efectos terapéuti-
cos a corto plazo y, especialmente, a largo plazo. Pero, sobre todo,
porque se ha demostrado que en este período evolutivo los efectos
secundarios, así como la variabilidad de las respuestas de los
niños a las medicaciones estimulantes, son superiores a los que
aparecen en etapas posteriores. Por ello, diversos estudios se han
dirigido a analizar también los efectos de las intervenciones de
corte psicosocial, basadas en el entrenamiento a padres y maes-
tros de niños preescolares con TDAH. En líneas generales, se ha
encontrado que el entrenamiento a padres suele ser efectivo para
mejorar los problemas que estos niños manifiestan en el contexto
del hogar, pero la información de que disponemos es limitada en
relación con la generalización de estos resultados positivos a otros
contextos naturales como la escuela. Por último, a pesar de que no
se ha analizado suficientemente la eficacia de las intervenciones
en el contexto del aula en la etapa de EI, los resultados parecen ser
prometedores.
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 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
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EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE NIÑOS
PREESCOLARES CON MANIFESTACIONES
DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD Y CONDUCTA DISRUPTIVA
Resumen. El trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH)
constituye uno de los síndromes más frecuentes en la infancia y la
bibliografía médica recoge numerosas descripciones de las conse-
cuencias negativas que tiene en todos los ámbitos funcionales del
niño. Así, hay una creciente preocupación entre los investigadores
en este campo por la identificación precoz de esta alteración. No
obstante, dado que muchas de las conductas de interés son conduc-
tas normativas durante este período, la realización de una diagno-
sis durante los años preescolares es objeto de controversia. Con-
cretamente, desde una perspectiva del desarrollo, aunque se
sabe que una actividad motora elevada, un autocontrol deficiente y
la falta de atención son típicos a esa edad, tanto la expresión como
la intensidad de estas conductas son notablemente más elevadas en
el grupo de niños preescolares con TDAH. Por consiguiente, sus
repercusiones negativas en la vida diaria del paciente producen
unas inadaptaciones significativas en el entorno natural del niño.
Todas estas ideas justifican la necesidad de considerar y estudiar
cuáles son las técnicas de evaluación más adecuadas para poder
identificar de manera segura las deficiencias de TDAH en los niños
de edad preescolar. A partir de estas afirmaciones, este artículo
ofrece una revisión teorética de los últimos progresos realizados en
las técnicas de evaluación y de intervención de TDAH dirigidas
hacia la prevención de los retrasos cognitivos y la consecución de
una mejor adaptación escolar y social de los niños de edad prees-
colar con TDAH. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94]
Palabras clave. Escalas de valoración. Evaluación neuropsicológi-
ca. Funciones ejecutivas. Intervención farmacológica. Mala conduc-
ta. TDAH en la infancia. Tratamiento psicosocial.
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AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO EM CRIANÇAS
PRÉ-ESCOLARES COM MANIFESTAÇÕES
DE PERTURBAÇÃO POR DÉFICE DE ATENÇÃO
COM HIPERACTIVIDADE E COMPORTAMENTO EXPLOSIVO
Resumo. A perturbação por défice de atenção com hiperactividade
(PDAH) constitui uma das síndromas mais frequentes na infância
e a bibliografia médica recolhe numerosas descrições das con-
sequências negativas que tem em todos os âmbitos funcionais da
criança. Assim, há uma crescente preocupação entre os investiga-
dores neste campo pela identificação precoce desta alteração. No
entanto, dado que muitos dos comportamentos de interesse são
comportamentos normativos durante este período, a realização de
um diagnóstico durante os anos pré-escolares é objecto de contro-
vérsia. Concretamente, sob uma perspectiva do desenvolvimento,
embora se saiba que uma actividade motora elevada, um auto-
controlo deficiente e a falta de atenção são típicos nessa idade,
tanto a expressão como a intensidade destes comportamentos são
consideravelmente mais elevadas no grupo de crianças com PDAH.
Por conseguinte, as suas repercussões negativas na vida diária do
doente produzem inadaptações significativas no meio natural da
criança. Todas estas ideias justificam a necessidade de considerar
e estudar quais são as técnicas de avaliação mais adequadas para
poder identificar de forma segura as deficiências de PDAH nas
crianças em idade pré-escolar. A partir destas afirmações, este
artigo oferece uma revisão teórica dos últimos progressos realiza-
dos nas técnicas de avaliação e de intervenção na PDAH orientadas
para a prevenção dos atrasos cognitivos e a obtenção de uma mel-
hor adaptação escolar e social das crianças de idade pré-escolar
com PDAH. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94]
Palavras chave. Avaliação neuropsicológica. Escalas de avaliação.
Funções executivas. Intervenção farmacológica. Mau comportamen-
to. PDAH na infância. Tratamento psicossocial.
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-S94