PEJABAT DAERAH DAN TANAH ALOR GAJAH SENARAI SEMAK PERMOHONAN TANAH KERAJAAN ( PERMOHONAN INDIVIDU ) Setiap permohonan Tanah Kerajaan hendaklah menyertakan dokumen - dokumen seperti berikut :- a. Borang Jadual 1 (Lengkap diisi) ¢ Borang ini hendaklah dilengkapkan dengan menggunakan pen dakwat hrtam dan cituis menggunakan huruf besar. Panduan mengisi borang Ini adalah merujuk kepada bahagian-bahagian utama di dalam borang permohonan. b. Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran pemohon c. Kad Pengenalan dan Sijl Kelahiran Suami / Isteri d. Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran Ibu dan Bapa + Jika meninggal dunia sila sertakan sijil kematian , Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran anak dalam tanggungan f. Sill Kerakyatan (Jika Berkaitan) g. Jika pemohon adalah kakitangan Kerajaan / Badan Berkanun sila sertakan Surat Kebenaran memiliki harta mengikut Peruntukan Perintah Am Bab 010 (3) daripada Ketua Jabatan h. Bayaran proses Permohonan ( 1 Lot ) No, Resit Bayaran i. Pelan Lokasi % Fotostat 30 Salinan * Kaunter 8 (Kemukakan Resit Bayaran), Pejabat Daerah dan Tanah Alor Gajah TANDAKAN 1 Salinan 1 Salinan 1 Salinan 1 Salinan 1 Salinan 1 Salinan 1 Salinan RM 50.00 RM 30.00JADUAL 1 (PERATURAN 2) KANUN TANAH NEGARA Permohonan Tanah Kerajaan Bil ceoeesesereceeests BAQULANUM csscsctesssesorseesee Negeri Melaka, Telah diterima oleh saya pada hb pada jam 5 Surat Pejabat Tanah Bil. PTAG : A2/01 Pentadbir Tanah, ‘Alor Gajah Nama: Alamat No. Tel Tarikh: Kepada, Pentadbir Tanah Daerah Tuan, Saya / Kami * dengan hormatnya memohon tanah kerajaan seperti butir-butir pada pelan tanah dilampirkan bersama untuk tujuan 2. Saya/Kami* No K/Pengenalan : (Baru) (Lama) Berwarna biruimerah yang tinggal di 1 Tatkh Lair cscsssssssesssseeesnsssecese (la ampirkan salinan sil kelehiran) ii) Tempat Lahir ii) Bangsa iv) Warganegara . v) Lama tinggal di Melaka cose tahun vi) Berkahwin/belum kahwin vi) Bilangan Tanggungan vii) Pendapatan (Sebulan) ix) Pekerjaan / Jawatan x) Alamat tempat bertugasBIL ALAMAT TAHUN | DARI | HINGGA a) Nama ister/suami No. K/Pengenalan —-(Baru). Tarikh Lahir Tempat lahir Bangsa Secamerecieae Warganegara Pekerjaan Tempat bertugas Pendapatan b) Nama bapa pemohon No. K/Pengenalan — -(Baru). Tarikh Lahir Tempat Lahir Bangsa Warganegara . Sebulan (Lama) (Lama) + Jika telah meninggal dunia (sia lampirkan salinan si kemetian) i Tarikh meninggal dunia : . ii, Alamat terakhir ©) Nama ibu pemohon . No. K/Pengenalan (Baru)... Tarikh Lahir Tempat Lahir Bangsa Warganegara (Lama) ¢ Jika telah meninggal dunia (sila lampirkan salinan sijl kematian) i Tarikh meninggal dunia ji Alamat terakhird) Saya adalah anak tempatan / bukan anak tempatan ) Saya tinggal di rumah sendiri / sewa / majikan / setinggan / saudara ) No. Lot Daerah Mukim (Wika lain daripada itu, nyatakan ce ) 9) Jarak tanah yang dipohon daripada tempat kediaman saya h) Saya/isteri saya/suami saya * / tiada membuat sebarang permohonan tanah sebelum ini (sekiranya ada, sila berikan butir-butir) i) Sayafisteri saya/suami saya/kami * ada memilik hektar tanah dalam Malaysia Barat seperti berikut:- PEMILIK BERDAFTAR JENIs | LUAS GERAN | TANAH *» Potong yang mana tidak berkenaan LOTNO./MUKIM | DAERAH | NEGERIi) Bilangan anak dalam tanggungan dan butir-butir diri mereka adalah seperti berikut- ae | - NAMA | sanrina | UMUR CIARA Z| 3 | 4 ; —_ | >+— 8 . == 10. — - Kk) Alamat surat menyurat Sayalkami Yang Menurut Perintah, (Tandatanngan Pemohon) BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON Mukim .. = No. Lot (ka ada) Tempat seceecteseessesee Sempadan so. Luasnya ce Utara Jarak daripada Pekan, Jalanraya Landasan Keretapi, sungai atau pantai, laut yang dekat sekali PETA TANAH SEPERTI YANG DILAMPIRKANSaya / Kami . No. K/P (baru)... (lama) Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya/kami membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa sesiapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh orang tersebut nama di atas iaitu Di Negeri (Tandatangan pemohon) PRA ess csssaniaes NB specsesner 20 Dihadapan saya, Tandatangan Yang di Pertua Mahkamah Seksyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah dan Jaksa PendamaiLAMPIRAN PEMBERITAHUAN BAYARAN PREMIUM Saya/Kami No. KIP : (Batu) o.oo (lama) Beralamat Dengan sesungguhnya faham setiap permohonan tanah kerajaan yang diluluskan olen Pihak Berkuasa Negeri akan dikenakan bayaran premium dan lain-lain yang dituntut mengikut nilai pasaran semasa, Oleh yang demikian jika permohonan saya/kami diluluskan oleh Pihak Berkuasa Negeri maka saya bersetuju dan bersedia untuk menjelaskan segala bayaran yang kena dibayar kepada Pihak Berkuasa Negeri dalam tempoh dan masa yang ditetapkan Tarikh = Tandatangan PemohonLAMPIRAN ‘8 AKUAN PEMILIKAN TANAH KERAJAAN Saya/saya dan pasangan ‘ada / tidak memiliki* hektar tanah dalam Malaysia Barat seperti berikut:- BIL | PEMILIK LOTNOJ |DAERAH |NEGERI | JENIS LUAS BERDAFTAR/ MUKIM HAKMILIK | TANAH NO.KIP | Saya Kami... o coven NO.KIP(baru. (lama) Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya/kami membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa sesiapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960, Diperbuat dan dengan sebenar-benamya diakui oleh orang tersebut nama di atas iaitu Di Negeri... pada. 220 Dihadapan saya, Tandatangan Yang di Pertua Mahkamah Seksyen. Majistret Pesuruhjaya Sumpah dan Jaksa Pendamai