નમ ૂનો - ક

માહિતી મેળવવા અધિકાર અધિનિયમ – ૨૦૦૫ હેઠળ માહિતી મેળવવા ની અરજી

પ્રતિ શ્રી,
જાહેર માહિતી અધિકારી શ્રી
Women & Child Development Department
અમદાવાદ

૧) અરજદાર નુ ં નામ :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
૨) અરજદાર નુ ં સરનામુ ં : XXXXXXXXXXXXXXXX
૩) મોબાઈલ :
XXXXXXXXXXXXXXX
૪) ઇમેઇલ આઈડી :
jaydipchoksi@gmail.com

વિષય:: ઘરે લ ું હિંસાથી મહિલાઓનુ ં રક્ષણ અધિનિયમ 2005 હેઠળ હાથધરવામાં

આવેલી તપાસ ની માહિતી મેળવવા, RTI Act ૨૦૦૫ હેઠળ માહિતી મેળવવા ની
અરજી.

સાહેબ શ્રી,
મારુ નામ XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX છે અને હુ ં એક ભારતીય નાગરિક છું.

ફરિયાદી વી. આરોપી: Mrs XXX

વી.
Mr XXX, Mr XXXX father mother etc

કેસ પ્રકાર: ઘરે લ ું હિંસાથી મહિલાઓનુ ં રક્ષણ અધિનિયમ 2005

કેસ નંબર: XXXXX/2021

Page 1 of 5
CNR નંબર: GJAHXXXXXXXXXXXX
કોર્ટ નામ: મહેરબાન મેટ્રોપોલિટન મેજિસ્ટ્રે ટ સાહેબ ની કોર્ટ નંબર-૯
સરુ ક્ષા અધિકારી અથવા સેવા પ્રદાતા: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
સેવા પ્રદાતા એજન્સી નામ: અખિલ ભારતીય સામાજિક સ્વાસ્થ્ય સંઘ સંચાલિત
વિવિધલક્ષી મહિલા કલ્યાણ કેન્દ્ર, લાલ દરવાજા, અમદાવાદ.

અરજદાર શ્રી ને સદર માહિતી આપવા મહેરબાની કરશોજી:

A) ઉપરોક્ત કિસ્સામાં સંપ ૂર્ણ નામ અને સરનામુ ં અને સંભવતઃ સુરક્ષા અધિકારી
અથવા સેવા પ્રદાતાનો સંપર્ક નંબર પ્રદાન કરો.

B) ઘરે લ ું હિંસા અધિનિયમ ૨૦૦૫ હેઠળ કેસની તપાસ માટે તપાસ સુરક્ષા
અધિકારી અથવા સેવા પ્રદાતાને મળે લી માનનીય મેટ્રોપોલિટન મેજિસ્ટ્રે ટની
ઓર્ડર કોપીની નકલ પ ૂરી પાડો.

C) આરોપીઓ ને જારી કરાયેલા સમન્સની પ્રમાણિત નકલ પ્રદાન કરો.

D) કૃપયા પુષ્ટિ કરીને જણાવશો કે ઘરે લ ુ હિંસા ની ફરિયાદ દાખલ કરતા પહેલા
સુરક્ષા અધિકારી દ્વારા કોઈ વિસ્ત ૃત જાંચ-તપાસ કરવામાં આવી હતી કે નહિ?
કૃપયા જવાબ હા કે ના માં આપશો. જો હા, તો જાંચ-તપાસ રિપોર્ટ ની
પ્રમાણિત પ્રતિલિપિ અને જાંચ-તપાસ પ્રક્રિયા માં ફરિયાદી ઘ્વારા રજુ
કરવામાં આવેલ સાક્ષી સાઝા કરશો.

E) ડીવી અધિનિયમ ની ધારા ૯(બી) અનુસાર, શું સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતાએ પોલીસ અધિકારી ની મદદ લીધી હતી કે જેના તપાસ અધિકાર
ક્ષેત્ર માં ઘરે લ ુ હિંસા થઇ છે ? કૃપયા હા કે ના માં જવાબ આપશો. જો હા હોય
તો પોલીસ અધિકારી ની રિપોર્ટ ની પ્રમાણિત પ્રતિલિપિ પ્રદાન કરે જેના
આધારે ઘરે લ ુ હિંસાનો આરોપ લગાવામાં આવેલ છે .

F) ડીવી અધિનિયમ ની ધારા ૯(બી) અનુસાર, શું સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતાએ રિપોર્ટ પોલીસ સ્ટે શન અને મેજિસ્ટ્રે ટ ને મોકલવામાં આવીહતી, કે
જેના અધિકાર ક્ષેત્ર માં ઘરે લ ુ હિંસા નો આરોપ લગાવામાં આવેલ છે ? કૃપયા
Page 2 of 5
 હા કે ના માં જવાબ આપશો. જો હા હોય તો રિપોર્ટ ની સત્યાપીત પ્રતિલિપિ
પ્રદાન કરશો.

G) ડીવી અધિનિયમ ની ધારા ૯(જી) અનુસાર, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા

પ્રદાતા દ્વારા તપાસ દરમિયાન ફરિયાદ કરનાર ની તબીબી અહેવાલ કરવામાં
આવી હતી કે નહિ એનો 'હા' કે 'ના' માં જવાબ આપશો. જો 'હા' હોય તો
તબીબી અહેવાલની પ્રમાણિત નકલ પ્રદાન કરો. ઘરે લ ું ઘટના અહેવાલની
પ્રમાણિત નકલ પ્રદાન કરો.

H) ડીવી અધિનિયમ ની ધારા ૯(બી) અનુસાર, શું સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતાએ ફરિયાદી દ્વારા ઉપલબ્ધ કરાવવામાં આવેલ સબ ૂત ના આધાર પર
ઘરે લ ુ હિંસાની રિપોર્ટ તૈયાર કરી છે ? કૃપયા હા કે ના માં જવાબ આપશો. અને
ુ ડી.આઈ.આર. રિપોર્ટ અને સાક્ષ્ય ની
જો હા હોય તો, ફરિયાદી દ્વારા પ્રસ્તત
પ્રમાણિત પ્રતિલિપિ ઉપલબ્ધ કરાવશો.

ુ બધાજ સાક્ષી અને જુબાની ની

I) તપાસ પ્રક્રિયા દરમ્યાન ફરિયાદી દ્વારા પ્રસ્તત
પ્રમાણિત નકલ ઉપલબ્ધ કરાવશો.

J) ફરિયાદી દ્વારા તપાસ કે તપાસ દરમિયાન સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા

પ્રદાતાને રજૂ કરે લા પુરાવાની પ્રમાણિત નકલ ઉપલબ્ધ કરાવશો.

K) આરોપીઓ સાથે સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા પ્રદાતા દ્વારા પ ૂછપરછ

કરવામાં આવેલ છે કે નહિ? તેનો હા કે ના માં જવાબ આપશો. અને જો હા
હોય તો નોંધવામાં આવેલ આરોપીઓના નિવેદનો ની પ્રમાણિત નકલ
આપશો.

L) સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા પ્રદાતા ઓફિસ છોડીને ઘટના સ્થળ સુધી ગયા
હતા કે નહિ તેનો ‘હા’ કે ‘ના’ માં જવાબ આપશો.
I. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, બનાવના સ્થળ ની મુલાકાત ની
તારીખ અને સમય પ ૂરો પાડો.

Page 3 of 5
 II. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતા દ્વારા બનાવના સ્થળે ખાનગી અથવા જાહેર અથવા ઓફિસ
વાહનનો ઉપયોગ કરવામાં આવેલ તે મુસાફરીની રીત પ્રદાન કરો.
III. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, વાહનનુ ં સ્ટાર્ટ અને એન્ડ માઇલ
મીટર રીડિંગ પ ૂરું પાડો, જેનો ઉપયોગ સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતા દ્વારા બનાવના સ્થળે પરિવહન કરવામાં આવેલ છે .
IV. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતા સાથે ઘટના સ્થળે પહોંચેલ તમામ અધિકારીઓનુ ં નામ,
એજન્સીનુ ં નામ અને હોદ્દા સાથેની યાદી પ્રદાન કરો.
V. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, ઘટના સ્થળ પર પ ૂછપરછ
કરવામાં આવેલા અને તેમના નિવેદનો નોંધાયેલા સાક્ષીઓની સંખ્યા
પ્રદાન કરો.
VI. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતા શું ઘટના સ્થળ નો નકશો લીધો હતો કે નહિ તેનો ‘હા’ કે ‘ના’
માં જવાબ આપશો.
VII. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતા અને ઘટના સ્થળ સાથેની અન્ય એજન્સીઓના નિરીક્ષણની
પ્રમાણિત નકલ પ્રદાન કરો.
VIII. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, સુરક્ષા અધિકારી અથવા સેવા
પ્રદાતાની ઘટના સ્થળ છોડીને તેની તારીખ અને સમય આપો.
IX. જો ઉપરનો L) નો જવાબ 'હા' હોય તો, ઓફિસે પાછા પહોંચેલા સુરક્ષા
અધિકારી અથવા સેવા પ્રદાતાની તારીખ અને સમય આપો.

આ માહિતી અધિકાર ની અરજી અંગે ૨૦/- અંકે રૂપિયા કોર્ટ સ્ટે મ્પ લગાવેલ છે . તેમજ
સર્ટિફાઈડ નકલ ના જે પણ કાયદે સર થતા ફી ના નાણાં અમો ભરવા રાજી-ખુશી અને
તૈયાર છીએ.

સ્પષ્ટીકરણ:
સદર માહિતી ન્યાયહિત માટે અતિ આવશ્યક છે , માટે બધી બિંદુવાર સ ૂચનાઓ અતિ
શીઘ્ર ૩૦ દિવસમાં કે તે પહેલા પ્રદાન કરવા વિનંતી.

Page 4 of 5
સદર માહિતી જો તમારા કાર્યાલય સંબધિ
ં ત ના હોય તો માહિતી મેળવવા અધિકાર
અધિનિયમ – ૨૦૦૫ ની ધારા ૬(૩) હેઠળ સંબધિ
ં ત કાર્યાલય માં હસ્તારાંતીત કરી
લેખિત માં જાણ કરવા વિનંતી, જેથી સંબધિ
ં ત કાર્યાલય થી સદર માહિતી મળતા
આગળ ની કાર્યવાહી થઇ શકે .

અમદાવાદ
__________________________
આર ટી આઈ તારીખ: Mr Xxxxx

Page 5 of 5