PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Nama : [nama]
2. NIK / No. KTP : [no_ktp]
3. Jenis Kelamin : [sex]
4. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
5. Agama : [agama]
6. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],
Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten]
[nama_kab]
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : [form_hari], [form_tanggal_mati], [form_jam]

8. Bertempat di : [form_tempat_mati]
9. Penyebab Kematian : [sebab_nama]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : [nama_pelapor]

11. NIK : [nik_pelapor]
12. Tanggal Lahir : [tanggal_lahir_pelapor]
13. Pekerjaan : [pekerjaanpelapor]
14. Alamat : [alamat_pelapor]
15. Hubungan dengan yang mati : [hubungan_pelapor]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]