BERITA ACARA PENGAMBILAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 4 NO. :SJ-SBA 000065 Hari Vendor : ene .on = ‘ ‘Tanggal Py. 2 Unit Pei t Supir Yabeses “ Lokas No. Polisi 82H, ‘ , No.HP : 2°! an Kontak Barang yang diambil dan diangkut adalah sebagai berikut : JUMLAH No. NAMA BARANG: Ke DRUM POS TAMPERE KETERANGAN [obras 1 mas 2 Aki Bekas 3 Majun Bekas [itr betas 5 Hose Bekas 6 Jerigen Bekas 7 | Bote betas 8 Karung Bekas 9 Kemasan Pestisida 10 Lampu TL s MM Limbah Medis 12] Shape 13, Ait Terkontaminasi 44 Bahan Kimia Kadaluarsa as AEF betas I iE 16 Tanah Terkontaminasi 47 18 9 Fa 21 22 Limbah B3 dari Perusahaan Limbah, Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai Surat Jalan Pengangkutan Bite oleh, Fe ‘SALINAN 1 : PENGANGKUT (PUTIH) SALINAN 2: PENGHASIL (MERAH) ‘SALINAN 3 s PENGUMPUL (KUNING)y ‘Surat Keputusan / kepala Badan Pengendalan Dampak Lingkungan No. Kep. 02/Bapedaloa/1995 acu_0010528 DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggel 5 September 1995 Disicengan hun coksanjelas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) i 'BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASILIPENGUMPUL LINGAH 89 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENERATORCOLLECTOR) 1. Nama dan alamat perusahaan penghasi/pengumpur 2. Lokasl pemualan bla berboda dari alamat penusahaan (Shpment locaton) A limban B3 (Generatorotector name and mang address) itera rom main ares) ‘ Pi Scinther 5 ieee Lesa TelpiF ax: . epiFax 3, Nomi penghasl (Generator retain Ne “Bata pengiiman imbah 89 (Shipping Deserpton, A den Linban go B NathaYekns le aa ©. Keratristinban D. Kode lrtah 83 Kode UNNA ‘eryscal sito) (Techical nave ¥ applicable) (Pecan lass) ey (ONNR c2e0 Porcbtr Mudd, Me nepote F Keompokterasan &: Setuan haran (Unto 7 Jamian vemasan TRerracan Cort) (Packrg goin: Barat (Weg ne ‘Quant of packages: Nomex No bos ts (Vobee): Me 3 per ors Type): ‘5. Kelarangan tambanan untuk imban BS yang lersebut datas | (Ackuoral descripions for maton ks above) 6. Instuksi pnanganan khusus dan kolerangan tambahan (Special handing instnction and edetinal information 77. Nomortelepen yang dapat dhubungi dalam Keadaan darurat (Emergency response contact Phare No}! '_Tujuan pongangkitan ke (Shipping purpose fo) ‘Pengurnput(Colactor/Pengolah (Processors Pemantaat Exploner™ CCatata/Note : ka pengisian formuir in adalah pengumpul bah 69 maka sebuskan nara penghaslimbah yang imbalviva alan danghat Geral ampran salnan ‘okumen imah yang dian penghasi ko pongunpul, (tho pay fing Is Yorn te coher Ist the namo of Te garorsta woes eats ea be transporte urished a We appar cy of 8 ocaen set by He gover is eon Pemyatan peusahaan penghesliporgumpul ian BS Dengan wl saya nya yang rset datas, sata akoras abl dan dalam kcadaan ook urtuk aga a, ssa donganperaturan Pom aa poraturenermsioral (ProcucerCootrceticaton” hardy docare fa comers of Vso escibed above bythe prope shiping description and have been and let and are n propor conor tansport by hotay accor itor. it 8 Fae MP J cara Ted Tegan trap a pAU tn Or TE Tangpa (Dal a Fs {THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER) | 13. Nama dan alamal porusahaan pengangjaan mban BS SS Noor persatara Bape apes regitaton No) ‘A. (Transporters name and adthess): PT. SINAR BINTANG ALBAR. 17. ldots kenderaan (Vricl kionty) Creer os Sree preemie) | aerate gto Ae cS Relea = 15.Nomer Fax (Fax No, tan Penge (Sp Pome 8 Nama (Name bata They 3 Topper Say dah Ava M4 ata Aaron 12. Tara trgan (Src: va bah 83 yang dkrmian sasual Gengan perhcian pada daar lan baa TS Narcan alana oshaan praarGaan SES 5 Ra pon Dp pea pao MT B (iapepodor nae and aces) ‘7 ras nas Voice Loa forer i es! 14.Noer talon Pr rerun New B42 c 18 Nonbr Fan (ot Ne} Eres (ig Po 18. Nama (Name): 19. Tanda Tangan (Signature): +20. Jabatan (Tite): 21. Tanggal pengangkutan (Shipping dete Tania (Spe TS haa san art poroahaah pOnGaan OST T a pa ES OGIO © (apres nane ore eaacen 17am roe ence ea romain eth 14.Naor loon Phone) tora ph) tbnowor Pat Foe) teint (Sg Part , T-Nar Tae TH Fan Tagan ST an Ta TT TT Tavira AGIAN YANG ANUS DLENGIAPI OLEH PERUSANAAn PENGOLAMPENGUNPULPONANEART UNBAN ES > (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE | ECTORVEXPLOITER) £23. Nara can alamat perusanaan Pengolah/Pengumpu/Pemantaatimbah 83 | 24. Nomor Telepon (Phone No}: (Processor/ColactorExpioter name and address) 3 oa ee 25. Nomor Fax (Fax No, 25, Nomex Pendataran Baped (Bapecal mosaton No [Pom yalaan persahaanPongltyPengupiPerariaa”Inbah 63 Dargan ni saja menyaatanbahwa saya leh menerma kiran ban Bo doyaan Em aon [man spe eset ats dan btw lah rst chan Groves sesua dengan pray Peromsin Faia pease hlomacerac Pees iCahenes Pekan | artteaton: | heey ceca tat have recoved fh Woo and quay of waste as Goss owe by Me GeneetorC oer anes on tat he ‘org Goto tomato aguas) 27. Nama (Name) [ 28, Tanda Tangan (Signature): 29, Jabatan (ie 30, Tanggal (Dato: el ~_Petyiaan kala sesian iba: sian danas, Woah yang Gabi Tak warn s/ral Sogo SSuriy akan Gr Daikan Kopas pon ‘penghaal limbah. (Discrepancy notihcaton: The irétog nang Gasbuikan tidak memenuhi syaret sehingga selarwuinya akan ay, ; Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalian tos Oba No. Kep. 02/Bapedal/09/1995, eu 0010529 DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggal § September 1995 a (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) uit BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASILIPENGUMPUL. LIMBAH B9 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENERATOR/COLLECTOR) 1. Nama dan alamat perusahaan penghasilpengumpur ‘Lokal pemuatan bla beibada dat alamat perusahaan (Shipment location) A] limbah B3 (GeneratontCollector* name and mailing address) g | 3 Ta proerpann Si | 18 Notir pertain Bacedal Papal ope 17ers kena (Vrs ie ‘Nomoto Nama Kapal (Shp Name tan Penganghutan (Sheng Pom 18. Nama (Nar 15. Tanda Tangan (Signaturey [20 sabatan rae 21 Taga pega Shap a] 22. Taal tna (incl pode QUE PERUS Kaan PeNGO aWeENGUMPOLPEaANPAAT UNGanoD (its SECMON MUST BE COWPLETED BY We PRESSURE Be AST 5 Na analog persaaenPenglanPenpurouPenantaréntah 66 | 2 ore Token Eo | | (PromesarGolocbr Epon fer" name and adress) emyataan aria seperti trsebot sas dan ztficalion : 1 heraby deciare that have receved the ccotng to GO\ or nlemaonal regdatens). \Pemaniaatimbah 6 ‘ype an Guan 7. Nama (Namo) 28, Tanda Tangan (Signature) baa Iban tersobut akan dposes ses 25. Nomoto Fa) 25. Nar Petar pth mera Ne Deon cenaon ae ena tea nenenaiern CBU] dengan pereturan Pemesfa Plata peraluran ru c Cooper] « warto as desorbed above by tne GeneratoCotecor explo’ ard hal fw be procesced] | [an rr 30 Tanga (Ome |4 Surat Keputusan " Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan No. Kep. d2Bapedalioa/1995 - DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggal 5 Seplember 1995 WoWOR ‘acu_0010526 i (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) inti Diet dengan hut catak dan jas TBAGIAN YANG HARUS DILENGKAP] OLEH PENGHASIUPENGUMPUL LIMGAH 89 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE! (GENERATORICOLLECTOR} 7, Nama dan alamat parusahaan perghaslipengumpu Zhe persian Bla befbeda dar lama powusanaan (Sipe cation {impah Bs (GoneratorClector name and maiing acksess) Seo meen erm ‘: ¢ t erro [27 “ a P- Crater Brg Gtr? leSBo — y: Tepirax 3, Nom penghasl (Generator egisaton No.) 7, Daa pongiiman enbah B3 (Shipping Deseépion: X Senigonban 83. Be Nama Toko, Dla ada Karaktedsi nba . Kode limba 8. , Kode UNNA {Physica sate) (Technical name tanptcaDe): (harard ass) {Hacaraos waste cose) {UNNA cove} fodaho ete Belo: F Kemp karasen G. Satuan Uauan (Unto 7 dah roman 1 Kenan (Contarey (Packing group): ‘Beat (Weigh) ping (Quantty of packages): "Nomar (No) Sorgen Achar si (Volume) Me 6 pes Jenis (Type) -| Keterangan lambanan univ lmbah Bang ersebut ats {Batttonatdeserptons orator to above) 6. Insts penanganan shusus dan kerangen trbahan (Guana anata nsucion ne adeonar nformaton | 7 Noto eopon yang dapat sang eo Yoon cat Al {morvency response contact Phone NO) _Tujuan pengangian ke (Shipping purpose 1) Fongumaa(Catocor)Pevarian (ProcessoryPemantaat (E0007 —Caaanhicn Ja pool errs ceah peru ba Baka eaitan re penchas baby orm rata a Sere Ae tw be Soir al yang ca poral pane, 1 colecior ist the name of Ine generator whose wast Wil De Soke a aridaod wah re appere fo copy of te docuent sort by the generator he coveCa Fars poaTaanperslparaanpal wna 5, Dong sya nya baa vba yng trian ssi ode ra tra pak Pe ef cieras i dan cla oda” ak urtk aaa cj ya, ses Songer prlyan Pores aes eo rternasional ProducerColecto cerpieabon | eraby declare tha contents ofthis Cope cculatly daseibed above by ine proper shipng deserplon ard have been a (trotted aren proper conanon fr anspor by hoa acco run) 7am dan aamal pawshaan A (Transporters name and acess) R 1dr tendaan (Vries (Tou tS 910 Hl aan Se Nook Tuc No 14.Nomortelapon (Phone No) 1-481 Nara Kaal (Sp Nar: 15.Nomor Fax (Fax NO tan Pengangitan (Sarena Pen y 78 Nara (ame) BH dabaan Teh [ar Toa pom Goan Indah_Aiw Aaron. 22 Tang tantra (Sin ct: Ez Nama dan alam parusahaan pengangh B. (Transporters name and adress) 17. das tanesvaen (Vail ore: Noo: Tack Ne Deep C 14.Nomor elepon (Phone No, ‘ara Kapal (Shp Name 42 15.Nomex Fax (Fax NO ten erga (Spa Pert 8 Nama (Nar. Te Tanta Tangan (Spree) ‘Ba dabatan He Fa epee Sip [2 tres maar ae “Nara dan aaa ponsahaah pangangadan Woah BS “EN EA Bae aca eTaIONTG) G. (Transporters name and adress: 17 ters keen Vc Noro ink (Tuk No {4.Nomorttopon (Phone No}: Nara Koga Han: 45.Nomor Fax (Fax NO tem Pengangnaan (Sheena Fem TE. Name (ere To Tanda Tanoan Senate) eo. baton Te Taras pain eT Tap sarang doh TAGIEN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAWPENGUMPULIPEMANF AAT LIMBAH BS AS AES DN MST Be COMPLETED BY THE PROCESSORICOLLECTOR/EXPLOITER) Za. Nama dan alamal perusahaan Pengolah/Penguinpul/Pemantaatimban 6S "28. Nomor Telopon (Phone No): — 7 {Processor ColectorExpterrame and sacs) (ples sone Sax (ea. L £25: Nomor Perdataran Raped (Bape estat No}: a Fanjuian pavmaian PonjianPorgeredPencriat bah 5 Dengan saya menjelton baa sya wah, Toei ra Bre Coy Ep Ren ee re rar ames a pes sass cara paren Preah Fal pehs naes eary le provend| iar eer wets ls dan brs ay spo an arty of wast as dascRbed above byte GanraorCotetorxar a at wll be provsse ‘soaring tb GO or mleratona regalo) "7. Nama (Name): 28, Tanda Tangan Sonata 7 sabatan (TH: 20. Tanogel (Dat I Ta Geman Wish SRG Gara Wh ae Gastan Wak mera sya songga salar dan kerr paca Porshe ‘Pemyalaan katiak sosuaian moan sefeiah Sang waate is not being accepted and wil be retumod and wil be retamerto the generate). soi har ce samgpelaaianaan tants