Praktikum

УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ” – ШТИП
ФАКУЛТЕТ ЗА МЕДИЦИНСКИ НАУКИ
Автори
Доцент Д-р Марија Вавлукис
Асистент Д-р Гордана Камчева
ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ УПАТСТВА ЗА

КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД НА ИНТЕРНИСТИЧКИ
БОЛЕН ПАЦИЕНТ
(наменето за студентите по општа медицина, стоматологија и
тригодишните стручни студии за медицински сестри, акушерки,
лаборанти и физиотерапевти)
Штип, 2015
1
УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ“ ВО ШТИП
2

Автори
ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА

КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД НА ИНТЕРНИСТИЧКИ
БОЛЕН ПАЦИЕНТ
тригодишните стручни студии за медицински сестри, акушерки,
лаборанти и физиотерапевти)
Штип, 2015
3
Автори:
ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД

НА ИНТЕРНИСТИЧКИ БОЛЕН ПАЦИЕНТ

тригодишните стручни студии за медицински сестри, акушерки, лаборанти
и физиотерапевти)
Рецензенти:
Проф Д-р Милка Здравковска
Доц Д-р Билјана Илиевска
Лектор:
Проф Светлана Ѓоргиева
Издавач:
Универзитет „Гоце Делчев” - Штип
CIP - Каталогизација во публикација

Национална и универзитетска библиотека "Св. Климент Охридски", Скопје
616.1/.71-07(035)
ВАВЛУКИС, Марија
Практикум за општи упатства за клинички преглед на интернистички
болен пациент [Електронски извор] : (наменето за студенти по општа
медицина, стоматологија и тригодишни стручни студии за медицински
сестри, акушерки, лаборанти и физиотерапевти) / Марија Вавлукис,
Гордана Камчева. - Текст, илустр. - Штип : Универзитет "Гоце
Делчев", Факултет за медицински науки, 2015
Текст во ПДФ формат, содржи 55 стр. - Наслов преземен од екранот. -

Опис на изворот на ден 16.07.2015. - Библиографски податоци: стр.
54-55. - Библиографија: стр. 52
ISBN 978-608-244-224-2
1. Камчева, Гордана [автор]
а) Интерна медицина - Пропедевдика - Практикуми
COBISS.MK-ID 99024906
4
5

Автори
ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД

НА ИНТЕРНИСТИЧКИ БОЛЕН ПАЦИЕНТ

тригодишните стручни студии за медицински сестри, акушерки, лаборанти
и физиотерапевти)
Штип, 2015
6
ПРЕДГОВОР
Интерната медицина е една од базичните дисциплини во медицинската наука. Составена

е од осум дисциплини: кaрдиологија, ревматологија, ендокринологија, нефрологија,
гастроентерохетатологија, пулмологија и токсикологија.
Секоја од наведените дисциплини денес претставува засебна медицинска наука, но
разбирањето на болестите и нивниот третман бара интегрални познавања од сите области.
Но, проблемот кој се јавува е прашањето во кој обем треба да бидат совладани овие
дисциплини од страна на различните групи на идни здравствени професионалци, како што се
стоматолозите, медицинските сестри, акушерки, лаборанти и физиотерапевти.
После учебното помагало кое е наменето за совладување на теоретските знаења од
овие области, овој Практикум треба да им послужи на студентите од различните студиски
програми како практичен водич за елементите на кои треба да обрнат внимание во текот на
дијагностичката обработка на пациентите со различни интернистички заболувања.
Авторите се одлучија да направат селекција на методските единици кои неопходно треба
да се совладаат во текот на практичната настава, односно направија систематизиран избор на
тематски поглавја во обем за кој сметаме дека ги задоволува потребите за познавања од
областа на Интерната медицина кај овие студиски групи.
Со надеж дека овој Практикум ќе послужи како вредна алатка за совладување на
практичните вештини и знаења на студентите за посебните области на интерната медицина, ја
правиме достапна на веб порталот на Факултетот за медицински науки на УГД.
На крај, сакам да се заблагодарам на коавторот на содржините поместени во овој
Практикум за неговиот труд и ангажман.
Скопје, јуни 2015 Доц Д-р Марија Вавлукис
Главен и одговорен уредник
7
СОДРЖИНА
Општ пристап при клинички преглед на интернистички болен пациент

1.Медицинска историја
Структурни делови од кои се состои медицинската историја
1. Историја на болеста (ANAMNESIS)
2. Објективна состојба (STATUS PRAESENS)
3. Тек на болеста (DECURSUS MORBI)
4. Лекување (THERAPIA)
5. Работна (извршна) дијагноза (DIAGNOSIS)
6. Завршен документ-отпусна листа (EPICRYSIS)
2.Клинички преглед (STATUS PRAESENS)
2.1. Општ статус
2.2. Статус на глава и врат
2.3. Статус на граден кош и бели дробови
2.4. Статус на кардиоваскуларен систем
2.5. Статус на абдомен
2.6. Статус на урогенитален тракт
2.7. Статус на екстремитет
8
ОПШТ ПРИСТАП ПРИ КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД НА

ИНТЕРНИСТИЧКИ БОЛЕН ПАЦИЕНТ
ВОВЕД
Клиничкото испитување во основа претставува дел од науката (пропедевтика) која покрај
со теоријата повеќе се занимава со практичната примена на одредена научна област. Во
медицината се однесува на клиничко испитување на пациентот, кое има за цел да собере
релевантни податоци од медицинската историја, да го евидентира објективниот-клинички
статус на пациентот, соодветно да аплицира параклинички испитувања, а за крајна цел има
поставување на дијагноза на болеста.
Клиничкото испитување претставува сложен интелектуален процес во кој учествуваат
теоретското знаење, совладана техника на собирање податоци, техника на физикален преглед
и соодветните дијагностички методи, но и со вежба стекнато сопствено искуство и опитност во
овие постапки. Таа претставува неопходен елемент во современата медицина.
Процесот на решавање на здравствениот проблем на болниот тече на повеќе нивоа.
Прво се врши собирање податоци од:
 анамнезата,
 физикалниот преглед, и
 основните дијагностички испитувања.
Потоа следува фазата на класифицирање на претходно собраните податоци по логичен
ред и важност, раздвојување на уредните од патогномоничните факти.
Во следната фаза, врз основа на сознанијата до кои е дојдено претходно, се поставува
т.н. хипотетична или работна дијагноза кога најчесто е потребно уште еднаш да се проверат
сите дотогаш собрани податоци, или да се повторат или спроведат дополнителни
дијагностички испитувања и консултации со друг колега или литературата.
Конечно се размислува за неколку можности (диференцијална дијагноза), односно од
документираните неколку хипотези, врз основа на фактите, знаењето, искуството и
интелектуалниот капацитет се поставува конечна дијагноза. При тоа секогаш треба да се има
на ум дека болните може да имаат повеќе заболувања истовремено кои може да имаат
взаемно влијание.
Сите овие фази се документираат, а основниот медицински документ кој ги обединува
сите постапки кои ги вршиме се интегрирани во медицински документ - ИСТОРИЈАТА НА
БОЛЕСТА – МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА.
9
1. МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА
Медицинската историја претставува основен документ кој се однесува на сите

релевантни податоци за болниот и за болеста, кои се составен дел на докуменирањето на
здравствената состојба на болниот, особено важна при неговото прво обраќање за
амбулантски или болнички третман, но и при сите евентуални последователни обраќања.
Медицинската историја е документ кој има
 СТРУЧНО-НАУЧНО, и
 СУДСКО-МЕДИЦИНСКО ЗНАЧЕЊЕ.
СТРУКТУРНИ ДЕЛОВИ ОД КОИ СЕ СОСТОИ МЕДИЦИНСКАТА ИСТОРИЈА
1. Историја на болеста (ANAMNESIS)

2. Објективен наод (STATUS PRAESENS)
3. ТЕК НА БОЛЕСТА (DECURSUS MORBI)
4. ЛЕКУВАЊЕ (THERAPIA)
5. ДИЈАГНОЗА (DIAGNOSIS)
6. ЗАВРШЕН ДОКУМЕНТ-отпусна листа (EPICRYSIS)
1.1. ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА (ANAMNESIS)
НАПАТСТВИЕ ЗА ЗЕМАЊЕ АНАМНЕЗА

Анамнезата е првата и најважна етапа во поставувањето на правилна дијагноза. Во
основа се работи за податоци добиени од пациентот, но синтетизирани и профилтрирани од
страна на лекарот, а се однесуваат на неговото здравје во најширок смисол.
Понекогаш од бројни причини како што се: состојбата на свеста на пациенот
(безсознание, дезориентираност, анксиозност, состојба на паника, рентни тенденции,
интелектуалното ниво на пациентот, некои хендикепи (глувост, немост и сл.), возраста на
пациентот (бебиња), лекарот не е во востојба да дојде до веродостојни податоци.
Тогаш ќе мора целосно, или како дополна, податоците да ги добие од најблиските во
семејството, работната средина, сведоците на настанот, придружниците и/или други службени
лица. Во овие случаи претпазливоста на лекарот кон добиените податоци мора да биде
зголемена.
Во зависност од тоа кој ги дава податоците, дали самиот пациент или друго лице
разликуваме:
Автоанамнеза (податоци земени од пациентот)
Хетероанамнеза (податоци земени од друго лице)
СТРУКТУРНИ ДЕЛОВИ НА АНАМНЕЗАТА
1.1.Генералии ОПШТИ ПОДАТОЦИ
Запознавањето со пациентот и земањето на неговите генералии, колку и да ни се чини

како административен чин сепак има свое обмислено место. Тоа е добар повод да се скрши
мразот и да се започне со воспоставување оптимален контакт со пациентот. При тоа, некои
прашања можат да бидат и понепрецизни и неформални, и да излезат малку од шаблонот, но
не претерано. Во текот на овој процес, лекарот полека се запознава со личноста на пациентот,
неговиот професионален, културен социјален профил, а тоа се податоци кои можат да
користат во дефинирањето на некои заболувања.
Од друга страна, тие се неопходни и заради точната идентификација на пациентот што
неретко спречува можни, намерни или ненамерни грешки со сериозни последици (замена на
пациентот во однос на некои процедури, во случај на смртен исход, проблеми со финансиско-
правната регулатива и др.) кои можат да имаат и правни последици.
Полот укажува на полово врзани заболувања.
10
Возраста може да исклучи или потврди некои заболувања кои се однесуваат на некој
период од животот (детски заболувања, болести на стареењето и сл.).
Точен опис на професијата и работното место имплицира можност за професионални
заболувања, но претставува и корисен податок за психофизичкото оптоварување.
Местото на раѓање и местото на живеење може да посочат на некое заболување од
групата на ендемски заболувања (струма, нефропатија, маларија). Или, живеење во урбана
вис а вис рурална средина. Урбаната средина може да се поврзе со зголемен ризик за
одредени респираторни и кардиоваскуларни заболувања, наспроти тоа живеење во рурална
средина, може во некои ситуации да е поврзано со одгледување добиток (што може да ни
помогне во детекција на одредени заболувања како бруцелоза и сл.).
1.2.Сегашна болест (ANAMNESIS MORBI)
Во овој дел испитувачот добива податоци за основните или главните тешкотии кои биле
мотив пациентот да побара лекарска помош (главни тегоби). Тие можат да бидат единечни,
неколку или повеќе. Лекарот треба да ги идентификува, дефинира, раздвои и понатаму
поединечно за секој од нив, да ги добие сите елемети. Тие елементи се следните:
-Почеток на тегобата: по можност да се утврди точно или барем приближно (ден,
седмица, месец, а за некои болести, пр. миокарден инфаркт – часот на почеток на тегобата),
времето на појава на тегобата. При тоа треба да се утврди дали имало и други собитија или
услови кои можеле да придонесат кон појавата на тегобите.
-Опис на тегобата: во основа треба да се опише квалитетот на тегобата (болка,
мачнина, малаксалост, губиток на свест, вртоглавица итн.), и постепено да се дефинираат и
другите елементи кои се однесуваат на испитуваната тегоба како што е нејзиниот интензитет.
Така болката често се опишува како остра, тапа, пробод и сл., а по интензитет како блага,
средна, јака, неиздржлива.
-Начин на појава и еволуција на тегобата: треба да се утврди дали тегобата настанала
наеднаш, постепено, забележливо или потајно, со која динамика од моментот на прво
појавување до моментот на доаѓање на лекар и по можност тоа временски да се лоцира.
-Локализација и ширење (ирадијација): не ретко значајно е од пациентот да се добие
податок за точна локализација на тегобата (на пр. болката, принудна положба или ограничени
движења) и нејзиното ширење (ирадијација). При што пациентот треба да ја определи со опис
и/или со покажување на локацијата и треба да се забележи и начинот на покажувањето (со
прист, со дланка на пр.)
-Поврзаност на тегобата со други тегоби (симптоми): ваквата можност е повеќе
правило отколку исклучок при собирањето на податоците и најчесто се утврдува подоцна при
нивното анализирање. На пр. градната болка и потењето, колика, покачена температура и
гадење.
-Динамика на заболувањето: откако ќе се систематизира претходното, треба да се
опише поточно динамиката на наведените тегоби и заболувањето во целина. Кога е
дефинитивно првото соочување на пациентот со тегобите, работата е релативно лесна. Но не
ретко присутни се хронични заболувања кои повремено имаат активни периоди, повремено
периоди на отсуство на симптоми (улкусна болест), или пак често се долготрајно без симптоми
(хипертензија, дијабет). Не ретко и прележаниот инфаркт на миокардот може долго време по
акутната фаза да биде без тегоби или со тегоби кои не биле значајни за пациентот се до
појавата на нова болка на пример. Во ваквите случаи неопходно е, по описот на главните
тегоби, да се испита и минатото и динамиката на претходните заболувања кои всушност го
дефинираат правиот почеток на заболувањета. По некои школи овде се внесуваат и податоци
за евентуални претходни лекувања, начинот на лекување и ефектот.
Сегашната болест се состои од:
A. ГЛАВНИ ТЕГОБИ
Што покусо, и најчесто со зборови на пациентот, набројување и забележување на

неговите основни тегоби (мотив за доаѓање) на лекар. (пр. дојдов на лекар бидејќи во
последниве два часа имам силна стеглива градна болка..; во последниве неколку дена имам
црна столица...)
Б. СЕГАШНА БОЛЕСТ
11
Изнесување на историјата на болеста од почетокот на основната тегоба, времето на

нејзина појава, начинот на јавување, траење, локализација, динамика, ширење, јачина,
состојби што ја провоцираат/потенцираат или намалуваат, пропратни тегоби и реакцијата на
овие појави. Пациентот може да има (и најчесто има) повеќе тегоби истовремено, сите се
опишуваат на ист начин и се бара евентуална меѓусебна поврзаност.
Сегашната болест во пишаниот документ треба да е систематично подредена,
хронолошки, што на читачот на истата ќе му овозможи да добие целосна претстава за
почетокот и текот на болеста до моментот на контактот со лекарот кој ја зема анамнезата.
Во одредени ситуации сегашната болест може да почнува кратко време пред контактот
со лекарот кој ја зема анамнезата (пр. пациент со миокарден инфаркт ќе даде опис дека
првите тегоби датираат еден...два часа пред контактот со лекарот, без да имал
претходно слични тегоби).
Во други ситуации актуелните тегоби заради кои пациентот бара лекарска помош се дел
од болест која има хроничен тек со периоди на влошување и периоди без изразена
симптоматологија. Во такви ситуации историјата на болеста почнува од моментот на првата
манифестација на болеста (која може да биде и пред повеќе години) и продолжува со опис на
состојбата во периодот помеѓу се доактуелната симптоматологија). Пр. пациент кој доживеал
миокарден инфаркт пред десетина години, после што бил на редовна медикаментозна
терапија, имал повремено градни болки кои се смирувале спонтано, но во последните
неколку месеци епизодите на градна болка се зачестиле, го зајакнале нивниот интензитет
или времетраење што било мотив да побара лекарска помош.
(Види Динамика на заболувањето)
В. РАСПРАШУВАЊЕ ПО СИСТЕМИ (распит по системи)
Претставува дел од сегашната болест, а претставува систематично распрашување со

цел да се добијат податоци за состојбата на останатите системи во организмот. Важно е
бидејќи ни помага да откриеме евентуални коморбидитети – истовремено присуство на две или
повеќе болести, болни состојби.
 Општи симптоми: болка, телесна температура, треска, потење, слабеење;
 Кожа: појава на осип и каков, промена на бојата и каква, оток, појава на зголемени
лимфни јазли;
 Глава: главоболка, вртоглавица, несвестица, нагон на повраќање;
 Очи: вид, воспаление, диплопија, фотофобија;
 Уши: слух, болки, секреција од надворешниот канал, зуење, вртоглавица;
 Нос: промена на чувството за мирис, воспаление, секреција, крварење, затнатост;
 Уста и грло: состојба на забалото, забоболки, проблеми со џвакањето и голтањето,
чувство на сушење на устата, зголемено лачење на плунка, промена на вкусот, промена на
јазикот, гребење и болка во устата и ждрелото, специфичен мирис, непријатен мирис од
устата (fetor ex ore);
 Врат: подвижност, болка, пулсации, пополнети вратни вени, зголемување во предната
страна (тироидеа), промена на гласот – засипнатост (дисфонија), губиток на глас (афонија);
 Респираторен систем: успорено, забрзано или неравномерно дишење, отежнато
дишење во инспириум, експириум или континуирано, болки во градите и особено внимание на
нивна поврзаност со актот на дишење или промена на положбатa, кашлица, повремена, во
пристапи, континуирана, појава и времетраење, сува или со искашлок, опис на искашлок:
обилен или минимален, квалитет, боја, мирис, слузав, гнојав, со примеси на крв или крвав,
промена на градниот кош, градите (mammae) и брадавиците (mammillae).
 Кардиоваскуларен систем: отежнато дишење (диспнеа), градуирана во мир и при
различно ниво на напор, или во пристапи, помодрување; градна болка (предсрцева),
локализација, зафаќање (покажува со прст или дланка), тип на болка (остра, тапа, печење,
стегање, растргнувачка), јачина (слаба, тиштечка, средна, силна), траење (кусо, долготрајно,
интермитентно), ирадијација (ширење), предизвикувачки фактори, претходни состојби врзани
за нејзина појава, пропратни симптоми (побледување, ладна пот, осет на необјаснив страв од
12
блиска смрт, малаксаност, вознемиреност, запирање на претходната активност); палпитации -

осет на силно срцебиење, неправилна работа со прескокнување; синкопа-кусотрајно најчесто
реверзибилно губење на свеста; прусуство на хемоптизии (сукрвичав искашлок) или хемоптое
(haemoptoe) - крвав искашлок; септични температури и долготраен замор; болки во ноѕете
(подколениците), еднострано или двострано при напор или кусо пешачење – claudicatio
intermittens. Симетрични билатерални, светли, ладни, тестести и пластични отоци на нозете
(oedema cruris). Течност во стомачната шуплина - асцит (ascites).
 Гастроинтестинален систем: апетит, гадење, посебна желба или одвратност кон
некој тип на храна, повраќање и опис на неговите особини, мачнина и тежина во стомакот,
претежно во лажичката: кога во однос на земање на храна и тип на храна. Прашање за чувство
на киселост во устата со интензивно палење и болка зад градната коска; опис на сите основни
особини на болка во стомакот, абдоминална колика, повраќање крв (haemathemesis), крв во
столицата (melena), хематохезија (крвавење од анусот при што се излева скоро течна
темновиолетова или со боја на вишња столица), ректорагија; надувување на стомакот. При
евентуално присутна болка се опишуваат сите нејзини квалитети, кои се провоцирачки
фактори, дали е поврзана со храна, каков тип на болка е по карактерот (тапа, остра,
коликообразна и сл.); присуство на слободна течност во перитонеалната шуплина - асцит,
жолтица (icterus); затвор (opstipatio), или пролив (diarrhoe), опис на содржината; присуство на
хемороиди (надворешни или внатрешни).
 Урогенитален систем: дневна количина на урина (диуреза-количество на урина во
тек на 24 часа), нарушување во диурезата: полиурија (зголемено количество на урина),
олигурија (намалено количество на урина), анурија (отсуство на урина), дизурија (нарушување
во ритамот на уринирање), полакизурија (болно уринирање), никтурија (зголемено ноќно
мокрење), хематурија (крв во урината видлива микроскопски и/или макроскопски), ретенција на
урината (неможност за измокрување), или инконтиненција (неможност на задршка на урината).
Опис на боја и евентуален мирис на урината. При присуство на болка се добива податок за
локализацијата: лумбална тапа болка (лумбалгиа); колика: бубрежна, уретрална, уретерална,
супрапубични тегоби, перинеална болка; уретерално печење, промена на силината и
количината на млазот на урина (намалена), отежнат почеток на млазот, болка во тек на
уринирањето. Се прашува за евентуално присуство на уретерална секреција и опис на
квалитетите. Се прашува за присуство на отоци, и тоа: на лицето, особено околу очите, околу
малеолусите или анасарка (генерализиран оток), при нивно присуство опис на квалитети на
отоците, особено дали е тестест или еластичен, проследен со промена на бојата, топлината на
кожата над отокот и сл. Присуство на недефинирани септични температури.
 Менструација: прва менструација (менарха), интервал, ритмичност или растројство
на ритмиката, траење, количина; последна менструација (датум); дисменореа (болка и
нарушување во ритамот), метрорагија (крвавење од утерусот кое не е менструално крвавење),
неправилни крвавења. Број на гравидитети, број на породувања, број на абортуси (намерни-
артефициелни или спонтани-хабитуелни), предвремени породи. Прашање за евентуално
гинеколошки заболувања, операции, флуор албус (белузлава вагинална секреција), итн.
 Метаболизам: оценка на телесната тежина, нагло зголемување или намалување на
телесна тежина, зголемен или намален апетит, зголемени потреби од внес на течности - жед
или отсуство на потреба од внес на течности.
 Локомоторен систем: болки, промена во обемот на движењата на зглобовите
(ограничена подвижност), локализација, обем, времетраење, деформитети. Евентуално
присуство на атрофични промени на зглобниот и околузглобниот апарат; ослабена или
минимална мускулна функција, промени во мускулната маса од типот на смалена мускулна
маса (хипотрофија), до атрофија на мускулите поради нивна неподвижност.
 Невропсихијатријски аспекти (психосоматика): состојба на основните психички
функции, на свеста, комункацијата, дефекти во помнењето, парестезии, вртоглавици,
хипотензивни и синкопални пристапи и др. Анамнеза за долготраен или акутен стрес, нервен
слом, емотивна стабилност/нестабилност, судири со околината.
Анамеза по системи – распит по системи (потсетник)
1. Општи симптоми
зголемена телесна температура, потење, промена на телесна тежина, замор, малаксалост,
промени на кожата и видливите лигавици, ноктите, косматост, анксиозност и раздразливост;
13
2. Глава
главоболка, вртоглавица, несвестица, травма, проблеми со видот, промена на чувството за
мирис и вкус, состојба на забалото, пореметен акт на голтање, ринореа и епистакса;
3. Врат
ограниченост на движењата, болка, надувување на предната страна на вратот, видливи
отчукувања, набрекнати вени, зголемени лимфни јазли;
4. Респираторен систем
кашлица, искашлување и опис на искашлок, хемоптизии, болка во градите, чујно и шумно
дишење, гушење;
5. Кардиоваскуларен систем
Срцебиење (палпитации), аритмии, градна болка, отежнато дишење, гушење (диспнеа во
мирување, при напор, ортопнеа), градна болка, отоци, болки во подколеници (клавдикации);
6. Гастроинтестинален систем
промена во апетитот, гадење, повраќање, пролив, затвор, отежнато голтање, болка при
голтање, болка во стомакот, колика, повраќање на крв,крв во столица, мелена,
жолтица,палење и подригнување;
7. Урогенитален систем
зачестено мокрење, зголемена или намелана количина на мокрача, болки во слабините и
стомакот, зачестено мокрење со болка и печење, инконтиненција, промена на бојата и
мирисот на мокрачата, отоци, менструација, генитални крварења;
8. Локомоторен систем
болки, отоци, деформитети, отежнато ограничено движење (екстремитети, зглоб, целосно),
промени на кожата.
1.3. Животна анамнеза / лична анамнеза (ANAMNESIS VITAE)
Овој дел од историјата на болеста, во однос на тоа кои податоци овде припаѓаат, се
разликува од школа до школа, но најчесто се однесува на податоците од:
А. Минати заболувања и состојби:
1. Прележани заболувања во најраното детство, дали се регистрирани срцеви шумови,
цијанотични (сини) епизоди или дефинирани срцеви мани.
2. Прележани вообичеани детски болести, посебно рецидивантни стрептококови
инфекции, ревматска треска, гломерулонефритис.
3. Се набележуваат и сите прележани или присутни заболувања (на пр. зголемен крвен
притисок, шеќерна болест, хиперлипидемија итн.).
4. Се распрашува за евентуални травми.
4. Се распрашува за претходни заболувања, извршени инвазивни и неинвазивни
процедури, хируршки интервенции и медикаментозна терапија.
5. Се распрашува за евентуално присутни или прележани сексуално преносливи
заболувања во семејството и лично, потешкотии во сексуалниот живот, а за женскиот пол се
што е поврзано со сексуалиот циклус и репродукцијата (прва менструација и евентуално
последна, нивната редовност и евентуални абнормалности, бремености и породувања,
абортуси спонтани (хабитуелни) или планирани (артефициелни), предменструални тешкотии,
предклимактерични и климактерични проблеми, постклиматерична состојба, време на прва
менарха и време на менопауза.
6. Постојната медицинска документација (од претходните состојби, болест и сл.),
грижливо се разгледува и евидентира во документацијата.
Посебен осврт на: заболувања во детството (до 14 години); заболувања во
понатамошниот живот; повреди; лекувања во болница; хируршки интервенции, и се бара
евентуална присутна документација за горенаведеното.
Б. Навики и фактори на ризик
Се однесува на: пушење (стаж, количина, тип), практикување или не, на редовна физичка
активност, каква и со која динамика, навики во исхраната (на пр. консумација храна богата со
14
производи од животинско потекло, солена храна, јагленихидрати, динамика и број на оброци,

начин на приготвување и сл.) и придржување на некаква диета, каква и со која мотивација,
колку долго; консумација на алкохол: редовност (секојдневност) и динамика, количина и тип на
алкохол; консумирање на наркотици, злуопотреба на седативи или други стимулативни
средства.
СОЦИО-ЕКОНОМСКИ УСЛОВИ (социјална анамнеза)
Социјалните услови на живеење можат да имаат значајно место во настанувањето и
развојот на некои заболувања. Затоа мора да се евидентираат информации од типот на:
а) услови на живеење и работа: станбени услови, влага, затоплување, промаја, еколошки
нездрава работна средина;
б) социјално-екомомски услови: број на членови во семејството, број на хранители во
семејството, приходи, грижа и за родители и други роднини, односи со сопружникот и блиските
и слично.
в) брачна состојба, брачен другар, деца, нивна здравствена состојба;
г) професија: сегашна и поранешна, изложеност на професионални агенси, финансиска
состојба.
1.4. ФАМИЛНА АНАМНЕЗА (ANAMNESIS FAMILIAE)
Во неа се содржат податоци на неколку нивоа. Пред се, не интересираат наследни

заболувања во семејството по крвна линија (хемофилија, таласемија, некои анемии, вродени
и/или наследни заболувања). Потоа се евидентира евентуално причината за смрт на роднини
од првата линија на крвно сродство. Се забележува евентуалното присуство на заболувања
кои имаат фамилна предиспозиција и овие пред се се однесуваат на роднините од првата
линија на сродство (мајка, татко, браќа, сестри, баба, дедо), а тоа се: зголемен крвен притисок,
коронарна артериска болест, цереброваскуларен инсулт односно атеросклероза, невролошки
заболувања, душевни заболувања, алергии, улкус, шеќерна болест, малигни заболувања и сл.
Од интерес се и т.н. социјални инфективни заболувања како: тубрекулоза, хепатитис,
ХИВ инфекција и сл.
1.5. ФАРМАКОЛОШКА АНАМНЕЗА
Во овој дел внимателно се бележи редовното употребување на некои лекови. При тоа
точно треба да се идентификува лекот, начинот на негова употреба, поединечната /дневната
доза и траењето на користењето, причината поради која го употребува, кој лекар го препорачал
или го зема самостојно, подносливоста на лекот, несакани дејства и сл. Треба да се
евидентираат и редовните вакцинации, временски и по вид. Доколку имало, се евидентираат
епизоди на злоупотреба (труење), акцидентално или суицидално.
1.6.ЕПИДЕМИОЛОШКА АНАМНЕЗА (анкета)
Се собираат податоци за социо-епидемиолошки услови на живеење. Информација за

болести од типот на (ТБЦ, СИДА, дијареи, алиментарни интоксикации и сл). Во услови на
труења, се бара да се наведат конкретните контакти (пр. алиментарни токсиинфекции:
податок каде се движеле во последните часови, каква храна консумирале, каде и со кого
седеле и сл., или пр. фебрилна состојба со исип: каде патувал, од која држава дошол, со кого
контактирал во меѓувреме и сл.).
ОБРАЗЕЦ
на податоците кои треба да се добијат при земање МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА
15
Генералии
име и презиме, возраст, пол, раса, националност, адреса, место на
раѓање, професија, вработеност
Главни тегоби
што покусо набројување на неговите основни тегоби
Сегашна болест
изнесување на историјата на болеста од почетокот на основната
тегоба, времето на нејзина појава, начинот на јавување, траење,
локализација, динамика, ширење, јачина, состојби што ја
провоцираат или намалуваат, пропратни тегоби
Распит по системи
Глава и врат,
Респираторен систем: промени во дишење, диспнеа, болки во
градите, кашлица (опис), искашлок (опис), хемоптизии, промена на
градниот кош, градите (мамите).
Кардио-васкуларен систем: отежнато дишење (диспнеа) (опис),
градна болка (опис), пропратни симптоми (побледување, ладна
пот, осет на необјаснат страв), малаксалост, вознемиреност,
запирање на претходната активност), палпитации, синкопа,
хемоптизии, септични температури, долготраен замор, болки во
нозете (опис), отоци на нозете (опис).
Гастроинтестинален систем: апетит, гадење, повраќање и
опис на неговите особини, мачнина во стомакот, болка, со опис на
особини, абдоминална колика, повраќање крв (haemathemesis),
крв во столицата (melena), ректорагија, асцит, жолтица, затвор
(opstipatio) или пролив (diarrhoe),опис на содржината.
Урогенитален систем: дневна количина на урина (диуреза),
зачестеност, хематурија, ретенција на урината или
инконтиненција. Опис на боја и евентуален мирис, болка (опис,
тапа, коликообразна), супрапубични тегоби, перинеална болка,
уретерално печење, промена на силината и количината на млазот
(намалена), уретерална секреција и опис на квалитетите, отоци
(опис на квалитетите).
Локомоторен систем: болки, промена во обемот на движењата
на зглобовите, деформитети, атрофични промени на зглобниот и
околузглобниот апарат.
Невропсихијатријски аспекти: состојба на основните психички
функции, на свеста, комуникација, дефекти во помнење,
парестезии, вртоглавици, хипотензивни и синкопални пристапи и
др.
Минати заболувања
заболувања во детството, заболувања во понатамошниот живот,
повреди, лекувања во болница, хируршки интервенции,
документација за горенаведеното
Лична анамнеза
брачна состојба, деца, нивна здравствена состојба, -навики:
алкохол, пушење, дрога, (зло)употреба на седативи и
психофармакти, други лекови и супстанции, -професија: сегашна и
поранешна, изложеност на професионални агенси, финансиска
состојба.
Фамилна анамнеза
се однесува на мајка, татко, браќа и сестри, деца; болести кои се
карактеризират со наследност или наследна предиспозиција:
хипертензија, дијабетес, коронарна болест, цереброваскулани
заболувања, атеросклероза, алергиски заболувања, невролошки
заболувања, душевни заболувања, хемофилија.
Фармаколошка анамнеза
кои лекови ги употребува, во која доза и колку време; епизоди на
злоупотреба-труење.
Епидемиолошка анкета
ТБЦ, СИДА, маларија, дијареи и сл.
16
2. STATUS PRAESENS (сегашна состојба)
После земањето на историјата на болест, а всушност уште додека тој процес трае, се
започнува со процесот на објективно испитување на болниот со таканаречените физикални
методи кои се последица на знаењето и искуството на егзаминаторот, без употреба на додатни
помагала. Тоа се однесува на следните физикални методи и вештини кои МОРА да ги знае
секој лекар:
 INSPECTIO (согледување)
 PALPATIO (опипување)
 PERCUSSIO (потчукнување)
 AUSCULTATIO (слушање)
И покрај големиот напредок во знаењата и во медицинската технологија, овие
методи го задржале своето значајно место, и често незаменливо во обработката на секој
болен. Тие овозможуваат и дополнително подобар и доверлив однос со пациентот, а од друга
страна, брзо и ефикасно усмерување на процесот на дијагностицирање односно утврдување на
правата болест или состојба.
3. ТЕК НА БОЛЕСТА (DECURSUS MORBI)
 Во историјата на болеста, во ова поглавје се евидентираат сите релевантни податоци

за збиднувањата кои се случуваат за цело време на процесот на дијагностицирање и
лекување.
 Точно временски се евидентираат сите промени во тегобите, физикалниот наод, како
и сите извршени лабораториски параклинички иследувања и евентуално новонастанатите
состојби.
 Се евидентираат и сите конзилиуми (конзилијарни прегледи претставуваат
консултативни прегледи на стручњаци од друга област на медицината чие мислење се бара за
дијагностицирање или лекување на состојбата), терапевтски процедури и се друго што е
поврзано со лекувањето.
 Се вклучуваат и ПИСМЕНИ СОГЛАСНОСТИ (информирана согласност), на пациетот
или негов ополномоштен застапник за мерки на лекување, хоспитализација, примена на
инвазивни и интервентни процедури и други иследувања, хируршки интервенции и примена на
некои лекови, по претходно нивно детално објаснување.
4. ЛЕКУВАЊЕ (THERAPIA)
Во ова поглавје од историјата на болеста се евидентира точно временски и со која

динамика се пропишувале лекови, нивните дози, терапевтскиот ефект и евентуално
пројавените несакани ефекти, како и превземените немедикаментозни терапевтски процедури
(интервентна процедура, хируршка интервенција, вградување на одреден ‘device” како што е
пејсмејкер, дефибрилатор и сл.).
5. ДИЈАГНОЗА (DIAGNOSIS)
При првиот контакт, по земањето на анамнезата, физикалниот преглед и основните

параклинички иследувања се дефинира тн.
 РАБОТНА ДИЈАГНОЗА – претставува првата претпоставена болна состојба – болест
која потоа со дополнителните дијагностички испитувања, а при истовремено отпочнато
лекување треба да се потврди или да се исклучи.
Во секојдневната клиничка пракса не е невообичаено, во тек на дијагностичкиот процес
да се исклучи првичната претпоставка, а да се дојде до друга состојба, односно да се
размислува и за можните други болести или болни состојби кои доаѓаат во предвид, те
зборуваме за
17
 ДИФЕРЕНЦИЈАЛНИ ДИЈАГНОЗИ, за да во идеални услови успееме да ја

идентификуваме точната болест или состојба која ја лекуваме, те. доаѓаме до
 ДЕФИНИТИВНА (ЗАВРШНА) ДИЈАГНОЗА.
6. ЗАВРШЕН ДОКУМЕНТ (EPICRYSIS)
ОБВРСКА на лекарот и на институцијата каде се лекувал пациентот претставува по

завршувањето на прегледот, лекувањето и следењето да се издаде
 ПИСМЕН ИЗВЕШТАЈ (медицинска белешка/епикриза/отпусно писмо), кое ги
содржи генералиите, податоците од анамнезата, објективниот наод, текот на болеста,
превземените терапевтски мерки, дефинитивната дијагноза на болеста или болната состојба
која се лекувала, препораките за понатамошното лекување и контроли, односно следење.
Еден примерок од медицинската белешка останува во медицинската документација на
институцијата, еден му се издава на пациентот, додека во некои земји еден приметрок се
испраќа на матичниот лекар на пациентот.
Посебно детален и веродостоен треба да е документот (ОТПУСНО ПИСМО) со кој
пациентот се отпушта од болничка институција, покрај другото и заради можните судско-
медицински и други легислативни постапки.
18
2. КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД (ОБЈЕКТИВЕН НАОД )
STATUS PRAESENS (сегашна состојба)
После земањето на историјата на болест, а всушност уште додека трае тој процес, се
започнува со процесот на објективно испитување на болниот, односно клинички преглед, со
таканаречените физикални методи на преглед, кои се последица на примена на знаењето и
искуството на егзаминаторот, без употреба на додатни помагала (освен стетоскоп). Тоа се
однесува на следните физикални методи и вештини кои МОРА да ги знае секој лекар:
 INSPECTIO (согледување)
 PALPATIO (опипување)
 PERCUSSIO (потчукнување)
 AUSCULTATIO (слушање)
И покрај големиот напредок во знаењата и во медицинската технологија, овие
методи го задржале своето значајно, често незаменливо, во обработката на секој болен.
Тие овозможуваат и дополнително подобар и доверлив однос со пациентот, а од друга страна,
брзо и ефикасно насочување на процесот на дијагностицирање, односно утврдување на
правата болест или состојба.
Општо за физикалните методи
Основен принцип кој треба да биде задоволен за квалитетен клинички преглед е
принципот на физичка интимност. Имено, прегледот треба да се изведе во светла, топла, тивка
просторија во која се наоѓаат само лекарот и пациентот, при што пациентот би требало да биде
соблечен заради видлива достапност на сите делови на телото.
1.Инспекција INSPECTIO
Претставува физикална метода на преглед при која лекарот го користи своето сетило за
вид. Значи, она што го регистрираме при просто набљудување на пациентот.
Претставува општ впечаток за она што го гледаме кај пациентот. Практично е првична
метода на физикално испитување која започнува со првиот контакт со пациентот. При тоа се
вклучени сите сетила на лекарот, кој со своето искуство може да добие значајни податоци. Таа
се однесува на повеќе елементи. Утврдување на општата психичка состојба, општите
карактеристики на телото на болниот, неговото држење и однесување, утврдување на
присутни физички аномалии и нетипични промени. Промени во телесната конституција,
карактеристиките на кожата. Се врши евидентирање на промени на некои делови на телото. Се
утврдуваат одредени мимики, тикови. Може да се регистрира и некој невообичаен мирис
(постојат болести при кои пациентите имаат специфичен мирис, како што е состојба на
дијабетична кетоацидоза, напредната бубрежна слабост и сл.). Овозможува коректна и брза
проценка на општата состојба на пациентот.
2.Палпација PALPATIO
Претставува физикална метода која го користи тактилното својство на дланките при

допирот на телото на пациентот, при што треба да се води сметка дека јагодиците на прстите
се најосетливи. При ова се добива информација за локални анатомски промени, температура,
болна осетливост, пулсации и вибрации. Палпацијата треба да се изведува на голо тело и во
принцип за неа се достапни сите делови на телото почитувајќи ја интимноста и интегритетот на
пациентот. Најчесто се употребуваат:
 површна,
 длабока,
 палпација со две раце (бимануелна), и
 палпација со потчукнување (при асцит).
19
Во палпаторните техники припаѓаат и палпацијата на пулсот на достапните артерии,

палпирање на треперењето на градниот кош кое потекнува од белите дробови (fremitus
pectoralis), или при присутни срцеви шумови (fremmisment cataire, trill). Палпацијата дава
одговори за кои органи се однесуваат добиените податоци, обликот, конзистенцијата,
фиксираноста или подвижноста кон подлогата или околината, карактеристиките на
површината, и друго.
3.Перкусија PERCUSSIO
Претставува физикална метода при која систематски се потчукнува, најчесто со
јагодиците на прстите над одредена територија или орган, и при тоа се добива соодветен
повратен акустичен одговор кој подлежи на анализа од страна на испитувачот и води кон
одреден клинички заклучок.
Техниката на изведбата која е најчесто во употреба се состои во лежерно поставување
на средната фаланга на средниот прст од раката врз телото (плексиметар), и врз неа со
свиткана последна фаланга на средниот прст од другата рака (плексор), се изведуваат брзи,
куси и отсечни удари од растојание од околу 15 см под прав агол, без задржување на прстот, а
движењето се изведува во зглобот на шаката. Овој тип на перкусија има неколку варијанти и се
нарекува посредна (индиректна) перкусија, за разлика од непосредната (директна) кога
ударите се изведуваат со прст или со неколку прсти директно, без посредство на плексиметар.
Таа се изведува споредбено (ориентациона перкусија), на двете страни симетрично, најчесто
при перкусија на белите дробови. Таа истотака се користи и во топографски цели за да се
одредат границите на некои органи или структури односно, разграничување помеѓу нив
(топографска перкусија).
Слика 1. Перкуторни техники (индиректна и директна)
Перкуторниот тон кој се добива, односно неговиот квалитет, зависи од видот и

конзистенцијата на подлежечките органи и структури. Со перкусија се допира околу 10-15цм во
длабочината, односно под рамништето на кожата.
Добиениот тон може да биде:
а) сонорен (резонантен) перкуторен тон кој се добива кога се перкутираат воздушести
ткива, како кај перкусија на здрави бели дробови;
б) тап (притапен), како спротивен звук, кој се добива при перкусија на конзистентни
органи и структури, како што е срцето, црниот дроб, коска, кога се добива перкуторна тапост,
присутна течност во одредена структура-најчесто плевралната или стомачната-перитонеална
шуплина; и
в) тимпаничен (синоним амфоричен), кој наликува на звук добиен од дајре и доста
музикален, а се слуша обично при перкусија на стомакот над цревата (односно шупливи
органи). Има преодни варијанти, како што е тн. хиперсонорен перкуторен тон кој се слуша на
пример во Traube-овиот простор на желудникот.
4. Аускултација AUSCULTATIO
20
Таа се изведува со биаурикуларен
стетоскоп (индиректна аускултација), при
што звоното, со или без мембрана се
поставува на кожата, а звуковите се
пренесуваат преку гумените црева до
ушите, при што максимално се
елиминираат страничните звукови.
Аускултцијата се изведува во тивка
Претставува неоминлива физикална комфорна средина.
метода, особено при прегледот на
кардиоваскуларниот, респираторниот, а
донекаде и гастроинтестиналниот систем.
За разлика од перкусијата, каде слушаме аускултаторен феномен кој го предизвикуваме
со перкусијата, кај аускултацијата слушаме звук кој природно се создава над одредени телесни
структури-органи.
2.1.ОПШТ ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
A) Општа инспекција:која има за цел да ја опише:

положбата-ставот на болниот: активна/пасивна/принудна;
подвижноста, при што пациентот може да биде:
 активно подвижен (може сам да зазема одредена положба),
 пасивно подвижен (потребна му е туѓа помош за да заземе-биде поставен во
одредена положба), и
 принудна (положба која пациентот ја зазема за да си ја олесни состојбата (пр. во тек
на астматичен напад), или положба која е дефинирана од природата на болеста (пр. кај крив
врат- torti collis, поради парализа на стерноклеидомастоидниот мускул).
состојба на свеста:
 свесност (сочувана комуникација)
 сомнолентност (може да се воспостави комуникација со пациентот но успорено е
одговорањето);
 сопор (реагира на дразби, но не може да се воспостави вербална комуникација)
 кома (површна-сочувани рефлекси; длабока-отсутни рефлекси, очувани витални
функции-дишење и срцева акција);
ориентираност во простор, време и кон личности се одредува преку поставување на
едноставни прашања :дали знаете каде се наоѓате?; дали знаете кој ден е денес?; дали
знаете кој/што сум јас?
конституција и ухранетост (поткожно масно ткиво);
симетричност/асиметричност на различни делови од телото, меѓу себе и во взаемен
сооднос;
развиеност на мускулатурата (нормална, атрофија, хипертрофија);
кожа и виливи слузници:
 Боја: бледо-розе. Патолошки променета: бледа, иктерична, цијанотична, сивкаста;
 Влажност: со нормална топлина и влажност. Може да биде: сува пр. кај хипотиреоза,
дехидратација, влажна, потна и топла пр. кај хипертиреоза;
 Еластичност (се испитува така што се подига кожата над стернумот или тибијата и се
следи со каква леснотија се подига, намалена еластичност се сретнува при отоци;
 Тургор: (брзината со која кожата се враќа во првобитната положба) нормално очуван,
(намален при дехидратација, кај стари лица, хипотиреоза, сува кожа);
 Пигментација: хиперпигментирана (пр. Адисонова болест, хипопигментирана кај
витилиго);
 Исип: нормално нема; доколку има на кожа-егзантем, на слузници-енантем, може да
биде во или над ниво на кожа, макули, папули (тврди проминенции), везикули (меурчиња
исполнети со течност), пустули (исполнети со гној – puss);
 Хеморагии: нормално нема, доколку има се опишува изглед (точкасти-петехијални,
ехимози – малку поголеми слиени петехии, хематоми-крвни подливи);
 Стрии: нормално нема (може да бидат присутни кај гојни, трудници, Кушингов
синдром, во пубертет);
21
 Влакнатост: еутрихоза, (патолошки: хипертрохоза-појачана влакнатост,

хипотрихоза - намалена влакнатост, алопеција ареата - ограничено отсуство на влакна,
хирзутизам-влакнатост од машки тип кај жени)
 нокти: кртост, промена на боја, бели флеки, деформитети, изгрицкани.
лимфни јазли во регии достапни за палпација: нормално не се палпабилни, доколку ги
палпираме се опишуваат според: форма, големина, боја на кожата над нив, конзистенција,
подвижност во однос на подлогата или кожата, болна осетливост спонтана или на
палпација). Се палпираат во сите анатомски регии достапни за палпација;
специфична миризба; нормално нема, може да е присутна кај одредени заболувања
(пр. кај дијабетична кетоацидоза, уремичен синдром и сл.)
Врз основа на сите елементи се врши оценка на општиот впечаток за тежината на
заболувањето и пациентот се опишува како: пациентот оддава впечаток на: здрав, лесен,
средно тежок, тежок, витално загрозен болен.
Б) Витални знаци се:
Телесна тежина;
Телесна висина;
ИТМ (се одредува според формула) и се одредува во која категорија припаѓа пациентот:
 >18,5 кг/м2 потхранетост
 18,5-24.9 кг/м2 нормална ухранетост
 25-29,9 кг/м2 натхранетост
 30-39.9 кг/м2 гојност
 >40 кг/м2 морбидна гојност
 Се мери и умбиликална циркумференција (абдоминален обем мерен во висина на
умбиликус-маркер на централна гојност). Нормални вредности се 80-88 цм кај жени и 92-96 цм
кај мажи;
 Телесна температура
o Температура (видови температура)
I-афебрилен(36-370 C)
II-субфебрилен(37,2-37,50 C)
III-фебрилен(37,5-380 C)
IV-високофебрилен(>380 C)
o Видови температурни криви (движењето на телесната температура во тек на
деноноќието, односно одреден временски период). Одредени инфективни заболувања
се одликуваат со типични температурни криви.
febris continua
febris remitens
febris intermitens
febris recurens
Слика 2. Видови температурни криви
22
 Пулс (нормално 60-100) тахикардија >100/мин, брадикардија <60/мин

 Дишење (12-16 - еупнеа, тахипнеа >16, брадипнеа <12, респирации во минута,
хипервентилација (појачано дишење), диспнеа (отежнато дишење), ортопнеа (отежнато
дишење при лежење на рамно)
 Крвен притисок
Табела 1. Класификација на КП според ESH/ESC
Класификација на КП СКП (ммХг) ДКП (ммХг)
Оптимален <120 и <80
Нормален 120-129 и/или 80-84
Високо нормален 130-139 и/или 85-89
Хипертензија
Степен 1 140-159 и/или 90-99
Степен 2 160-179 и/или 100-109
Степен 3  180 110
Изолирана систолна ХТА 140 и <90
Легенда: СКП= систолен КП, ДКП= дијастолен КП
Препораки за правилно мерење на крвниот притисок:
 Пред мерењето, му се овозможува на пациентот одмор од неколку минути во тивка
просторија.
 Се изведуваат најмалку две последователни мерења на растојание од 1-2 минути, а
доколку разликата е голема се изведува и дополнително мерење.
 Се одбира стандардна манжетна 12-13цм висина и 35 цм должина, но треба да бидат
достапни и помали и поголеми манжетни соодветно на обемот на надлактицата: 12цм
манжетна кога обемот на раката е 26-32цм, а 15цм манжетна кога обемот на раката е 33-41цм.
За подебели раце се користи 18цм манжетна.
 Манжетната треба да биде во висина на срцето, независно од положбата на
пациентот.
 При првата посета крвниот притисок се мери на двете раце кај пациент во седечка
позиција, со цел детектување на можна разлика која се должи на ПВБ (периферна васкуларна
болест). Повисоката измерена вредност е референтна.
 При прв преглед се мери крвен притисок и на едната нога. Манжетната се поставува
на натколеницата, пациентот лежи на стомак, а стетоскопот се поставува во поплитеалната
јама, за аускултација на поплитеалната артерија.
 Кај постари пациенти, лица со дијабет, како и во ситуации со сомнеж за постурална
хипотензија КП се мери и 1 и 5 минути по стоење (во стоечка позиција).
 После второто мерење во седечка положба се мери и пулсот со палпација во тек на
30 секунди.
 Се користат Korotkof-овите шумови: прв степен на чујност е систолниот КП, додека
петтиот дијастолниот. (Кај некои пациенти шумовите исчезнуваат во средниот распон меѓу
систолниот и дијастолниот притисок).
ОПШТ СТАТУС - НОРМАЛЕН НАОД (опис)
Пациентот е свесен, ориентиран во време, простор и кон личности, зазема активна

положба во легло, активно е подвижен, средно ухранет со запазена симетричност на
телото, нормална остеомускуларна градба, еупноичен, афебрилен, кожа и видливи
слузници нормално пребоени, со очуван тургор, лимфни јазли во достапни регии не се
палпираат зголемени.
2.2. ПОСЕБЕН ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
2.2.1. ГЛАВА
Се прегледуваат:
ЧЕРЕП: се опишува: големина, конфигурација на черепот, симетричност (во однос на
телото, во однос на контралатералните страни и во однос на лицето), форма, косматост, лузни.
23
1.КОНФИГУРАЦИЈА: симетрична, со нормална големина, пропорционална. Можни

отстапувања: микроцефалија, хидроцефалија, брахицефалија, краниотабес.
2.КОСМАТОСТ: проретченост, дистрибуција, тип на косматост (машки, женски). Можни
отстапувања: губиток на брада и мустаќи кај мажи при хипогонадизам, појава на брада и
мустаќи кај жени-андрогенизација, хирзутизам (окосменост од машки тип), хипертрихоза
(зголемена влакнатост), коса тенка, фина, мека при хипертиреоидизам, коса груба, крта, без
сјај при хипотиреоидизам, alopetia totalis (потполн губиток на коса), alopetia areata (губиток на
косата во вид на печати, типично се сретнува при габични кожни заболувања на капилициумот
кои го зафаќаат коренот на влакното).
ЛИЦЕ
Се опишува наодот при:
 ИНСПЕКЦИЈА
А.Симетрија на лицето-асиметрија на пример при парализа n. facialis (VII), и тоа постои:
1.централна парализа на n. facialis-спуштен устен агол при контралатерално оштетување
на нервот во мозокот, окото се затвора на таа страни и се подига веѓата;
2.периферна парализа n. facialis (Белова)-на една половина од лицето нема бори, окото
е отворено, има спуштен устен агол (поради оштетување на нервот во фацијалниот канал на
темпоралната коска истострано);
Б. Мимика-угасена кај паркинсонова болест, лекови како што се неуролептици;
Ц. Боја: иктерична (при хипербилирубинемија), бледа (при анемија), цијанотична (при
хиперкапнија);
Д. Постоење на оток (oedema): бубрежни болести, алергии, тумори;
Е. Влакнатост: на пример се опишува доколку постои влакнатост од машки тип кај жени
(хирзутизам), или отсуство на влакнатост од типот на секундарни сексуални карактеристики кај
мажи (хипогонадизам).
 ПАЛПАЦИЈА
А. Валеови болни точки (претставуваат места на излегување на гранките на n. trigeminus
од коскениот череп, вообичаено безболни при притисок на истите), палпаторна болна
осетливост е присутна при невралгија на n. trigeminus;
Б.Трагус – палпаторна болна осетливост е присутна при болести на надворешното уво;
Ц. Мастоиден продолжеток + перкуторна болна осетливост е типична за мастоидитис,
како и воспаление на средното уво.
ОЧИ:
Се опишува наодот на:
 очни јаболка (bulbus oculi): облик, големина, симетричност. Нарушувања: егзофталмус -
билатерално зголемување на видливиот дел на очните булбуси поради протрузија на очните
булбуси од орбитите се сретнува кај хипертиреоза, еднострано може да се сретне кај Ту,
хематоми и сл.; енофталмус (вовлекување на очните булбуси во орбитите); координираност
на движењата, спонтани движења на очните булбуси (nistagmus), кој може да биде
хоризонтален и вертикален, а се сретнува како патолошки наод при некои заболувања на ЦНС,
вестибуларни нарушувања и сл.; симетричност на булбусите, присуство на страбизам
(асиметрија на булбусите, кој може да биде конвергентен (булбусите насочени во правец на
внатре, или дивергентен);
 клепки (palpebrae) го формираат отворот на окото кој го формира видливиот дел на
очните булбуси (rimae oculli): симетричност, широчина, оток, црвенило, патолошки наод може
да се сретне пр. при птоза на горниот очен капак што еднострано ќе го намали отворот;
блефароспазам (болка во палбебрите) со затворени палпебри при разни иритации или
оштетување на коњунктивата; xantelasma-жолта пребоеност на палпебрите се сретнува при
хиперлипидемија;
 белки (sclerae): се следи промена на бојата и каква, хеморагични наслаги, жолтица;
24
 конјуктиви (conjunctivae): се следи боја: хиперемични, анемични, крварења на

коњунктивата - петехии, страно тело, птеригиум, солзење; се тестира очуваност на
корнеалниот рефлекс (рефлекс на трепкање како одбрана од дразба);
 шареница (iris): се прати присуство на лузни, улцерации, боја, депозити (бакарен
прстен, arcus senilis);
 зеница (pupilla): големина, облик, симетричност, еднаквост на зениците – изокорија,
патолошки наод е нееднаквост на зениците – анизокорија, миоза – стеснување на зениците,
пикнотични зеници е термин кој се користи кога тие се стеснети до големина на врв од игла (pin
point) а може да се сретнат пр. при труење со опијати (морфиум, хероин); мидријаза –
проширување на зениците при интракранијални крвавења, труење со алкохол, јаглен моноксид.
Се испитува реакција на светлост, акомодација и конвергенција (САК) (тестот се
изведува така што со едната рака се покрива 40-тина секунди едното око и по
отстранување на пречката нормална реакција е проширена зеница, потоа тестот се
повторува и со контралатералното око. Испитување на акомодација и конвергенција се
прави со придвижување на предмет со приближување и оддалечување кон очите, при што
пациентот се инструира да го следи предметот само со движење на очите);
 вид: носи очила/леќи, може да се одреди и периметрија (те. ширина на видното поле).
УШИ:
 аурикули: облик, големина, симетричност, лузни или трауми, други промени (пр. урични
тофи);
 надворешен ушен канал: големина, правец, проодност, содржина;
 трагус и антитрагус (се испитува палпаторна болна осетливост);
 мастоиден продолжеток: (се испитува палпаторна болна осетливост);
 слух: ориентациона информација за очуваноста на слухот (проба со часовник),
симетричност, нагловост, глувост (surditas), носи апарат.
НОС:
Се опишува наодот во смисол на: облик, големина, симетричност, септална девијација
(deviation septi nasi), содржина и епител на ноздрите, проодност.
УСТА:
 усни: симетричност, боја (бледи, ливидни, цијанотични), воспалителни процеси,
израстоци, рагади, лузни, херпес;
 усна празнина: лигавица и гингиви: боја, прокрвеност, улцерации, афти, пигментации,
fetor ex ore (непријатен мирис кој се шири од устата може да биде присутен при несанирано
забало, но и при одредени заболувања, пр. амонијачен здив при хепатална инсуфициенција и
сл.);
 јазик: боја, големина, наслаги (soor – бели наслаги предизвикани од орална
кандидијаза), симетричност, очуваност на нормалната архитектоника на јазикот – папили,
зарамнетост на јазикот – атрофија на папилите, е типична за атрофичен гастритис, додека
изразена, со длабоки крипти т.н. linqua geographica се сретнува кај низа болести, како
псоријаза, дехидратација и сл.); симетричност на јазикот - нарушена е на пр. при парализа на
n. glosopharingeus, кога има и девијација на увулата (ресичката);
 лигавица (наслаги, атрофична, улцерации, девијација);
 заби: сочуваност, број, негуваност, санираност (пломби, мостови, протези), кариес;
 непце - pallatum (тврдо (durum) и меко (molle));
 увула: подвижност и состојба на увулата;
 фаринкс (pharynx): боја, секрет, хипо или хипертрофија на лигавицата, очуваност на
рефлексот на голтање;
 крајници (тонзили): големина, конзистенција, боја, воспаление, наслаги, крипти,
присуство на гнојни чепови.
ГЛАВА - НОРМАЛЕН НАОД (опис)
Глава со нормална конфигурација, симетрична, женски/машки тип на косматост,
палпаторно и перкутано болно (не)осетлива, Трагуси и Вале-ови точки палпаторно болно
неосетливи, мастоидниот продолжеток палпаторно и перкутано болно (не)осетлив, ушни
школки со нормален облик, ушните канали проодни без патолошка содржина, булбуси
25
нормопонирани, подвижни во сите правци, без нистагмус (и страбизам), зеници кружни,

еднакви, централно поставени, со очувана реакција на светлост и акомодација, конвергенција
уредна, rimae oculi еднакви, симетрични, склери седефасти, коњунктиви средно прокрвени,
усни розеви, нормално пребоени и влажни, букална слузница без патолошки промена, јазик
нормално голем, безболен и влажен, заби здрави (санирани, вештачки, помагала), десни без
патолошки промени, тврдо и меко непце без патолошки промени, слузница на фаринкс и
тонзили без знаци на хиперемија, оток, ексудација, со нормална боја и влажност, лице
нормално, симетрично, со нормална боја, нос со нормален изглед, симетричен, прооден, без
страна содржина.
2.2.2. ВРАТ
Вратот се прегледува со:

 Инспекција,
 Палпација,
 Аускултација и
 Испитување на активна и пасивна подвижност на вратот.
 Облик (нормално цилиндричен), симетричен, без видливи промени и лузни.
Испитување на активна подвижност: се изведува така што на пациентот му се даваат
инструкции да ги врши движењата во вратот: антефлексија, ретрофлексија, латерофлексија,
ротација.
Испитување на пасивна подвижност се изведува така што испитувачот ја зафаќа
главата на пациентот со своите дланки и му кажува на пациентот да се опушти и да биде
пасивен, а движењата ги прави испитувачот.
 Крвни садови: се опишуваат на инспекција:
венските крвни садови – v. jugularis externa (нормално таа проминира над нивото на
вратот до 3цм, нејзино проминирање при вдишување, кога пациентот е во полулежечка
позиција со врат под 30 степени во однос на подлогата, е знак на зголемен централен венски
притисок;
вратни артерии (каротидни артерии), се прегледуваат со инспекција (видливи пулсации
- нормално не се видливи, појачани пулсации може да се сретнат при хипертензија,
хипертиреоза, аортна валвуларна инсуфициенција), палпација (на присуство на пулс) и
аускултација (нормално нема аускултаторен наод, присуство на шум е знак на зголемена
брзина на проток на крвта и посочува на стеноза – секогаш е патолошки наод, а шумот е
систолен);
 Штитна жлезда (тиреоидна Слика 3. Палпација на штитна жлезда
жлезда) се прегледува со палпација со цел
проценка на: големина, те нејзино
зголемување (во кои ситуации е
палпаторно зголемена), доколку е се
опишува дали во целина, асиметрично или
како јазли, квалитет,
подвижност/сраснатост со околината, и
аускултација со која се детектува шум над
штитната жлезда при зголемен проток низ
неа на пример во случај на тиреоидитис;
 Лимфни јазли се прегледиваат со инспекција и палпација: нормално нивната

големина не е над 1цм. Се палпираат: предни и задни вратни, пред/ретро аурикуларни,
супраклавикуларни. Нормално не се видливи и не се палпираат. Нивна видливост е патолошки
наод и тогаш се опишува: големина, квалитет, поединечност или споеност, фиксираност за
околните ткива, болна осетливост, црвенило, фистули или лузни. Пример за патолошки наод е
Вирхоф-овата супраклавикуларна лимфна жлезда, која се палпира во левата ложа, како наод
патогномоничен за Ca ventriculi.
ВРАТ - НОРМАЛЕН НАОД (опис)
Цилиндричен, симетричен, активно и пасивно подвижен, без патолошки пулсации и
шумови на каротидните артерии, со уредно палпирање на каротидниот пулс, штитна жлезда со
26
нормална локализација, големина и конзистенција, подвижна при голтање, без зголемени

вратни лимфни јазли, ненабрекнати вратни вени.
2.2.3. ГРАДЕН КОШ И БЕЛИ ДРОБОВИ
Анатомија и топографија
СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНА ШУПЛИНА КОЈА ЈА ЧИНАТ:
торакалниот рбет, стернумот, ребрата и мускулно-скелетниот систем, формирајќи
шуплина која од долу (aperture thoracis inferior) е затворена со дијафрагмата, а од горе (aperture
thoracis superior), со отворот кој го градат првите ребра, првиот торакален пршлен и фоса
југуларис.
ОРГАНИ СМЕСТЕНИ ВО ТОРАКАЛНAТА ШУПЛИНА:
 лев и десен хемиторакс (бели дробови) и
 медијастинум-средоградие (горен медијастинум – воглавно исполнет со тимусот,
долен медијастинум: преден – тимус, среден - срце и корените на големите крвни садови;
заден - езофагус, трахеа, ductus thoracicus, aorta thoracalis, vena azygos)
Слика 4. Топографија на органите на градниот кош
Топографски линии:
 НА ПРЕДНИОТ ЅИД НА ГРАДНИОТ КОШ:
linea mediana anterior
linea medioclavicularis-mamaria
 НА СТРАНИЧНИОТ ЅИД НА ГРАДНИОТ КОШ:
linea axilaris anterior
linea axilaris media
linea axilaris posterior
 НА ЗАДНИОТ ЅИД НА ГРАДНИОТ КОШ:
linea medioscapularis
linea mediana posterior
Слика 5. Топографски линии на градниот кош
Улогата на топографските линии е да служат како ориентири при опишување на

патолошките промени на градниот кош и припаѓачките структури.
ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД НА ГРАДЕН КОШ И БЕЛИ ДРОБОВИ
27
При преглед на респираторниот систем се применуваат општите принципи на преглед со

инспекција, палпација, перкусија и аускултација.
Со инспекција се одредува облик и симетричност на градниот кош, фреквенција и ритам
на дишењето, симетричност на респираторните движења, употреба на помошна дишна
мускулатура. Асиметрично дишење се гледа кај опструкција на големите дишни патишта, кај
бронхопневмонија или кај еднострана парализа на дијафрагмата.
Со палпација се одредува пекторалното треперење (fremitus pectoralis), со цел да се
процени присуство на содржини во плевралната шуплина, или дензитетот на белодробниот
паренхим.
Перкусија се изведува симетрично над двете страни на градниот кош. Нормален
перкуторен звук над здраво белодробие е СОНОРЕН. При зголемено количество на воздух над
белите дробови (емфизем) е ХИПЕРСОНОРЕН, а при консолидации во белите дробови и
изливи во плевра е ТАП.
Со аускултација се одредува типот на дишење, интензитетот на дишење, односот меѓу
инспириум и експириум и постоење на придружни шумови.
Освен прегледот на респираторниот систем, за пациентите со нарушувања на
респираторниот систем е задолжителен и општ физикален преглед.
Карактеристики на посебниот преглед на градниот кош и белите дробови:
1.Инспекција
1. форма (конфигурација) на градниот кош се одредува врз основа на соодносот меѓу
антеро-постериорниот верзус латеро-латералниот дијаметар.
Основни конфигурации на градниот кош се:
 нормостеничен граден кош (има прав епигастричен агол);
 бачваст граден кош (емфизематорен), има тап епигастричен агол; и
 астеничен градне кош (има остар епигастричен агол).
2. симетричност: се проценува асиметрија во однос на двата хемиторакси и во однос на
телото.
Причини за асиметрија: гибус (грба), сколиоза (латерална девијација на рбетниот столб),
хиперкифоза (нагласена антеро-постериорна торакална кифоза), хиперлордоза (нагласена
лордоза на лумбалниот рбет), птичји граден кош (pectus carinatus), чевларски граден кош
(pectus excavatus);
3. респираторна подвижност: ритам, фреквенција, длабочина на дишење
ВИД НА ДИШЕЊЕ-СПОРЕД ФРЕКВЕНЦИЈА
 еупнеа (нормално дишење, кое кај возрасен значи 12-16 респирации во минута;
 брадипнеа - успорено дишење (се сретнува кај дијабетична кома, труење со
бензодијазепини, зголемен интракранијален притисок);
 тахипнеа - забрзано површно дишење (нормално се сретнува при напор, стрес;
патолошко при фиброза, тиреотоксикоза, плеврална болка, хипертермија);
 хиперпнеа - забрзано и длабоко дишење (при уремија, метаболна ацидоза, инфаркт);
 Карактеристични типови на патолошко дишење: Cheine-Stokes-ово (периодично),
Kusmaul-ово (ацидотично) споро и длабоко дишење.
ВИД НА ДИШЕЊЕ-СПОРЕД ДИШНИ ДВИЖЕЊА
 торакално (дијафрагмално), кое уште се нарекува женско дишење; и
 абдоминално (тн. машко дишење), што во моментов веќе се смета за застарена
номенклатура, истото е именувано како дијафрагмално.
Се следи дали пациентот користи помошна дишна мускулатура: абдоминална
мускулатура, ширење на носниците-носните крила-allaе nasi).
2.Палпација
Се палпира:
28
1.ЕПИГАСТРИЧЕН АГОЛ (споени прсти на двете раце под стернум, ослонувајќи ги на

ребрените лаци), се одредува кај сите пациенти, служи за одредување на типот на градниот
кош (опишано погоре);
2.FREMITUS PECTORALIS - пекторално
треперење, претставува палпаторен
феномен-вибрација која се создава при
струење на воздухот низ дишните патишта
и алвеолите, а се пренесува преку ѕидните
структури до површината на ѕидот на
градниот кош.
Слика 6. Палпација на граден кош

Вообичаено се однесува на проценка на белите дробови преку чувствување на
интензитетот на вибрациите на зидот на градниот кош (тактилен фремитус) и / или слушнат со
стетоскоп на ѕидот на градниот кош со одредени изговорени зборови (вокален фремитус). При
тестот се користи говорење на зборови кои содржат палатинали за да се зајакне тактилниот
фремитус. Тестот се изведува така што се испитуваат симетрични региони на предниот
бочните и задниот ѕид на градниот кош (но не над коскени структури, а при тоа пациентот
изговорува зборови како што се: “триесет и три” или “труба/тараба” – палатинални консонанти).
Се опишува како:
 нормален фремитус;
 ослабнат фремитус при: гојност, плеврален излив, пневмоторакс, емфизем
хиперинфлација, астма, односно состојби кога има медиум кој делува како изолатор во
пренесување на треперењето на ѕидните структури; и
 појачан фремитус при: белодробна инфилтрација, пневмонија, фиброза.
3.АКСИЛАРНИ ЛИМФНИ ЈАЗЛИ: вообичаено се непалпабилни.
Некои можни видови на патолошки наод:
 ПОТКОЖЕН ЕМФИЗЕМ (чувство под прстите како при шкрипење на снег (секогаш е
патолошки наод), а е последица на продор на воздух во поткожното ткиво;
 ПАЛПАЦИЈА на интеркостални артерии (нормално се невидливи и непалпабилни,
може да се палпираат при зголемен проток низ нив што може да се случи на пр. при
коарктација на аортата);
 ПАЛПАЦИЈА на патолошки промени и тумефакции.
3.Перкусија (оди во длабочината на ткивото до 10цм).
А. Видови перкусија според техниката на изведување:
 директна (со јагодиците на прстите се перкутира директно на зидот на градниот кош),
и
 индиректна (перкусијата се изведува преку медијатор), (техниките на изведување се
опишани погоре во текстот)
Слика 7. Техники на директна и индиректна перкусија (лево и десно)
 ориентациона (дава ориентационен податок за состојбата на белодробието), и
29
 топографска (напоредна) со која се одредуваат белодробни граници и респираторна

подвижност, и тоа:
o Горна белодробна граница: Кронингови полиња: нормалната ширина е 4-5цм,
сонорен перкуторен тон на apex pulmonum сместен во kupola pleurae, на 1,5цм нанадвор на
вратот. Може да биде проширен кај емфизем или стеснет кај ТБЦ или Ca на apex pulmonum.
Слика 8. Перкусија на белодробните врвови
o Долна белодробна граница: лево: парастернално 4-то ребро, додека десно 6-то
ребро, медиоклавикуларно 6-то ребро, на средна аксиларна минија 8-мо ребро,
медиоскапуларно 10-то ребро, паравертебрално 11-то ребро. Нормално базите на белите
дробови се наоѓаат во висина на 10-11 торакално ребро-пршлен, а подвижни се до 12-тиот.
 Респираторна подвижност: 3-4 см, од нормален до максимален инспириум и од
нормален до максимален експириум, вкупно 6цм. Се испитува така што при одредување на
долната граница му се кажува на пациентот максимално да вдише и се перкутира кон долу-се
поместува тапоста за 1-2 пп, и спротивно, од нормано одредената граница максимално да
издише, кога тапоста се поместува кон горе.
Слика 9. Техника на топографска перкусија
Слика 10. Одредување на респираторна подвижност
30
Б. Видови перкуторни тонови:

o нормален-сонорен перкуторен тон е долг и длабок тон (тоа е нормален перкуторен
тон кој се добива над белодробното ткиво, а е резултат на воздушестата структура на
ткивото);
o хиперсонорен перкуторен тон се добива при појачана воздушност во алвеолите,
хиперинфлација, емфизем, каверни, до тимпаничен кај пневмоторакс; и
o тап/притапен перкуторен тон: при белодробна кондензација, консолидација (при
белодробна инфилтрација, течност во плеврален протсор: трансудат, ексудат,
хемоторакс).
4.Аускултација
Нормалното дишење е везикуларно дишење. Тоа според интензитетот може да биде
променето, односно засилено, заострено, ослабено или нечујно. Тип на патолошко дишење е
бронхијално дишење. Се одредува и должината на инспириумот и експириумот. Нормално
инспириумот е подолг од експириумот. Кај бронхијална астма и други опструктивни процеси на
дишните патишта експириумот е продолжен.
Со аускултација се слушаат придружни звуци над белите дробови. Патолошки процеси
во бронхиите даваат бронхогени кркори, кои по својот квалитет можат да бидат суви и влажни.
Сувите се делат на стругави и пискави кркори. Влажните кркори во зависност од големината на
зафатените дишни патишта можат да бидат ситни, средни и крупни. Во алвеолите се
создаваат шумови наречени крепитации, и се јавуваат при пневмонија и ателектаза на
белодробието. Болести на плеврата произведуваат плеврално триење (крепитации-како
шкрипење на снег). Односно, сето погоре наведено прикажано систематизирано:
Видови на дишење:
А) ВЕЗИКУЛАРНО (нормално) дишење
Претставува шум кој се создава при вртложно движење на воздухот низ крупните и
средни дишни патишта и трае во тек на цел инспириум и почеток на експириум. Соодносот на
времетраењето е 2:1 инспириум во однос на експириум. Јачината зависи од брзината на
движење, кога истата е успорена дишењето се слуша како ослабено (при емфизем и
хиперинфлација), до нечујно: кај плеврален излив и/или пневмоторакс. Ослабено со продолжен
експириум: кај белодробни опструктивни болести со успорено струење на воздух.
Б) БРОНХАЛНО дишење
Како нормален наод го слушаме над големите дишни патишта (трахеа и големи бронхии),
додека слушлив над белодробниот паренхим е секогаш патолошки наод. Тука експириумот е
подолг од инспириумот.
Претставува шум кој се создава кај безвоздушно белодробно ткиво: инфилтрација,
ателектаза, фиброза, а се слуша како високофреквентен шум во тек на цел инспириум и
експириум.
В) ВЕЗИКО-БРОНХАЛНО И/ИЛИ БРОНХО-ВЕЗИКУЛАРНО дишење претставува
комбинација на двата основни видови на дишење.
Аускултаторни шумови:
Според потеклото се делат на:
31
А) БРОНХОГЕНИ
-Суви: стругави нискотонски (кркори-ronchus) и пискави високотонски (vizing):
ronchus - потекнуваат од дишните патишта, а се должат на звук кој настанува како
последица на вибрации на слуз или секрет кој е содржан во дишните патишта (се сретнува
при брохитис, бронхијална астма), присутни и во инспириум и во експириум, а потекнуваат од
големите и средни дишни патишта;
vizing – потекнуваат од малите дишни патишта, истотака се присутни и во инспириум и
во експириум, а се должат на опструкција и хиперсекреција;
stridor- е звук како хроптање при опструкција на ларинксот и трахеата (едем, туѓо тело,
карцином на ларинкс-слушлив со голо уво, без потреба од стетоскоп);
-Влажни: крупни, средни и ситни: потекнуваат од дишните патишта, а се должат на звук
кој настанува како последица на минување на воздухот низ редок секрет низ терминалните и
респираторни бронхиоли (се сретнува при бронхиектазии, апсцес).
Б) АЛВЕОЛАРНИ:
-пневмогени или крепитации (рано инспириумски и касно инспириумски)
Потекнуваат од белодробните алвеоли и се последица на поминување на воздух низ
течна содржина која се наоѓа во белодробните алвеоли (при пневмонија, при белодробен
едем).
В) ПЛЕВРАЛНИ:
-триење (frikcija) и шкрипење
Потекнуваат од плевралната обвивка и претставува звук кој се создава при триење на
двата листа на плеврата-париеталниот и висцералниот (при плеврит, белодробен инфаркт,
тумори, поткожен емфизем), присутни и во инспириум и во експириум.
2.2.4. ДОЈКИ
Топографски одлики
Со замислени хоризонтална и вертикална линија кои се сечат во мамилата секоја дојка е
поделена на четири квадранти: горен медијален и латерален и долен медијален и латерален.
Преглед на дојките се прави со:
Инспекција
Mamae: се опишува големина, облик, симетричност, деформитети, тумефакти и венски
цртеж;
Mamilae: се опишува големина, облик, симетричност, пигментација, деформитети
(вовлеченост), секреција (галактореа-секреција на млечна содржина вон нормален
лактационен период секогаш е патолошки наод кој може да се сретне при примена на
одредени медикаменти како што се алдактон – алдостерон рецептор антагонист, еглонил, но и
како прва манифестација на тумори на аденохипофизата), лузни, црвенило, видлив венски
цртеж;
Присуство на жлездено ткиво кај мажи (гинекомастија);
Палпација
Техники на палпација - бимануелна
палпација, според насоката: радијална,
вертикална и циркуларна.
Со палпација се испитува присуство
на тумефакти (кои скоро секогаш
претставуваат патолошки наод), доколку се
присутни се опишуваат по конзистенција,
структура, локализација - користејќи ги
топографските детерминанти, подвижност
или сраснатост со подлогата, односно
кожата над нив;
32
Доколку не е претходно направено тука се изведува палпација на аксиларни лимфни
јазли (се користи техниката на поздрав).
ГРАДЕН КОШ И БЕЛИ ДРОБОВИ – НОРМАЛЕН СТАТУС (опис)
Цилиндричен граден кош, нормостеничен/астеничен/бачваст, симетричен, респираторно

обострано подеднакво подвижен, без промени на кожа и останати структури, не користи
помошна дишна мускулатура, нормален венски цртеж, fremitus pectoralis обострано подеднакво
очуван, палпаторно болно неостетлив, перкуторно-сонорен перкуторен тон, Кронинг-ови
полиња со нормална големина, база на бели дробови со нормална граница и очувана
респираторна подвижност, аускултаторно везикуларно дишење без пропратни шумови. Дојките
со нормална структура без видливи и палпабилни промени, аксиларни лимфни јазли не се
палпираат патолошки зголемени.
2.2.5. КАРДИОВАСКУЛАРЕН СИСТЕМ
Срцето е сместено во средниот и долниот дел на медијастинумот и повеќе во неговиот

преден дел и лево (при нормостенични луѓе) со ориентација на срцевиот врв напред, во лево и
надолу, на околу 70 степени во однос на вертикалната оска на телото, додека базата на срцето
(срцевата петелка) е ориентирана опозитно кон десно, горе и наназад.
Подразбира преглед со:
Инспекција
Палпација
Перкусија (се смета за застарена метода и не се практикува)
Аускултација
Преглед на периферен васкуларен систем:
 мерење на КП,
 фреквенција и особини на пулсот, и
 утврдување на присуство на артериска и венска инсуфициенција.
1.Инспекција
Инспекција на предсрцева регија
На предсрцевата регија: точка на видлив максимален удар на срцевиот врв; атипична
локализација, деформитети и атипични пулсации; пулсации на каротидите, состојба на
вратните вени и вените на екстремитетите;
1. ПОЛОЖБА НА ТЕЛОТО: активна, пасивна, принудна, активно принудна положба
(повисоко поставен горен дел на телото во легло до исправен, посочува на срцева слабост),
2. БОЈА НА КОЖАТА- нормално е бледо розева, или бледа при анемија, цијанотична при
недоволна сатурација на артериската крв со кислород;
2. ВИДЛИВИ ПУЛСАЦИИ НА СРЦЕВ ВРВ (ictus cordis)
Нормално срцевиот врв е лоциран во IV/V меѓуребрен простор лево, на медио-
клавикуларната линија, и има површина од 2-3 см2. Видливи пулсации на срцевиот врв (ictus
cordis) се вообичаено присутни кај здрави нормостенични луѓе лоцирани во IV/V меѓуребрен
простор лево, за 1-2 см внатре од медио-клавикуларната линија, со површина од 2-3 см2, и се
последица на подигање на срцевиот врв во систола. При сите заболувања кои предизвикуваат
хипертрофија на левата комора иктусот се поместува во лево, амплитудите се поголеми како и
површината (повеќе од 3 см2), а кога се надоврзува и дилатација, тој се спушта надолу, а
амплитудите се намалуваат. Но кај здрави атлетски развиени, гојни, заболени од белодробен
емфизем, ексудативен перикардит, иктусот може да биде невидлив. Понекогаш може да се
забележи синхроно дополнително пулсирање погоре или полево од иктусот, кое може да се
сретне при субвалвуларна аортна стеноза, а спрема некои автори и при аневризма на левата
комора.
Пулсирање во епигастриумот се сретнува при зголемена десна комора, латерализирање
кон аксила е знак на зголемена лева комора.
Пулсирање на каротидните артерии најчесто се забележуваат при аортната
регургитација, а пулсирањето во југуларната јама при аневризма на асцедентната аорта. Кај
33
послаби луѓе можат да се забележат пулсации на интеркосталните артерии при изразена

коарктација на аортата. Присуството на xantelazmi, жолтеникави плаки околу очите, како и
светло сив обрач околу зениците, зборуваат за висок степен на пореметен липиден статус.
3. ВИДЛИВИ ПРОМЕНИ:
Специфични карактеристики на клиничкиот наод (општиот) регистрирани со инспекција
кај пациент со кардио-васкуларно заболување
По правило нема значајни промени во положбата на телото. Само во напредната фаза
на овие заболувања има промена во положбата на телото и тоа најчесто активно принудна
положба со повисоко поставен горен дел на телото во легло до исправен и наведнат
нанапред, а која се јавува при напредната и тешка диспнеа како последица на срцева, пред се
левовентрикуларна слабост. Изразена деформанта кифосколиоза и масивен фиброторакс
често значат и присутно хронично белодробно срце, а анкилозниот спондилит често е
придружен со аортна регургитација. Чевларски граден кош (pectus infundibularis) со изразена
левкаста вовлеченост на средната и долната третина на градната коска е често придружен со
хипермобилни или пролапс на митралните кусписи, со синдромот на Марфан и често се
присутни значајни пореметувања на ритамот. Кокошкини гради (pectus carinatus) со зашилено
шаторесто испакнување на истиот дел од градната коска, истотака се сретнува при наведените
заболувања. Срцева грба (voussure cardiaque) сега ретко се сретнува и тоа кај деца кои од
рано дејство имат изразена кардиомегалија од различно потекло. Хиперразвиено торзо
наспроти слабо развиена долна половина на телото се сретнува кај потежок степен на
коарктација на аортата. Изразено ритмичко кимање на главата синхроно со срцевата акција
(знакотна Musset) и истотакво пулсирање на зениците се сретнува при аортна регургитација.
Регистрирање на црвеникаво-ливидна пребоеност на усниците и околу јагодиците се сретнува
кај митралната стеноза (facies mitralis-Courvoasier), зацрвенето плеторично лице се сретнува
кај хипертоничари, додека типично бледило со “земјеста нијанса” се сретнува при аортните
мани, но и кај дилатативните напреднати кардиомиопатии. Класична темно сина цијаноза на
крајните делови на екстремитетите или генерализирана, се сретнува кај сите типови на
кардиомиопатии во напредната фаза на глобална срцева слабост, а локализирана при
синдромот на Rainaud.
Набрекнати, преполнети и пулсирачки вратни (југуларни) вени се сретнуваат кога се
јавува десно-срцева слабост, или при зголемен централен венски притисок, кога се јавува
пулсирање на вените синхроно со артерискиот пулс. Притисокот врз зголемениот црн дроб ја
зголемува нивната преполнетост (хепато-југуларен рефлукс).
Појава на ножни отоци може да биде знак на срцева слабост.
2.Палпација
Се изведува над топографските проекции на срцевите валвули. За да се изведе

пациентот е легнат на грб, но по потреба мoже да се заврти и тоа најчесто во лев
полудекубитус (за митралното устие), или седечки наведнат напред (за аортното устие).
Палпацијата се врши преку дланката која мора да е малку засводена, а додатно може да се
употребат и јаготките на прстите поставени во меѓуребрените простори.
1. Срцев врв (ictus cordis): претставува регија на проекција на митралната валвула, а
одговара на срцевиот врв. Нормална локализација на срцевиот врв е во V-тиот меѓуребрен
простор во медиклавикуларната линија на левата страна на градниот кош.
Се опишива неговата:
 Локализација: поместен нагоре и кон лево се сретнува кај гојни лица, кај трудници,
при пневмоторакс, тумори на медијастинум; поместен надолу и кон лево при аортна
инсуфициенција, митрална инсуфициенција (поради дилатирана лева комора);
 Големина: нормална големина е 2,5цм2 или јагодица од еден прст, присутен во
еден меѓуребрен простор;
 Јачина-амплитуда, нормално се чувствува како лесен удар, појачан е при возбуда,
физички напор, а патолошки појачан при хипертиреоза, анемија, аортна валвуларна стеноза,
митрална инсуфициенција;
 Траење – нормално се јавува во првите 2/3 од систолата, продолжен и појачан е
при аортна валвуларна стеноза, хипертрофична кардиомиопатија, додека продолжен а
ослабен при дилатативна кардиомиопатија;
Зголемена силина, површина и амплитуда, придружена со поместување во лево
зборува за заболувања кои довеле до хипертрофија на левата комора, но и во случаи со
34
хиперкинетичен синдром од различно потекло. Во случај на негово поместување инадолу, но

со ослабување на амплитудата и јачината се работи за состојби кај кои дилатацијата на левата
комора доминира. Двоен иктусен удар се сретнува при хипертрофична кардиомиопатија,
додека поизразен иктус лево базално и парастернално е карактеристика на хипертрофијата на
десната комора. Слабо палпапабилен иктус се сретнува, при гојни, емфизематозни луѓе, при
изразена фиброза, масивен плеврален и перикарден излив, глобална срцева слабост итн.
2. Fremen caterr/trill (палпаторен трил) се должи на вибрации на ѕидот на градниот кош
при силни срцеви шумови со интензитет 4-6/6. Се палпира над соодветното устие. Се опишува
топографската локализација, фазата на срцева акција во која се јавува, квалитетот,
интензитетот. Секогаш преставува патолошки наод.
 Систолен трил – претставува палпаторен трил што над одредена валвула се
палпира во фаза на систола (митрална инсуфициенција – над митралната валвула, аортна
валвуларна стеноза - над аортната валвула);
 Дијастолен трил – се палпира во фаза на дијастола – при митрална стеноза над
митралната валвула, при аортна инсуфициенција над аортната валвула;
Некои автори систолното треперење го означуваат како трил, а дијастолното како
фремисман. Се работи за пренесени треперења кои настануваат при минување на крвната
струја низ стенозирани валвуларни устија, артерии или комуникации и се еквивалент на
акускултаторниот феномен - шумови. Најчесто се сретнува дијастолниот, тивок и мек
фремисман при чиста митрална стеноза (fremmissement cataire), лоциран во предел на иктусот
кој подобро се чувствува при лев декубитус и е феномен кој треба да се бара. Систолните
фремисмани (thrills), се многу типичени, интензивни и доста груби. Лоциран во проекцијата на
аортната валвула (II меѓуребрен простор парастернално десно и Ерб-овата точка) означува
аортна стеноза. Поретко може да се палпира и зад средината на градната коска при изразени
лево-десни комуникации (лево-десен шант при VSD); над II меѓуребрен простор парастернално
лево (стеноза на пулмоналната валвула). Скоро е редовен наод при значајни стенози на
каротидните артерии.
2. Перкусија
Слика 11. Перкусија на регија на срцева тапост

Во рутинската клиничка пракса веќе не се применува. Се одредуваат границите на
срцева тапост.
Техника: се изведува со тивка, фина перкусија по должината на меѓуребрените простори
(од III до V), од периферијата кон срцето од обете страни.
 Левата граница на перкуторна тапост на срцето се движи од долната ивица на 3-тото
ребро во лево на околу 2см од левата ивица на градната коска и постепено се насочува надолу
и во лево до срцевиот врв во V-от меѓуребрен простор. Срцевата перкусија се изведува во
третиот, четвртиот и петтиот меѓуребрен простор од левата кон десната аксиларна линија.
Нормално таа треба да покаже тапост при перкусија од стернумот до околу 6 цм латерално,
лево од стернумот. Ова се границите на тн. РЕЛАТИВНА СРЦЕВА ТАПОСТ. Регијата на срцева
тапост претставува правоаголен трапез (види слика подолу) со темиња во вториот и петтиот
десен парастернален интеркостален и во вториот лев парастернален интеркостален простор, и
во петтиот лев интеркостален простор во медиклавикуларната линија (про нормална положба и
големина на срцето).
35
 Десната граница - започнува од тапоста на црниот дроб долу, и се движи нагоре до

долната ивица на 3-то ребро, паралелно со десниот раб на градната коска и на растојание од
0,5 до 1 см.
 Левата граница - се движи од долната ивица на 3-то ребро во лево на околу 2 см од
левата ивица на градната коска и постепено се насочува надолу и во лево до срцевиот врв во
V-от меѓуребрен простор.
Слика 12. Аускултаторни точки на срцето
3. Аускултација
Претставува суверена метода во кардиолошкиот преглед.

Принципи и техника
Аускултацијата стандардно се изведува со биаурикуларен стетоскоп. Тој се состои од
горен метален дел и оливи кои се ставаат во ушките, а металниот дел има можност за
моделирање, за да се постави во продолжеток на правецот на надворешниот ушен канал со
што се постигнува оптимален трансфер на звучните вибрации. На него се продолжува
единствено еластично гумено црево со должина од 25 до 30 см, но не подолго од 45 см и
внатрешен дијаметар од 3,0 до 3,2 мм, кое служи како одличен спроводник. На крајот завршува
со метален дел со двојна намена: ѕвоно со дијафрагма за аускултација на феномените со
високи фреквенции и ѕвоно без дијафрагма за оние со пониска или ниска фреквенција.
Нивниот оптимален дијаметар по многу автори е 2,5 за првиот, односно 1,5 см за вториот дел.
Овој дел се поставува на кожата на градниот кош со мал или среден притисок при тоа да не се
одрази на осетот во увото на испитувачот. Треба да се води сметка во целост да лежи на
кожата, кожата да не е испотена и по можност да се одбегнуваат или отстранат влакната.
Аускултацијата треба да се изведува во тивка и комфорна средина, најчесто кога е
пациентот соблечен до половина и со раскопчан појас и најчесто легнат на грб со главата на
ниска перница, при смирено дишење. По потреба пациентот може да се постави и во седечка,
стоечка положба или во полулева положба или наведнат на напред. Понекогаш има потреба
аускултацијата да се изведе по напор.
Подразбира аускултација на:
 срцеви тонови и
 срцеви шумови
Со аускултација се одредува:
 фреквенцијата,
 ритамот,
 тоновите,
 удвојување, и присуство на
 шумови.
СТАНДАРДНИ АУСКУЛТАТОРНИ ТОЧКИ:
а) иктус кордис на позиција во V интеркостален простор во левата медиоклавикуларна
линија (со големина од 2см2), се аускултира митралното устие;
36
б) IV, V меѓуребрен простор или субксифоидната регија десно, но и лево се аускултира

трикуспидното устие;
в) II меѓуребрен простор десно парастернално се аускултира аортното устие;
д) II меѓуребрен простор лево парастернално се аускултира пулмоналното устие; и
ѓ) ЕРБ-ова точка која се наоѓа во III-тиот меѓуребрен простор над или веднаш до градната
коска лево, во близина на аортното и пулмоналното устие.
Слика 13. Аускултаторни точки на срцето
A. Срцеви тонови
Основни срцеви тонови:
 Прв срцев тон (Ѕ1) означува почеток на систола (затворање на МВ и ТВ -М1 и Т1,
истовремено се отвораат АоВ и ПВ, но не предизвикуваат звучен феномен).
 Втор срцев тон (Ѕ2) означува почеток на дијастола (затворање на АоВ и ПВ –А2 и П2),
интервалот помеѓу нив е време на систола, а интервалот помеѓу Ѕ 2 и следниот Ѕ1 е време на
дијастола.
Според тоа, постојат две фази на срцевиот циклус:

Механичка систола-од прв до втор срцев тон, и
Механичка дијастола-од втор до нареден прв срцев тон.
Екстра срцеви тонови (слушливи во патолошки, но и во нормални ситуации), состојбата
на слушливост на трет срцев тон е галоп ритам.
 Трет срцев тон (Ѕ3) кој се појавува на почеток на дијастола после вториот срцев тон, не
е од органско потекло, но е последица на брз проток од атриуми кон вентрикули на почеток на
дијастола, нормален е кај млади лица, подоцна се губи, како патолошки се сретнува при
патолошки зголемен дијастолен проток во нормална комора или при нормален проток во
изменета комора;
 Четврт срцев тон (Ѕ4) се појавува на крај на дијастола пред првиот срцев тон, а е
последица на преткоморна контракција (дијастолен), патолошки е кога преткоморите пумпаат
крв во систем со зголемен отпор (ХТА, ПАХ, Ао стеноза, ПА стеноза).
Слика 14.Корелација на фази на срцев циклус со ЕКГ запис
37
Срцевите тонови се нормален наод кај секој човек. Тие во основа се јасни вибрации кои
имаат различен интензитет односно јачина, ниски фрекфенции и карактеристична боја,
односно квалитет. При аускултацијата има два основни тона: прв срцев тон (Ѕ1) и втор срцев
тон (Ѕ2) при што првиот тон означува почеток на систола, а вториот почеток на дијастола,
интервалот помеѓу нив е времето на систолата, а интервалот помеѓу Ѕ2 и следниот Ѕ1 е
времето на дијастола. Систолниот интервал е покус, а дијастолниот е подолг. За добра
временска ориентација во појавата и сместувањето на додатните аускултаторни феномени, од
практични причини овие интервали се поделени на секции: прото-систола/дијастола, мезо-
систола/дијастола, теле-систола/дијастола и холо-систола/дијастола. Се опишуваат и трет (Ѕ3)
и четврт срцев тон (Ѕ4) со ниски фреквенции кои кај здрави луѓе најчесто не се ни
забележуваат. Се чини дека овие настануваат поради збиднувања на ниво на валвулите, или
срцевата контракција.
За формирањето на Ѕ1 тонот одговорно е затворањето на валвулите на митралното и
трикуспидалното устие со максимално нивно проминирање во атриите, а графички ова се
забележува како две негови мошне блиски компоненти заради минималното доцнење односно
асинхронизација, која кај здрави не ја регистрираме. Дополнителни, но помалку важни
компоненти се и: отварањето на аортните и пулмоналните валвули, треперењето на
миокардот, затегање на папиларните мускули, поместување на срцето, треперењето на
ѕидовите на аортата и белодробната артерија и др. Трае 0,08 до 0,12 сек. Бидејќи митралната
компонента е подоминантна најдобро се слуша на иктусот и е поинтензивен од Ѕ2, а на базата
е доста потивок.
За формирање на Ѕ2 тонот е одговорно затегнување и затворање на аортните и
пулмоналните валвули, со лесна временска асинхронизација која го чини графичкиот запис
двокомпонентен. Покрај овие механизми дополнително влијание имаат и треперењата на
ѕидовите на аортата и белодробната артерија во почетокот на дијастолата. Неговото траење е
0,05 до 0,08 сек. Кај млади луѓе може да се чуе како расцепен или удвоен при максимален
инспирим односно експириум. Тој е поинтензивен кога се слуша на базата отколку на иктусот.
За формирањето на Ѕ3 тонот е одговорно брзото полнење на коморите, при затегнување
на валвуларните кусписите и ѕидовите на коморите, и тоа почесто во ЛК и затоа се слуша по
Ѕ2 на иктусот. Тој е нормален наод кај млади луѓе, но патолошки кај возрасни, обично при
левокоморна слабост, митрална болест, анемија (коморен галоп).
За формирање на Ѕ4 тонот е одговорен сличен механизам но со поизразена компонента
на атријалната контракција и затоа се нарекува уште и атријален тон. Тој исто така е
нискофреквентен, тивок и е многу близок на Ѕ1. Во патолошки случаи може да се сретне кај
аортна стеноза, КАБ, хипертензија, белодробна хипертензија (предсистоличен галоп).
Кај здрави луѓе срцевите тонови се јасни и доволно гласни, ритмични. Ѕ1 тивко се
слушаат, појасно и интензивно во предел на иктусот и ксифоидот, а Ѕ2 тоновитe во срцевата
петелка (втор меѓуребрен простор лево и десно).
Б. Срцеви шумови
Срцевите шумови се додатни звучни феномени кои ги сретнуваме при аускултацијата и
се карактеризираат со посебности во нивните карактеристики, подолго траат, поинтензивни се
и се изразено патогномонични.
Механизмот на настанување во основа се однесува на создадени крвни турбуленции во
срцето:
а) брз проток низ интакни валвули;
б) антероградно протекнување низ патолошко променети валвули (стеснување-стеноза)
или големи артерии;
в) ретрограден проток на крвта низ патолошко променети валвули кои не се стеснети, но
не затвораат потполно (инсуфициенција-регургитација); и
г) проток на крвта низ абнормални комуникации меѓу предкоморите, коморите и големите
крвни садови.
За секој срцев шум треба да се определат следните елементи:
1. интензитет (наметливост,чујност);
2. фрекфенција (тоналитет);
3. конфигурација (облик);
4. Квалитет(боја);
5. траење;
6. правец на пропагација и
7. времето на појава во срцевиот циклус (временска локализација).
38
Во однос на интензитетот на шумот при аускултацијата се препорачува класификација

во шест степени (SA Levin,1933):
1. шумот се слуша само при интензивен напор;
2. шумот е мек но јасно чуен;
3. шумот е јасен, но не е наметлив;
4. шумот е јасно чуен, наметлив и гласен и палпабилен;
5. шумот е изразено гласен и наметлив; и
6. шумот е толку интензивен и гласен па може да се слуша кога стетоскопот не е во
директен контакт со кожата.
Конфигурацијата (обликот) се однесува повеќе на систолните шумови и од овој аспект се
разликуваат crescendo (засилувачки), decrescendo (опаѓачки) и crescendo-decrescendo облик
(ромбоиден). Потоа еднолично рамен и вариабилен. Гласните шумови шират од својот punctum
maximum во правец на струјниот тек и тоа е дијагностички значаен факт.
Според фазата на срцевиот циклус во која се појавуваат можат да бидат:
1) Систолни, кога започнуваат по Ѕ1 и завршуваат пред следниот Ѕ2 (холосистолен,
протосистолен, мезосистолен, телесистолен);
1. ежекциони шумови (над Ао и ТП).
Причината е: абнормално голем проток кој минува низ нормален залисток (кај
спортисти, тое се физиолошки шумови: кај high output: анемија, бременост, тиреотоксикоза,
дилатиран Ао корен поради сифилис, хипертензија итн.), или се јавуваат при нормален проток
низ стеснет залисток (тоа е типичен наод за тн. Валвуларни срцеви мани од типот на стеноза –
аортна валвуларна и пулмонална валвуларна стеноза).
2 . регургитациони шумови:
Причина е инкомпетенција или неможност на затворање на валвулите поради што во
фазата на срцевиот циклус кога треба да се затворени, поради нивно нецелосно затворање
доаѓа до враќање – регургитација на дел од крвниот волумен кон шуплината која е ретроградно
од валвулата. Такви се митрална валвуларна инсуфициенција и трикуспидна валвуларна
инсуфициенција.
Овие шумови се валвуларни-поради морфолошки промени на залистоците, или ширење
на фиброзниот валвуларен прстен, или екстравалвуларни, кога настануваат како последица на
неправилно функционирање на валвуларниот потпорен апарат-хордите и папиларните
мускули.
2) Дијастолни, кога започнуваат од Ѕ2 и завршуваат во следниот Ѕ1 (холодијастолен,
протодијастолен, мезодијастолен, теледијастолен или предсистолен) и практично секогаш се
патолошки.
1.рани-протодијастолни шумови-најдобро се слушаат парастернално во II до IV
интеркостален простор. Последица се на аортна или пулмонална валвуларна инсуфициенција
и по природа се регургитантни.
2.касни-мезо/теледијастолни шумови – се јавуваат откако притисокот во коморите ќе
падне под притисокот во преткоморите, во касната фаза на дијастола-атријална систола, и по
природа се ежекциони.
3) Континуирани, кога шумот започнува со систолата и завршува на крај на дијастолата,
без прекин при Ѕ2 и за цело време на дијастолата. Се јавуваат како последица на постоење на
разлика на притисоци помеѓу два сада или шуплини кои меѓусебно комуницираат: ductus
arteriosus persistens, аорто-пулмонална фистула итн.
4) Систоло-дијастолни, каде има јасна граница помеѓу двете компоненти, одвоени со
тоновите.
Според потеклото-природата се делат на:
1. Кардијални со подгрупи:
а) Органски при значајни оштетувања на валвулите по типот на стеноза или
инсуфициенција-регургитација (валвуларни), и/или оштетување на миокардот кога настанува
дилатација на коморите и се шират валвуларните фиброзни прстени (анулуси), потоа кога има
дилатација на два соседни простори а валвулата меѓу нив не е променета и при зафаќање
само на папиларните мускули (миокардни). Кога шумот е последица на оштетување на
миокардот говориме дека тоа се релативни или функционални шумови, а најчесто се работи за
39
промени во смисол на инсуфициенција, односно регургитација, пред се митрална и

трикуспидна.
Б) Неоргански се оние шумови, кај кои нема засегања на валвуларните и миокардните
структури и затоа се нарекуваат и акцидентални или функционални. Имаат разнолика генеза
која содржи елементи на зголемена вискозност на крвта, релативна мускулна инсуфициенција,
абнормални тендинозни хорди, тумори и деформитети во градниот кош, анемии,
тиреотоксикоза и сл. Но најчесто се сретнуваат кај деца до 15 години, бремени жени, за време
на тахикардии и исчезнуваат кога тие ќе се смират. Најчесто се систолни, над митралната или
пулмоналната валвула, нежни, слаби и куси, можат но не мора да се засилуваат со напор или
стрес, не се пропагираат, нема промени во тоновите и нема варијации во јачината и бојата во
мирување. Дијастолни шумови од овој тип се исклучително ретки.
2. Перикардни шумови се однесуваат на перикардното триење. Обично се слушаат
најдобро на срцевата база, во проекцијата на белодробната артерија, лево парастернално.
Локализирани се и обично не се пропагираат. Триењето обично не е интензивно, се слуша и во
систола и во дијастола со исти карактеристики. Понекогаш со притискање со стетоскопот може
да се засили, а не се менува при форсирано дишење. Променлив е во време и може за
неколку часови да исчезне. Кога ќе се јави и галопен ритам целата композиција се нарекува
шум на локомотива.
3. Екстракардијални шумови. Познавањето на овие шумови има диференцијално
дијагностичко значење и се однесуваат на плевро-перикардни воспаленија проследени со
триење, присуството на крепитации и бронхогени ркалки прекордијално при медијастинален
емфизем и сл.
ДДг: комбинирани шумови
Табела 2. Хемодинамски фактори кои влијаат на шумовите
Фактор Ударен волумен Срцева Системска

фреквенца васкуларна
резистенција
Дишење:
-Инспириум - + +
-Експириум + + -
Положба:
-Стоење - + +
-Клечење + - -
Напор:
-Исправено + + +
-Лежечки +- + +
Тест со ладна вода +- + +
Масажа на каротиден синус - - -
Фармаколошки:
-Вазодилататори + + +
-Бета блокатори - - -
-Бета агонисти + + +
6. ПРЕГЛЕД НА ПЕРИФЕРЕН ВАСКУЛАРЕН СИСТЕМ
Опфаќа:
1. Мерење на крвниот притисок (опишано порано во текстот);
2. Фреквенција и особини на пулсот;
3. Утврдивање на присуство на артериска и венска инсуфициенција;
2.Фреквенција и особини на пулсот
Периферни артерии достапни за палпација:

а. брахијална артерија - медијално од бицепсот, над лакотот;
б. радијална артерија - во предел на рачниот зглоб од надворешната страна на кон
палецот;
ц. феморална артерија - на средината на спината и пубичната коска;
д. поплитеална артерија - во поплитеалната јама;
40
е. артерија дорсалис педис - на дорзумот на стопалото;

ф. артерија тибиалис постериор - позади медијалниот малеолус; и
г. каротидна артерија – се палпира во висина на крикоидната рскавица на
внатрешната страна на стерноклеидомастоидниот мускул.
Слика 15. Места на палпација на периферни артерии

Артерискиот пулсен бран се проценува со палпација, и со аускултација.
 Со палпација се утврдува квалитет на пулс, кој нормално е ритмичен, со фреквенција
60-100/мин, добро полнет, со брзо и јако подигање, кусо плато и бавно спуштање. Пулсот се
поклопува со првиот срцев тон (S1) и со систолните шумови.
а. Квалитет на пулс
1. Честота - фреквенција:
Pulsus frequens (забрзан), >100/мин,
Pulsus rarus (успорен), < 60/мин
2. Ритмичност на пулсот:
Pulsus regularis- правилен:60-90/мин
Pulsus iregularis при преткоморни и коморни екстрасистоли, аритмии и сл.;
3. Amplituda (висина на пулсот), осцилации на пулсниот притисок:
Pulsus alter (magnus) висок пулс настанува поради зголемен ударен волумен, а
намален периферен васкуларен отпор;пр. кај спортисти или при аортна валвуларна
инсуфициенција;
Pulsus parvus (мал пулс) настанува поради намален ударен волумен, зголемен
периферен васкуларен отпор, при срцева слабост, копапс, аортна и митрална валвуларна
стеноза, дехидратација;
4. Облик: брзина на настанување и траење на пулсниот бран
Pulsus tardus (споро настанува и долго трае) при брадикардија, аортна стеноза;
Pulsus celer (брзо настанува и кратко трае), при аортна валвуларна инсуфициенција,
хипертиреоза;
5. Тврдина (напнатост) на пулсот, зависи од притисокот во луменот на артериите и
состојбата на ѕидот:
Pulsus durus (тврд пулс)-при артериска хипертензија и атеросклероза;
Pulsus molis (мек пулс)- пулсот се губи при најмал притисок на луменот, поради
намален волумен, колапс, шок, аортна и митрална стеноза.
б. Видови на пулс
1. Pulsus filiformis (parvus et tardus), споро настанува и долго трае, се јавува при
срцева слабост, хиповолемија, шок;
41
2. Korigan-ов пулс (pulsus altus et celer-висок со брзо качување и пад, краток врв), при
фебрилност, зголемен ударен волумен, анемија, хипертиреоза, аортна валвуларна
инсуфициенција, атеросклероза;
3. Pulsus bisferians-двоен систолен врв, настанува при аортна инсуфициенција,
хипертрофична кардиомиопатија;
4. Pulsus alternans (altus (magnus) /parvus)-правилен ритам, но пулсот ја менува
амплитудата од еден до друг удар, претставува знак на тешка срцева слабост;
6. Pulsus paradoxus-намалена амплитуда во инспириум, се јавува кај перикардна
тампонада, констриктивен перикардит, масивна белодробн тромбоемболија;
8. Dikrotеn puls-со два брана, еден во систола, еден во дијастола, се сретнува при
хиповолемија, тампонада на срцето, срцева слабост.
 Со аускултација се детектува присуство на шумови над периферните артерии
достапни за аускултација (каротидни, абдоминална аорта, ренални артерии..) Она што може да
се регистрира како патолошки наод се шумови.
Се разликуваат два вида на шумови слушливи над артериите:
o Систолни-при стеноза на артериите која резултира со забрзан проток на
соодветното место, а тој со замена на ламинарното со турбулентно движење; и
o Континуирани-присутни при артерио-венски фистули, кои може да се вродени
(артериско-венски комуникации, или артефициелни, како кај пациентите на
хроничен програм на хемодијализа.
3. Утврдивање на присуство на артериска и венска инсуфициенција
1. Kussmaul-ов знак преставува парадоксална реакција на вратните вени при
испириум. Вените нормално при инспириум се празнат. Кога при инспириум се зголемува
нивниот волумен тоа укажува на постоење на состојба која довела до зголемување на
централниот венски притисок.
2. Хепато-југуларен рефлукс - во нормални услови 10-секундно потискање на
параумбиликалната регија десно, не резултира со зголемување на југуларниот венски
притисок. Негово зголемување и нагло намалување при прекин на притисокот претставува
позитивен тест, а се јавува при срцева слабост (позитивен хепато-југуларен рефлукс).
3. Alen-ов тест (за тестирање на радијалната и улнарната артерија)-при притисната
радијална артерија му кажуваме на пациентот да ја стисне шаката, доколку прстите побледат
тоа е знак на опструкција на улнарната артерија.
4. Trill на каротидните артерии при нивна палпација е знак на стеснување на
каротидните артерии и/или аортна валвуларна стеноза.
5. Ножни отоци-еdem се испитуваат со притисок на прстите врз кожата на медијалната
страна над малеолусите или претибијално, и доколку се појави вдлабнување кое останува
(тестест оток), тоа е знак дека се работи за срцеви отоци, додека ако е еластичен – кожата
се враќа во почетната состојба може да посочува на други заболувања.
6. Homan-ов знак (болка во листовите на потколеницата) - при нагла dorzо-fleksijа на
стопалото при испружена нога во коленото (укажува на длабок и/или површен тромбофлебит).
7. Хронична артериска инсуфициенција – тенка, бледа, ладна, трофично променета
кожа без влакна, дебели, крти нокти, можни улцерации и гангрена, отсутни артериски пулсации,
присутна интермитентна клавдикантна болка (грчеви во листовите при одење).
8. Хронична венска инсуфициенција – пигментирана, едематозна, цијанотична кожа со
петехии, со присутно чувство на тежина во нозете, присутни нормални артериски пулсации,
типична промена - ulcus cruris (локализиран медијално на дисталната третина на
потколениците).
КАРДИОВАСКУЛАРЕН СИСТЕМ - НОРМАЛЕН НАОД (опис)
Срцев врв (ictus cordis) се палпира со нормална големина и локализација, без

палпаторно треперење (thrill), аускултаторно, ритмична срцева акција, со јасни тонови
непропратени со патолошки шумови. КП: 120/80mmHg; Пулс: 75/мин.
42
Периферен васкуларен систем: присутни пулсации на периферните артерии достапни за

палпација со нормална јачина, без знаци за артериска и венска инсуфициенција.
2.2.6. АБДОМЕН
Слика 16. Топографски регии на абдомен

ТОПОГРАФСКИ РЕГИИИ
Поделбата на абдоменот на регии има големо значење при описот на патолошкиот
супстрат, како и неговата локализација. Абдоменот може да се подели на два начини:
 Девет квадранти-три нивоа (слика горе десно)
Епигастриум
Десен и лев хипохондриум и епигастриум
Мезогастриум
Десен и лев лумбален (фланк) и умбиликален предел
Хипогастриум
Десен и лев илијакален и хипогастриум
 Во однос на умбиликус на 4 квадранта (слика горе лево)
Десен и лев горен квадрант
Десен и лев долен квадрант
Основен предуслов за преглед на абдомен: пациентот е во лежечка позиција со нозе
свиткани во коленици (релаксиран абдомен), раце покрај тело или вкрстени на градите.
На овој начин се обезбедува релаксирана мускулатура на предниот абдоминален ѕид и
поквалитетен преглед.
Слика 17. Позиција за преглед на абдомен
1. ИНСПЕКЦИЈА:
1. ОБЛИК И ГОЛЕМИНА на стомакот (вовлечен, експандиран, жабест), се проценува

нивото во однос на градниот кош, (во/ над/ под) ниво.
 Вовлеченост на абдоменот е карактеристична за слаби, астенични лица;
43
 Испакнатост (кај гојни, метеористичен абдомен поради исполнетост со цревни гасови,

клокотење на цревата (со подвижност), надуеност без движење во стомакот (и без шумови -
паралитичен илеус), асцит (течност во перитонеум кога се следи испакнат умбиликус,
затегната сјајна кожа (при карциноми, срцева слабост, хипопротеинемија).
3. ВИДЛИВИ ПРОМЕНИ: на кожата-стрии, исип, caput meduzae (видлив венски цртеж на
стомакот - при цироза, опструкција на долната шуплива вена, претставува знак на портална
хипертензија).
4. ВИДЛИВА ПЕРИСТАЛТИКА на абдоминалниот ѕид (нормално не е видлива, може да
се види кај слаби или при хиперперисталтика поради илеус).
5. РЕСПИРАТОРНА ПОДВИЖНОСТ може да биде појачана при болести на бел дроб и
плевра - абдоминален тип на дишење.
6. ПРИСУСТВО НА ХЕРНИЈА (кила): умбиликална, ингвинална, феморална.
7. РЕСПИРАТОРНА ПОДВИЖНОСТ е појачана при болести на бел дроб и плевра.
2. АУСКУЛТАЦИЈА
Треба да претходи на палпацијата и перкусијата, бидејќи доколку прво се палпира

може да се провоцира мускулен дефанс (згрчување на абдоминалната мускулатура како
одбрамбена реакција на болка/болна дразба), и да се оневозможи натамошниот преглед.
Значи редоследот на клинички преглед на абдомен е:
инспекција  аускултација  перкусија  палпација
А. ПЕРИСТАЛТИКА (МОТИЛИТЕТ) НА ЦРЕВАТА:
o Нормална-се слуша клокотење кое е последица на претекување на течност и
воздух во цревата во тек на перисталтичните движења;
o Појачана при: механички илеус, дијареа (акутен ентероколит), гладување;
o Угасена при: паралитичен (адинамичен) илеус, перитонитис.
Б. ВАСКУЛАРНИ ШУМОВИ НА АБДОМЕНОТ:
Слика 18. Аускултаторни точки на артерии во абдоминална регија

при стеноза на реналната артерија се
слуша систолен шум;
2. aorta abdominalis - се слуша
вертикално 2цм над умбиликус во ниво на
реналните артерии (меѓу нив), при стеноза
или аневризма се слуша систолен шум;
3. a. illiaca dextra et sinistra - се
слушаат во иста вертикала како и
реналните артерии на линијата која ги
спојува спина илијака антериор супериор,
над ligamentum inquinale;
4. a. femoralis dextra et sinistra - се
слушаат под ligamentum inquinale во иста
вертикала како и реналните и илијакални
артерии;
5. Венски шумови при цироза на
1. a. renalis dextra et sinistra - се хепар - се слушаат во епигастриум или
слуша 2цм над умбиликус на околу хепарот.
медиоклавикуларната линија десно и лево,
В.ТРИЕЊЕ - се јавува во абдоменот при воспаленија или тумори:
1. Воспаление на перитонеум (перитонитис);
2. Над хепар при воспаление на хепаталната капсула (апсцес на хепар, ехинококна
циста, карцином на хепар кога покрај триењето се слуша и шум);
44
3. Над лиен при инфаркт (се слуша во десна латерална положба).

Слика 19. Преглед со перкусија (лево), аускултација (десно)
3. ПЕРКУСИЈА
Перкусијата на абдоменот може да биде радијална (болниот лежи на грб, а од

умбиликусот радијално се перкутира кон страничните делови на абдоменот), или перкусија по
торакалните линии.
Нормално се добива сонорен/хиперсонорен перкуторен тон, тимпатизам во регијата на
фундусот на желудникот (Traube-ов простор).
Перкусијата се користи и за одредување на границите и големината на црниот дроб,
слезината и другите органи во абдоменот.
ПЕРКУТОРНА ТАПОСТ може да биде присутна при: Ту маса во абдомен, тапост на хепар
и/или лиен при нивно зголемување (се опишува големина, опишувајќи ја зголеменоста во
попречни прсти или сантиметри, се опишуваат ивици, површина, конзистенција), при асцитна
течност во абдоменот.
ЗГОЛЕМЕН ТИМПАНИЗАМ има при: цревна оклузија, метеоризам во тенки (околу
умбиликус) и/или дебели црева (десен и лев колон-лумбални квадранти и хипохондриум.
Служи за одредување на:
1.ГРАНИЦИ НА ХЕПАР
Се перкутира на: десна медиоклавикуларна линија-треба да се најде ДОЛНАТА
ИВИЦА НА ХЕПАРОТ (тапост), перкусијата почнува од дистално кон проксимално, или од
белодробната сонорност кон дистално.
Медиостернална линија - перкуторната тапост може да биде намалена (фулминантен
хепатит, пнавмоперитонеум, метеоризам на десен колон) или зголемена (ниска дијафрагма и
ХОББ).
2.ГРАНИЦИ НА ЛИЕН
Лежи под левата дијафрагмална купола позади средната аксиларна линија. При
сомнеж за спленомегалија се перкутира прво во правец на средната аксиларна линија, а потоа
звездасто во сите правци.
3.ДЕТЕКЦИЈА НА АСЦИТ
ПЕРКУСИЈА-почнува во епигастриум и лепезасто се перкутира. Линијата на нивото на
асцит е лачна, пониска во средината повисока кон бочните краеви.
ТЕСТ НА ПОМЕСТУВАЊЕ НА ТАПОСТА- при поместување на пациентот од една на
друга страна (лево/десно), се поместува границата на тапоста во склад со гравитацијата.
ТЕСТ НА ФЛУКТУАЦИЈА (воден бран), се изведува така што шаката на едната рака се
става на десната бочна страна на пациентот, а со другата рака се перкутира од спротивната
бочна страна. За да се спречи лажно позитивен наод (од треперење на масното ткиво), на
пациентот му се кажува неговата рака со ивицата да ја стави на средината на стомакот.
Позитивен тест значи чувствување на бранот на течноста кој удира на дланката која ја имаме
наслонето на десната бочна страна.
Позиции за перкусија се колено-лакотна, стоечка, лежечка, во цел на детекција на
асцитна течност.
45
Слика 20. Техники на перкусија на асцитна течност
4. ПЕРКУСИЈА НА ТИМПАНИЗАМ НА ЦРЕВАТА: појачан тимпанизам на цревата

проследено со појачана перисталтика може да се сретне при опструктивен илеус над местото
на пречката, дигузно појачан може да биде при метеоризам, и др.
4. ПАЛПАЦИЈА
Палпацијата на абдоменот може да се изведува со прстите (дигитална) или со целата
рака (глобална). Се палипираат органските и плексалгични палпаторни болни точки, присуство
на мускулниот дефанс (затегање на абдоминалниот ѕид), тумори, феномен на ундулација и
флуктуација (позитивни се кога во абдоменот има течност).
Слика 21. Површна и длабока палпација на абдомен
Според техниката на изведување разликуваме:

o површна (служи за идентификација на површните органи или тумори, палпација на
стомачни болни зони, проценка на ригидитетот на стомачната мускулатура-мускулен
дефанс);
o длабока (се изведува со појак стомачен притисок и служи за одредување на
големината и положбата на стомачните органи; палпација на тумефакти,пулсации на
аневризматски проширена абдоминална аорта и сл.);
o палпација со потчукнување (погоре спомената).
ПРАВИЛО-се палпира спротивно од местото на болката!
Техниката на палпација – се изведува со благо флектирани шаки во рачниот зглоб со
склопени прсти, поставени хоризонтално на абдоминалниот ѕид. Површната се изведува со
една, а длабоката со една или две раце со постепено внимателно притискање на
стомакот.
Мускулен дефанс (defans musculore), претставува одбрамбена реакција на стомачната
мускулатура при палпација на болен абдомен, може да биде локален и дифузен.
Палпаторни болни точки
Претставуваат точки на проекција на висцералните органи, како што се плексалгичните
болни точки, каде при палпација се добива болка со неодредена локализација која дава
ориентационен податок за засегнатост на некој внатрешен орган, но не точно кој, додека
органските болни точки можат точно да го лоцираат органот кој е заболен.
1. Плексалгични (непатогномични) кои имаат нервно, мускулно и ганглионално
потекло:
46
o ксифоидна: се наоѓа веднаш под processus xyphoideus. Се совпаѓа со gangion

xyphoideus, кој ги инервира кардијата и горниот дел на желудникот;
o епигастрична: се наоѓа на средната линија која ги поврзува умбиликусот со
processus xyphoideus. Се совпаѓа со ганглионите на plexus coeliacus кои ги инервираат
желудникот, панкреасот, дуоденумот и жолчното ќесе.
o горномезентерична: се наоѓа на 2см од умбиликусот десно, а одговара на
горномезентеричниот ганглион кој го инервира тенкото црево;
o долномезентерична: се наоѓа на 2см од умбиликусот, долу и лево, а одговара на
долномезентеричниот ганглион кој го инервира дебелото црево.
2. Органски (патогномични) болни точки кои се суперпонираат со местото на
заболениот орган:
o цистична (Marphy-ева) болна точка: одговара на позиција на жолчното ќесе, а се
наоѓа на местото каде десната медиоклавикуларна линија го сече десниот ребрен лак;
o пилородуоделна (Обрасцова) болна точка: одговара на булбусот на дуоденумот,
а се наоѓа на линијата која е добиена со сврзување на умбиликусот со цистичната болна точка
и тоа на местото каде се сврзува средната со умбиликалната третина од оваа линија;
o Raymond-ова болна точка: одговара на големата кривина на желудник, а се наоѓа
исто како и цистичната болна точка, но само од левата страна и 2см подолу;
o Mathy-ева болна точка: одговара на малата кривина на желудник, а се наоѓа исто
како и пилородуоденалната болна точка, само од левата страна и 2см погоре;
o McBurney-ева болна точка: одговара на апендиксот, а се наоѓа на спојот на
надворешната со средната третина на линија која ги сврзува умбиликусот со spina iliaca anterior
superior од десната страна;
o Bazy-еви болни точки: одговараат на пиелоните на бубрезите, а се наоѓаат лево и
десно на 3 см од умбиликусот;
o Lanz-ови болни точки: одговараат на средните третини на уретерите, а се наоѓаат
на местата каде се спојуваат средните со надворешните третини на линијата која минува низ
двете spinae iliacae anteriores superiors.
o Rihter-Monro-ова линија-спој на умбиликус со spina illiaca anterior superior, спој на
латерална со средна третина е точка каде се изведува абдоминална пункција при асцит.
Слика 22. Плексалгични (лево) и органски (десно) болни точки
Феномен на ундулација/фкултуација
Пациентот е во лежечка положба со една рака се потчукнува, а другата рака која е
поставена на фланковите го чувствува бранот од течност-позитивен кај асцит, лажно позитивен
кај гојни (тн. воден бран или феномен на санта мраз). За да се разликува од гојност, раката на
пациентот се става на средината на стомакот при што изостанува удар доколку се работи за
гојност (веќе погоре опишан).
Туморозни формации, доколку се испалпираат, се опишуваат во однос на
морфологија, локализација и останати карактеристики.
Мензурација претставува мерење на обем на абдомен во ниво на умбиликус и
споредување на дневна база, при следење на ефект од диуретска терапија, при третман на
состојби пропратени со асцит.
Што се испитува со палпација на абдомен?
47
1. Можност за присуство на дифузен перитонитис, состојба која се одликува со јака болка

во целиот абдомен (дифузен) мускулен дефанс (стомак тврд како даска), што може да биде
последица на перфорација на шуплив орган во абдоменот, како што се желудникот, цревата,
апендиксот итн);
2. Хепар - нормално хепар и лине не се палпираат, нивна достапност за палпација е
патолошки наод.
Техники на палпација на хепар:
а. Бимануелна-почнува под умбиликусот и се движи во правец нагоре, со притискање со
рацете при што пациентот длабоко вдишува, кога се чувствува ударот на хепарот на прстите;
б. Техника на лажица – десната рака благо свиткана во прстите на стомакот ја ставаме
со бочната страна, при што правецот на шаката е паралелен со ребрениот лак, и повторно
пациентот вдишува;
в. Метод на фрикција (аускултаторна техника) – стетоскопот се става во епигастричниот
агол, а со молив/пенкало/нокти се греба по кожата од мезогастриумот кон десниот
хипохонфриум. Местото каде се добива јасен шум е долната ивица на хепарот.
Зголемен хепар може да се сретне при: цироза, хепатитис, венска конгестија, поради
десносрцева слабост, карцином на хепар.
3. Слезена – нормално не се палпира.
Техники на палпација на лиен:
бимануелна палпација- со левата рака се подиха левиот хипохондриум од позади,
додека со десната се палпира под прав агол на левиот ребрен лак и се движи нагоре, а на
пациенто му се кажува длабоко да вдиши
палпација во лев декубитус, кога со десната шака го палпираме лиенот кој под дејство на
гравитацијата паѓа кон долу и е достапен за палпација долоку е зголемен (пр. хематолошки
заболувања, цироза и сл.);
4. Желудник – преглед:
a. палпација во епигастриум - покажува болна осетливост при улкус на пилорус или
булбус на дуоденумот. Obrascov-ова болна точка се наоѓа под procesus ksifoideus, еден прст
десно од левата медиоклавикуларна линија. При перфорација на улкус на желудник
епигастриумот е тврд како даска – defans;
б. Феномен на флуктуација - при стеноза на пилорус и атоничен желудник, со
перкусија или палпација перигастрично може да се предизвика феномен на флуктуација;
5. Жолчно кесе- нормално не се палпира, се палпира кога е зголемено.
а. Marfy-ев знак – болна осетливост со големина од два палци на местото каде
m.rectus ја сечи медиоклавикуларната линија, при палпација му кажуваме на пациентот да
вдиши при што хепарот и жолчнотокесе се спуштаат кон долу (при холециститис);
б. Знак на Kurvoasier – зголемено напнато безболно жолчно кесе + icterus укажува на
карцином на главата на панкреасот;
7. Акутен апендицитис (воспаление на слепото црево) се испитува со:
a. McBarney-ева точка е палпаторно болно осетлива (локализирана на средината на
линијата која го спојува умбиликусот со десната spinа iliacа anterior superior);
в. Rovsing-ов знак при длабока палпација во лева илијачна регија и потоа нагло
отпуштање се јавува болка во десната илијачна регија;
г. Blumberg-ов знак – длабока палпација во десната илијачна регија и потоа нагло
отпуштање се јавува болка во десната илијачна регија - тест на дополнителна осетливост;
д. Знак на Psoas - лекарот ја става десната рака на бутината над коленото му кажува
на пациентот да ја дига ногата наспроти отпорот кој го прави лекарот, се јавува болка поради
иритација на m.psoas со воспалениот апендикс;
8. Акутен панкреатитис – јака болка на палпација во епигастриумот без дефанс, болката
има појасна ирадијација.
48
9. Акутен diverticulitis – знаци како за апендицитис но во левиот долен квадрант (sigma);

10. Акутен salpingitis – болка над lig.ingvinale, со присутен фдефанс и позитивен
Blumberg-ов знак;
11. Палпација на aortа abdominalis – се прави со длабока палпација лево од средната
линија во епигастриумот при што доколку има аневризма се палпира пулсирачка маса.
СТАТУС НА АБДОМЕН-НОРМАЛЕН НАОД (опис)
Абдомен во ниво на граден кош, без видливи промени, мек, болно неосетлив на
површна и длабока палпација, хепар и лиен не се палпираат зголемени, се слуша тимпаничен
перкуторен тон, аускултаторно се следи очувана перисталтика, без слушливи васкуларни
шумови.
2.2.7. УРОГЕНИТАЛЕН СИСТЕМ
1. ИНСПЕКЦИЈА
ОПШТА ИНСПЕКЦИЈА
 положба на болниот,
 боја на кожа и слузници,
 деформитети во лумбалната регија (зголемен бубрег при полицистични бубрези,
или супрапубичен глобус при дистендирана vesical urinaria),
 отоци: бледи, тестести, ладни и меки,
 тип на дишење, мускулни грчеви, i
 генитални органи кај мажи и жени.
Општ опис - бубрезите се наоѓаат ретроперитонерално, десниот меѓу Th 12 и 13, а
левиот меѓу Th11-L2 пршлените. Нормално не се достапни за палпација.
1.Палпација на бубрег
Техника на палпација – бимануелна палпација во лумбалните ложи (Слика 23)
е легнат, раката се поставува под грбот на
пациентот во лумбалната регија, паралелно
со 12 ребро, десната рака ја става во
горниот десен квадрант, се инструира
пациентот длабоко да вдише и при
максимален инспириум лекарот треба со
десната рака да изврши притисок (бубрегот
со овој зафат се наоѓа меѓу нашите две
раце); Лев бубрег – се повторува истата
постапка но со обратна поставеност на
рацете.
Десен бубрег – лекарот левата

рака ја става позади пациентот (пациентот
Доколку бубрегот е достапен за палпација, се опишува позиција, големина,
конзистенција, тумефакти, подвижност/фиксираност, болна остеливост.
Палпаторни болни точки:
1.БУБРЕЖНИ БОЛНИ ТОЧКИ
 КОСТО-ВЕРТЕБРАЛНА БОЛНА ТОЧКА - се наоѓа на аголот помеѓу
паравертебралната линија и дванаесетото ребро;
 КОСТО-МУСКУЛАРНА БОЛНА ТОЧКА - се наоѓа на аголот кој го формира
дванаесетото ребро и надворечниот раб на лумбосакралната мускулна маса (муmusculus
erector spinae) (двете се на грбната страна); и
49
 ПОДРЕБРЕНА БОЛНА ТОЧКА - се наоѓа нешто нанадвор од спојот на ребрениот

лак со правиот абдоминален мускул (на предната страна на абдоменот).
2.УРЕТЕРАЛНИ БОЛНИ ТОЧКИ
 BAZY-еви болни точки - десно и лево на 3цм од умбиликусот (десната малку
погоре). Представуваат точки на проекција на бубрежните пиелони;
 LANZ-ови точки - се наоѓаат во проекција на спојот на средната со надворешните
третини на линијата која поминува низ двете spinae illiacae anterior superior (овие точки
одговараат на средната третина на уретерите); и
 Долна уретерална болна точка - проекција на местото каде уретерите навлегуваат
во мокрачната бешика. Се одредува со ректална или вагинална палпација.
3. Преглед со ректално туше (Слика 24)
Се врши со показалецот на десната рака со

раквици и глицерин. На 4-5 цм од аналниот
отвор се палпираат латералните лобуси на
простата и средишниот канал. Потоа се
одредува конзистенцијата на простатата
(најчесто е мекоеластична), големината,
симетричноста, болната осетливост,
постоење на тврди неправилни нодули.
Служи за преглед на ректум и простата кај мажи.
4. Преглед со вагинално туше

Се прави со цел на детекција на евентуални промени во околната регија, пр. карцином на
цервиксот може да се прошири и да направи блок со обструкција на уретерите.
5. ПЕРКУСИЈА – SUCCUSIO RENALIS
Се испитува болна чуствителност на бубрезите.
Нормално перкуторниот наод е негативен, кога е позитивен претставува патолошки наод,
и се означува семиквантитативно од 1+ , 2 +, 3+.
Техника на изведување
А. Со два последователни отсечни удари во лумбалните ложи со бочната ивица на
раката; или
Б. Со тупаница (ветеринарна перкусија) – се испитува болна осетливост во
костовертебралниот агол, кај пациент кој стои, лекарот се наоѓа позади него а со улнарната
површина на тупаницата на едната рака се удира во костовертебралните агли (лумбалните
ложи), десно и лево.
4. АУСКУЛТАЦИЈА
Се аускултираат реналните артерии на 2-3 цм латерално и нешто над умбиликусот.
При артериска хипертензија се слуша систолен шум на слабинскиот предел, странично
или, покрај умбиликусот;
При постоење на артериовенска фистула како компликација на бубрежна биопсија се
слуша континуиран шум..
ПРЕГЛЕД НА ГЕНИТАЛНИ ОРГАНИ КАЈ МАЖОТ
1. Инспекција
Со инспекција на надвопрешните гениталии може да се забележи:
• повредна на уретрата (хематом),
• тумори,
• конгетинални аномалии (фимоза, хипоспадија, еписпадија),
• воспаление на уретрата,
• хидроцела на скротумот.
50
2. Палпација
Со палпација се одредува (слика лево):
• формата, големината симетричноста и
болната чувствителност на тестисите,
• одсуство на тестис,
• testis retrahens (во ингвиналниот канал),
• абдоминална ретенција на тестис
(cryptorchismus).
Слика 25. Палпација на скротум
2.2.8. ЛОКОМОТОРЕН СИСТЕМ
ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД
Целта на клиничкиот преглед е да ги процени афектираните структури, природата на

болеста, опсегот на функционалните промени, присуството на системски оштетувања.
ПРОЦЕНКАТА СЕ ВРШИ СО ИНСПЕКЦИЈА, ПАЛПАЦИЈА и со цел да се предизвикаат

дијагностички знаци, различни СПЕЦИФИЧНИ ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕДИ (испитување на
подвижност – активна, пасивна, движења на отпор).
1. Инспекција
 При преглед се проценува отсуство или присуство на топлина, еритем, оток, при
што треба да се разграничи оток поради синовијален излив или пролиферација на синовијата,
од оток кој се должи на засегање на периартикуларните структури, кој вообичаено се шири вон
нормалните зглобни граници. Тоа се прави со палпација: излив во бурза (пр. олекранон,
препателарен) е лоциран над проминенцијата на коската, флуктуирачки е, и не е јасно
ограничен, иако понекогаш е тешко да се разграничи излив во зглобната капсула од излив во
бурзите (бурзитис) кои се периартикуларни структури.
 Стабилноста на зглобот се проценува со палпација и мануелна компресија.
 Се проценуваат активните и пасивни движења во зглобот во сите правци, т.е.
рамнини. Во тек на овие испитувања може да се слушнат крепитации во зглобот (чести кај
дегенеративни заболувања), ограничена подвижност (пр. при излив, деформитет или
контрактура).
 Преглед на мускулатурата подразбира проценување на зачуваноста на мускулната
сила и трофика, т.е. се детектира атрофија или хипертрофија. Испитувањето треба да покаже
дали болката и ограничената подвижност се должи на периартикуларните структури, односно
дали болката е последица на засегање на мекоткивните структури.
 Ухранетост - индекс на телесна маса (ИТМ), (претходно опишано)
 Симетричност на телото,
 Став (активен/пасивен/принуден),
 Подвижност на болниот -активна/пасивна/ неподвижен,
 Начин на станување - без тешкотии/отежнато
 Деформитет на зглобот е знак на долготраен патолошки процес. Деформитетите се
последица на деструкција на лигаментите, контрактура на меките ткива, сраснување на
зглобните површини – анкилоза, ерозивна болест на коската или сублуксација. Може да бидат
на:
а. РБЕТНИОТ СТОЛБ - лордоза/сколиоза/кифоза;
б. ЗГЛОБОВИТЕ
51
Укоченост на зглобот се сретнува при состојби како што се: ревматоиден

артритис/псоријатичен артритис, оток на зглобот може да потекнува од зглобните (последица
на зголемено количество синовијална течност) и/или околу зглобни структури (едем-оток на
меките ткива), или излив во бурзите придодадени на зглобовите, и се сретнува во фаза на
воспаление на зглобот. Деформитетите можат да бидат тврди деформирани зглобни структури
што е знак на долготраен патолошки процес и се последица на деструкција на лигаментите,
контрактура на меките ткива, анкилоза, ерозивна болест на коската или сублуксација.
 Преглед на мускулатурата: очуваност на мускулната сила и трофика, т.е. детекција
на хипотрофија, атрофија, хипотонија, атомија или хипертонија на мускулите.
 Кожа: еритем во вид на пеперутка на лицето посочува на системски еритемски лупус,
периартикуларен, ливиден еритем е типичен за дерматомиозитис, ануларен еритем е одлика
на ревматска треска, поткожни јазли (noduli subcutanei) се сретнуваат кај ревматоиден
артритис, ревматска треска, тофи се одлика на гихт.
 Варикозитети на вените на нозете - нормално не се присутни и нема видливи
варикозитети на површните вени.
Палпација на зглобовите
1. Осетливост на зглобот (болност),
2. Природа на отокот (гумаст-синовитис/тврд-артроза),
3. Топлината на зглобот,
4. Крепитации во зглобот (ревматоиден артрит),
5. Присуство на јазли (тофи, поткожни јазли при ревматоиден артрит).
Палпација на рбетниот столб
1. Осетливост на прешленските текла на рбетниот столб (болност)
2. Осетливост на сакроилијакалните регии (болност)
3. ПЕРКУСИЈА
Има мало значење но може да помогне во детекција на остеомалација и сл.

4. ИНСПИТУВАЊЕ НА ПОДВИЖНОСТ НА ЛКМ СИСТЕМ
ТОРАКАЛЕН РБЕТ – подвижноста е минимална поради што се мери
РЕСПИРАТОРЕН ИНДЕКС - разлика меѓу обемот во инспириум и експириум, мерен на
ниво на мамили (нормалната подвижност изнесува 7-12цм).
ЛУМБАЛЕН РБЕТ - подвижноста се одредува со:
МЕРЕЊЕ НА РАСТОЈАНИЕТО НА ПРСТИТЕ ОД ПОДОТ - при свиткување на
пациентот кон напред со прсти испружени кон подот и испружени нозе во колениците,
нормален наод е кога пациентот може да го допре подот со врвовите од прстите, спротивно
растојанието од подот претставува мерка колку е намалена подвижноста на лумбалниот дел од
рбетот. Овој тест е неспецифичен, односно ограничена подвижнпост може да се јави и поради
проблем на ниво на сакро-илијачните зглобови.
Попрецизно мерење е со испитување на Schober-овиот знак - на пациент во
исправена положба се обележува растојание од 10 цм од долната граница на петтиот
лумбален пршлен кон горе, потоа пациентот се свиткува кон напред, при што треба
обележаното растојание да се зголеми за 4-5 цм, а при екстензија да се намали за 1,5-2 цм.
Збирот на овие две растојанија нормално изнесува 5,5-7 цм.
ПОДВИЖНОСТ НА СИТЕ ЗГЛОБОВИ
Од глава кон долу, се мери и изразува во степени.
Се испитува активна и пасивна подвижност. Нормалната, анатомската положба на
зглобовите е 0°. Се испитуваат сите видови движења во зглобовите (флексија, екстензија,
абдукција, аддукција, ротација), и доколку има ограничена подвижност се изразува во степени.
НОРМАЛЕН СТАТУС НА ЛМС (опис)
52
Екстремитети без отоци, деформитети, варикозитети и знаци на повреди, со очувана

активна и пасивна подвижност, присутни пулсации на периферните артерии достапни за
палпација.
ЛИТЕРАТУРА
1. Владимир Серафимоски и сор.(2003). Интерна медицина. Скопје, Катедра по интерна

медицина. Македонска ризница Куманово.
2. Стефан Џ. Мек Фи, Вилијам Ф. Генонг. 2010. Патофизиологија на болести: вовед во
клиничка медицина (5-то издание). Скопје: Табернакул.
3. Фаучи, Браунвалд, Каспер, Хаузер, Лонго, Џејмсон, Лоскалцо. 2012. Принципи на
интерната медицина, Харисон (17 издание). Скопје, Табернакул.
4. Бол, Џојс Е. Дајнс, Џ. Вилијам Бенедик. 2010. Мозбиев водич за физички преглед
лабораториски прирачник за студенти (6-то издание). Скопје: Магор.
5. Чарлс Д. Форбс, Вилијам Ф. Џексон. 2010. Клиничка медицина: атлас во боја и текстови
(3-то издание). Скопје: Магор.
6. Warrell D.A, Cox T.M, Firth J.D, Benz E.D. 2010. Oxford textbook of medicine (15-th edition).
Oxford university press.
7. Epstein O, G. David Perkin D. G, Cookson J, Watt I.S, Rakhit R, Robins A. W, Hornett G.A.W.
Pocket Guide to Clinical Examination. Fourth Edition. 2010. Mosby, Elsewier.
53
54
БИОГРАФСКИ ПОДАТОЦИ
и квалитетот на животот по успешното
реваскуларизација со CABG кај пациенти со
коронарна артериска болест".
Во своето професионално
портфолио има богата стручно –научна и
научно-истражувачка дејност со учество во
повеќе национални и еден
интернационален проект, автор е на
поглавја во Практикум по интерна
медицина, како и Упатства за практикување
медицина засноватна на докази (2010).
Автор е на повеќе од 100 авторски и
коавторски трудови, од кои 12 индексирани.
Во своето професионална
портфолио има и богата едукативно-
наставна дејност на студентите од
Медицинскиот, Фармацевтскиот и
Стоматолошкиот Факултет, како и на
специјализантите по Интерна медицина и
Семејна медицина при Универзитетот “Св
Доцент Д-р Марија Вавлукис, Кирил и Методиј” во Скопје. Едукатор и
специјалист-интернист, супспецијалист ментор е на лекарите по општа медицина,
кардиолог, работи на Универзитетската лиценциран од Министерството за
клиника за кардиологија во Скопје. здравство и Лекарската Комора на
Специјалист-интернист е од 1998 година, а Македонија. Ангажиран наставник и и на
супспецијалист-кардиолог од 2008 година. Универзитетот Гоце Делчев во Штип на
2002 година станува Магистер по Факултетот за медицински науки е од 2010
Медицински науки, додека 2008 година година.
Доктор по медицински науки со темата
"Клиничка евалуација, следење, прогнозата
55
Асистент Д-р Гордана Камчева, специјалист-интернист, работи на Факултетот за

Медицински науки при Универзитет “Гоце Делчев” во Штип. Дипломира на Медицински
факултет во Скопје во 2007 година. Во 2008 година се вработува како помлад асистент на
Факултетот за Медицински Науки во Штип. Во 2011 година се стекнува со назив Магистер по
медицински науки со темата “Влијание на применетиот терапевтски третман врз раниот
клинички тек кај пациенти со акутен миокарден инфаркт со СТ-сегмент елевација од источниот
регион на Република Македонија” кога е избрана и за асистент на Факултетот за Медицински
науки во Штип. Во 2012 година, завршува специјализација по Интерна медицина во Скопје. Во
2014 година, е избрана за асистент докторант на Факултетот за Медицински науки во Штип.
Автор е на повеќе од 30 авторски и коавторски трудови во земјата и во странство.
56

Praktikum

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Praktikum

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ” – ШТИП

ФАКУЛТЕТ ЗА МЕДИЦИНСКИ НАУКИ

ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ УПАТСТВА ЗА

УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ” – ШТИП

ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА

ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД

(наменето за студентите по општа медицина, стоматологија и

CIP - Каталогизација во публикација

Текст во ПДФ формат, содржи 55 стр. - Наслов преземен од екранот. -

УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ” – ШТИП

ПРАКТИКУМ СО ОПШТИ НАПАТСТВИЈА ЗА КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД

(наменето за студентите по општа медицина, стоматологија и

Интерната медицина е една од базичните дисциплини во медицинската наука. Составена

Скопје, јуни 2015 Доц Д-р Марија Вавлукис

Главен и одговорен уредник

Општ пристап при клинички преглед на интернистички болен пациент

ОПШТ ПРИСТАП ПРИ КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД НА

Медицинската историја претставува основен документ кој се однесува на сите

СТРУКТУРНИ ДЕЛОВИ ОД КОИ СЕ СОСТОИ МЕДИЦИНСКАТА ИСТОРИЈА

1. Историја на болеста (ANAMNESIS)

1.1. ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА (ANAMNESIS)

НАПАТСТВИЕ ЗА ЗЕМАЊЕ АНАМНЕЗА

СТРУКТУРНИ ДЕЛОВИ НА АНАМНЕЗАТА

1.1.Генералии ОПШТИ ПОДАТОЦИ

Запознавањето со пациентот и земањето на неговите генералии, колку и да ни се чини

1.2.Сегашна болест (ANAMNESIS MORBI)

Што покусо, и најчесто со зборови на пациентот, набројување и забележување на

Изнесување на историјата на болеста од почетокот на основната тегоба, времето на

В. РАСПРАШУВАЊЕ ПО СИСТЕМИ (распит по системи)

Претставува дел од сегашната болест, а претставува систематично распрашување со

блиска смрт, малаксаност, вознемиреност, запирање на претходната активност); палпитации -

1.3. Животна анамнеза / лична анамнеза (ANAMNESIS VITAE)

производи од животинско потекло, солена храна, јагленихидрати, динамика и број на оброци,

1.4. ФАМИЛНА АНАМНЕЗА (ANAMNESIS FAMILIAE)

Во неа се содржат податоци на неколку нивоа. Пред се, не интересираат наследни

1.6.ЕПИДЕМИОЛОШКА АНАМНЕЗА (анкета)

Се собираат податоци за социо-епидемиолошки услови на живеење. Информација за

на податоците кои треба да се добијат при земање МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА

2. STATUS PRAESENS (сегашна состојба)

3. ТЕК НА БОЛЕСТА (DECURSUS MORBI)

 Во историјата на болеста, во ова поглавје се евидентираат сите релевантни податоци

Во ова поглавје од историјата на болеста се евидентира точно временски и со која

При првиот контакт, по земањето на анамнезата, физикалниот преглед и основните

 ДИФЕРЕНЦИЈАЛНИ ДИЈАГНОЗИ, за да во идеални услови успееме да ја

6. ЗАВРШЕН ДОКУМЕНТ (EPICRYSIS)

ОБВРСКА на лекарот и на институцијата каде се лекувал пациентот претставува по

2. КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД (ОБЈЕКТИВЕН НАОД )

STATUS PRAESENS (сегашна состојба)

Претставува физикална метода која го користи тактилното својство на дланките при

Во палпаторните техники припаѓаат и палпацијата на пулсот на достапните артерии,

Перкуторниот тон кој се добива, односно неговиот квалитет, зависи од видот и

2.1.ОПШТ ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

A) Општа инспекција:која има за цел да ја опише:

 Влакнатост: еутрихоза, (патолошки: хипертрохоза-појачана влакнатост,

 Пулс (нормално 60-100) тахикардија >100/мин, брадикардија <60/мин

ОПШТ СТАТУС - НОРМАЛЕН НАОД (опис)

Пациентот е свесен, ориентиран во време, простор и кон личности, зазема активна

2.2. ПОСЕБЕН ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

1.КОНФИГУРАЦИЈА: симетрична, со нормална големина, пропорционална. Можни

 конјуктиви (conjunctivae): се следи боја: хиперемични, анемични, крварења на

нормопонирани, подвижни во сите правци, без нистагмус (и страбизам), зеници кружни,

Вратот се прегледува со:

 Лимфни јазли се прегледиваат со инспекција и палпација: нормално нивната