舊生適用

國立臺北科技大學 111-1 學期隆玉獎學金申請表

班 級 111 學年度/年級/系級
學 號 姓 名

身分證號 手 機

E-mail 學生本人郵局帳戶
局號
戶籍地址 帳號
110 上 學業成績 110 上 % 110 上
學業成績 操行成績
110 下
班級百分比 110 下 % 110 下

隆玉獎學金 □110-1 學期獲獎 □110-2 學期獲獎 □110 學年未獲獎，曾獲獎學期：____________

獲獎情形 _
1.歷年成績表
2.歷年成績名次證明書
3.現住人口詳細記事之最近 3 個月內戶籍謄本正本或電子戶籍謄本（需含申請學生及父母）
4.110 年度父母綜合所得稅各類所得資料清單正本(國稅局開立)或中低收入戶證明影本
繳驗 5.二千字以內家庭概述(以直式 A4 紙打字橫寫，含讀書計畫，並簽名)
證件 6.111-1 學期在學證明正本(得於開學 1 週內後補)
7.身份證影本
8.本人郵局存摺封面影本
□其他清寒證明 □殘障手冊影本 □其他證明文件(如就醫證明等) □有利審查文件
（為必備文件，請依序排列；繳交文件皆須以 A4 單面列印，資料概不退還）
稱謂 姓名 年齡 任職公司(學生請填就讀學校) 職稱(就讀年級) 月薪(元)

家庭
成員

家庭同住共 人 父母年收入共 元 家庭負債/貸款：無 有（ 元）

家庭
自用住宅：有 無 領取其他公費或獎助學金：無 有（______元）
概況
其他清寒或特殊情形: 。
（學生平常表現、幹部經歷、人際關係）
導 系
師 所
評 核
語 導師簽名: 章
 須 在 本 校 校 園 入 口 網 站 / 學 務 系 統 / 獎助學金申請系統填寫資料後，於申請期限內將申請表及檢附文件繳 至 學 務 處
始完成申請程序。
獲獎當學期須為在學，休退學者不得請領該獎學金。
 請務必確認所填附資料之正確性，並負有法律責任，如資料有偽造、變造或假借等不實情事，除追回所發放獎項外，
並依本校相關規定議處。

申請人簽章： 日期：民國____年____月____日