Kórélettan

2014/2015

Prof. Dr. Szabó Gyula

tanszékvezető egyetemi tanár
Kórélettani Intézet
„Minden erőmmel törekszem, hogy tanulmányaimat a tőlem telhető legjobb eredménnyel végezzem, a tudomány
legkorszerűbb eredményeit elsajátítsam, azzal az eltökéltséggel, hogy azokat majd embertársaim javára fordítsam.”
Hallgatói eskü

2
Új tárgyat tanulunk
● A kórélettan az első két évben megszerzett tudásra épül és
szervesen kapcsolódik a mikrobiológiához és a kórbonctanhoz
● Megismerteti a hallgatót az egyes betegségek
○ Kóroki tényezőivel (etiológia)
○ Kialakulásukkal (pathogenezis) a benne szereplő kóros
folyamatokkal, adaptációs lépésekkel, szabályozási
rendellenességekkel (pathomechanizmus)
● Összefoglaló ismereteket nyújt az EKG analízis alapelveiről
● A kórélettan megbízható és szilárd alapot biztosít a klinikai
tanulmányok (belgyógyászat, sebészet, szülészet, neurológia,
gyermekgyógyászat, aneszteziológia és intenzív terápia stb)
sikeres folytatásához.
3
● A kórélettan az előadások anyagára épül
○ Az előadás évente frissül, dinamikusan változik: hűen leképzi az
életen át tartó tanulás követelményét
● Az órák előtt az előadás anyaga elérhető
○ http://www.szote.u-szeged.hu/patph/
■ ead_hu.pdf (magyar)
■ ead_eng.pdf (angol)
● Tankönyv
○ Székely: Kórélettani alapok Medicina Kiadó 2010
● Gyakorlati jegyzet
○ Szabó Gyula: Kórélettani gyakorlatok I. 1992.
○ Gecse Árpád: Kórélettani gyakorlatok II-III. 1992
● Egyéb források
4
 Kórélettan
Elektrokardiográfia
2014/2015

Prof. Dr. Szabó Gyula

tanszékvezető egyetemi tanár
Kórélettani Intézet
Elektrokardiográfia
● Az elektrokardiográfia egy olyan diagnosztikai eljárás, amely a
szív működése során keletkezett elektromos változásokat a
testfelszínen potenciál különbség formájában regisztrálja
● Az eljárás alapjait több mint 100 éve ismerték fel
● Az EKG felvételt mm beosztású papíron rögzítjük

Papír sebesség: 25 mm/sec nagy négyzet

kis négyzet

5 nagy négyzet = 1 sec

300 nagy négyzet = 1 min

6
Az elektromos ingerület, mint vektor

● A vektor irányított szakasz

● A vektoron egy adott hosszúságú
és irányú térbeli szakaszt értünk.
Az irányított szakasz kezdőpontja
a vektor kezdőpontja, végpontja a
vektor végpontja.

7
● A vektor fogalom a nagysággal és iránnyal rendelkező mennyiségek (pl.
elmozdulás, sebesség, gyorsulás, erő, forgató nyomaték stb.) leírására
szolgál.
○ Két vektor összegét (eredőjét) úgy kapjuk meg, hogy közös kezdőpontba
toljuk a két vektort, az így kapott ábrát kiegészítjük paralelogrammává, és
meghúzzuk a közös kezdőpontból a szemközti csúcspontba mutató vektort.
Ez lesz az összeg (az eredő). A vektorok összeadásának ezt a szabályát a
vektorok definiálására is szokták használni: vektorok azok a mennyiségek,
amelyek ún. paralelogramma szabály szerint összegeződnek.
○ Vektorok összeadása egyetlen vektort eredményez, melyet úgy lehet
megkapni, hogy az eredeti vektorok egyikének végpontját a másik
kezdőpontjába toljuk és az összeg vektor az első vektor kezdőpontjától a
másik vektor végpontjába fog mutatni. A vektorok összeadásának sorrendje
lényegtelen (kommutativitás), tehát mindegy, hogy melyik vektort toljuk el a
másik vektorhoz.
8
9
Fontosabb EKG regisztrálási technikák
● Frontális síkban (végtag elvezetések)
○ Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés (3)
○ Unipoláris vagy Goldberger-féle elvezetés (3)
● Horizontális síkban (mellkasi elvezetések)
○ Bipoláris – koronária őrző
○ Unipoláris vagy Wilson-féle elvezetés (6)
● A rutin elektrokardiográfiában az alábbi elevezetések használatosak
○ Bayley féle hexaxialis referencia rendszer
■ Einthoven-féle bipoláris végtag elvezetések (3 db)
■ Goldberger-féle végtag elvezetések (3 db)
○ Wilson-féle unipoláris mellkasi elvezetések (6 db)
■ A hetedik elektróda (V3R) csak bizonyos esetekben kerül alkalmazásra
gyerekeknél és felnőtteknél (jobb kamarai infarktus gyanújakor)

10
Einthoven-féle elvezetés

Einthoven háromszög

11
Goldberger-féle elvezetés

12
Cabrera gyűrű

+VF 13
Wilson-féle elvezetés

14
15
Az összetartozó EKG elvezetések

Laterális fal
Inferior fal
Inferior fal

A jobb pitvar és a bal kamra ürege

Laterális fal
Inferior fal

Anteroseptális fal, a jobb pitvar és a bal kamra ürege

Anteroseptális fal

Anterior és anteroseptális fal

Anterior fal
Laterális fal
Laterális fal
16
 Bachmann pálya

SA csomó

Anterior internodális pálya

Középső (Wenckebach) internodális pálya
Posterior internodális (Thorel) pálya
AV csomó

His köteg
Jobb Tawara szár
Bal Tawara szár

Purkinje rostok
17
 Ütés/perc

SA csomó

Pitvari munkaizomrost

AV csomó

Purkinje
rost

Kamrai munkaizomrost

18
P hullám
● Összetevői
○ Jobb pitvari aktiválódás: Balra, lefelé és előre
○ Bal pitvari aktiválódás: Balra, lefelé és hátrafelé
● A P hullám legjobban megítélhető a II. és V1 elvezetésekben
● Pozitív I. és II. (aVF) elvezetésben (iránya balra és lefelé)
● A V1-ben gyakran bifázisos
○ Kezdeti része pozitív (jobb pitvari aktiválódás)
○ Terminális része negatív (bal pitvari aktiválódás)
■ > 1 kis négyzet – bal pitvari terhelést jelent (Morris index)
● Bifázisos a III-ban; –/+ aVL-ben
● Nagysága
○ Szélessége < 3 kis négyzet (< 0.1 sec)
○ Magassága < 2.5 kis négyzet (< 2.5 mm)
● Pitvari repolarizáció: QRS elfedi 19
20
PR vagy PQ távolság
● A P hullám kezdetétől a Q vagy R hullám kezdetéig mért idő.
○ Magába foglalja a P hullámot és a PR (vagy PQ) szakaszt
○ Az SA csomóból kiinduló ingerület az AV csomón, a His kötegen,
a Tawara szárakon és a Purkinje rostokon keresztül aktiválja a
kamrákat
○ Ne tévesszék össze a PR vagy PQ távolságot a PR vagy PQ
szakasszal!
● Ideje: 0.12-0.20 sec (idős kor: 0.22 sec, újszülött: 0.10 sec)

21
q hullám
● A kamrai szeptum depolarizációját jelentő hullám. Az ingerület a
szeptumban balról jobbra, felfelé és előrefelé terjed, ezért
○ Negatív kitérésként jelenik meg I. aVL és V5-6 elvezetésekben
○ Pozitív hullám (kis R hullám) a V1 elvezetésben
● A q hullám
○ Nagysága: < 2 kis négyzet
○ Ideje /szélessége: < 1 kis négyzet
○ Magassága: az R hullám < 25%

● A q hullám nem azonos a myocardialis infarktus során keletkező

patológiás Q hullámmal !
22
R hullám
● A szabad kamrafal aktiválódása által generált hullám, amely az
endocardiumtól az epicardium irányában terjed (az ingervezető
rendszer a subendocardiumban fut)
● Felnőttekben a bal kamra aktiválódása dominálja az R hullám
képét (de a születés után még a jobb kamra)
● Iránya: balra és posterior
● V5-ben a legmagasabb, de általában < 27 mm
● Az R hullám progressziója (ún „létra jelenség”) a mellkasi
elvezetésekben kimutatható

23
24
Az R hullám progressziója mellkasi
elvezetésekben: normális átmeneti zóna V3-4

Jobb oldali (korai, óramutató járásával

ellentétes) rotáció V2 precordiális
elvezetésben

Bal oldali (késői, óramutató járásával

egyező) rotáció V5 precordiális
elvezetésben
25
S hullám
● A bal kamra hátulsó, bazális része és a jobb kamra
aktiválódása

26
A kamrai aktiválódás sorrendje
q hullám – septalis aktiválódás
(iránya: jobbra)
R hullám – kamrai aktiválódás
(iránya: balra)

r hullám – septalis aktiválódás Az endocardiumtól az epicardialis felszín felé halad az ingerület

(iránya: anterior) 1. Septum bal oldala középen aktiválódik → q hullám
S hullám – kamrai aktiválódás 2. Szabad kamrai felszín → R hullám
(iránya: posterior) 3. Postero-basalis rész, jobb kamra depolarizálódik legkésőbb → S
hullám

27
QRS komplexum
● Élettanilag a QRS
○ ideje nem haladja meg 0.10 sec-ot és
○ az R hullám magassága a 25 mm-t a V5 és V6 vagy a 20 mm-t I
és aVL elvezetésekben (>15 mm aVL-ben általában kóros)
● QRS tengelyállás meghatározása a frontális síkban (ld később)
● QRS nómenklatúra

QRS: > 5mm

qrs: < 5mm

28
QRS komplex nagysága
Nő (high voltage)
>25 mm V5 és V6 vagy >20 mm az I és aVL
elvezetésekben
•Intrinsic
•Kardiális: kamrai hipertrófiák (hipertrófia
indexek Romhilt Estes kritériumok), Tawara-
szár blokkok, WPW-szindróma
•Metabolikus: hyperthyreosis
•Extrinsic: vékony mellkasfal, erélyes edzés/fizikai
munka
Csökken (low voltage)
QRS komplex < 0.5 mV (végtag elvezetésekben);
< 1.0 mV (mellkasi elvezetésekben)
•Intrinsic
•Kardiális: MI, myokardiális fibrózis,
pericarditis (konstriktív pericarditis és
pericardialis folyadékgyülem), endocarditis,
szívelégtelenség, infiltrativ betegségek
(amyloidosis)
•Metabolikus: hypothyreosis, elhízás
•Extrinsic: vastag mellkasfal, pulmonális ödéma,
emphysema, brochiectasia, pneumonia,
atelektasia, pneumotorax
29
ST szakasz
● J pont és a T hullám kezdete közt helyezkedik el
● A depolarizáció végét és a repolarizáció kezdetét jelöli
● Általában a TP szakasszal azonosan viselkedik; azaz
izoelektromos
● Az ST szakasz eltérhet az izoelektromos vonaltól: korai
repolarizáció
○ Főként V1-V3 elvezetésekben az ST szakasz elevált (< 0.5 mm)
és a T hullám nagy, pozitív, alakja normális
○ Előfordul: főként fiatalok, sportolók és feketék esetében
● Kóros körülmények között az ST szakasz elevált vagy deprimált
lehet

30
Korai repolarizáció

31
T hullám
● A T hullám az aVR kivételével általában pozitív, de
○ V1-ben akármilyen irányú lehet,
○ lapos vagy negatív lehet a V2-ben, III-ban és aVF-ben (általában
a QRS kitérésével megegyezik
● Mérsékelten aszimmetrikus: a T hullám felszálló része kevésbé
meredek, mint a leszálló része
● Nagysága/magassága: kb. a QRS komplex 2/3-a; legmagasabb
V3 és V4 elvezetésekben
● T hullám inverzió előfordulhat kettő v több (V1 és V2) jobb oldali
prekordiális elvezetésekben. Ez az ún. „perzisztens juvenilis
forma” főként feketékben és fiatalokon fordul elő.

32
Persistens juvenilis forma

33

Subendocardiális globális akciós potenciál (A)
Subepicardiális globális akciós potenciál (B)
A depolarizáció a subendocardiumban
kezdődik és a subepicardiumban
fejeződik be (a repolarizáció epicardiumtól
az endocardium felé halad (azaz a
depolarizációval ellentétes irányú)).
A subendocardiális (A) és subepicardiális
(B) globális akciós potenciál közötti
különbség alakítja ki a konkordáns T
hullámot: az akciós potenciál ideje
rövidebb az epicardiumban.
A képen látható EKG a két akciós
potenciál eredője.
34
 Diszkordáns T hullám
•Elsődleges ST-T eltérés: kamrai izomtömeg
növekedés miatt a vezetési idő növekszik,
és/vagy myocardium hypoxia
•Másodlagos ST-T eltérés: kamrai izomroston
vagy nem a specifikus vezetőrendszeren történő
vezetés
•Preexcitáció, kamrai ES,
Konkordáns T hullám
Ischemia van: koronária elégtelenség, MI korai
fázisa
Ischemia nincs: korai repolarizáció, akut
haemopericardium, bal kamrai hipertrófia (jobb
oldali prekordiális elvezetésekben)
35
QT intervallum / idő
● A QT intervallum a kamrai depolarizáció (QRS komplex) és
repolarizáció (ST szakasz és T hullám) összege
● 0.35 – 0.44 sec
● Kifejezett U hullám meghamisíthatja a QT távolság
meghatározását. Ilyenkor válasszuk az a VL elvezetést, ahol
általában alacsony az U hullám
● A QT idő frekvencia függő
○ A korrigált QTc idő ezt korrigálja
○ Korábban a Bazett féle formulát használtuk QTcB, de újabban a
Fridericia formulát ajánlják a QTcF kiszámításához, de egyéb
számítások is lehetségesek (pl regresszió)

36
 Bazett formula

Fridericia formula

A nagyobb pontossága miatt a Fridericia (QTcF) formulát ajánlják a Bazett (QTcB) képlet helyett

37
 QT idő megnyúlása QT idő lerövidülése
•Kongenitális hosszú QT szindróma •Ritkán veleszületetten – akut szívhalált
•Romano Ward szindróma eredményezhet
•Jervell, Lange-Nielsen szindróma – •Fiziológiás variánsként – de ilyenkor a T hullám
süketség labilis (korai repolarizáció; tachycardia vagy
•Elektrolit eltérések
•Hypokalcaemia (hypoparathyreosis), testhelyzet jelentősen változtatja)
hypokalaemia •Digitálisz (a PR intervallum nő)
•Hypotermia •Hyperkalcaemia
•Szívbetegségek •Hyperthermia
•Akut rheumás carditis •Vagus stimuláció
•Atherosclerosis, ischémiás szívbetegségek,
AMI, akut szívhalál, szívelégtelenség,
cardiomyopathia, bradycardia
•Szubarachnoidealis vérzés
•Gyógyszerek
•Quinidin, procainamid, amiodaron

38
U hullám
● Eredete nem pontosan ismert
○ Az endo-epicardium közötti sejtek
repolarizációja
○ His-Purkinje rendszer
repolarizációja miatt jöhet létre
● Az aVR kivételével pozitív
● Leginkább V2 - V4 elvezetésekben
látható

39
Az alábbi szempontokat kövesse az EKG analízis során!

● 1. Határozza meg a szívfrekvenciát (a percenkénti

szívösszehúzódások száma)!
● 2. Ritmusos-e a szívműködés vagy nem? Van-e sinus ritmus?
● 3. Határozza meg a QRS tengelyállást a frontális síkban!
● 4. Részletesen elemezze a hullámokat, távolságokat és
szakaszokat!
● 5. Foglalja össze a lényeges elváltozásokat és adja meg a
diagnózist
● 6. A vizsgált EKG-val kapcsolatos elméleti tudnivalók,
következmények bemutatása és betegségek felsorolása

40
1. A szívfrekvencia kiszámolása szabályos szívműködés
esetén
● Klasszikus módszer
○ 1500 osztva az R hullámok közötti kis négyzetek számával (25
mm/sec x 60 = 1500)
○ 300 osztva az R hullámok között nagy négyzetek számával
(pontatlan)
● Egyszerű számolási módszer
○ 300 – minden nagy négyzetben van egy ütés (0.2 sec)
○ 150 – 2 nagy négyzetben van egy ütés
○ 100 – 3 nagy négyzetben van egy ütés
○ 75 – 4 nagy négyzetben van egy ütés
○ 60 – 5 nagy négyzetben van egy ütés
○ 50 – 6 nagy négyzetben van egy ütés
○ 43 – 7 nagy négyzetben van egy ütés
○ 37 – 8 nagy négyzetben van egy ütés
41
1 2 3 4 5 6 7 8

300/perc

150/perc

100/perc
42
1. A szívfrekvencia kiszámolása irreguláris
szívműködés esetén
● 15 nagy négyzet = 3 sec (0.04 sec x 5 = 0.2 sec x 15 = 3 sec)
○ 6 / 2.75 x 60 = 130 ütés/perc
○ 3 sec alatt 6 ütés – 1 perc alatt 120 (60/3 x 6 = 120)

● 25 cm hosszú csík (10 sec) 21 RR intervallum

○ 21 x 6 = 126 ütés/min

25 cm-es EKG csík

43
2. Ritmus
● A szív ritmusa lehet
○ Normál sinus ritmus (az ingerület a SA csomóban képződik), ha a
P hullám jelen van és pozitív I, II, aVF és V2–V6, pozitív vagy
bifázisos (+/–) III. és V1, pozitív vagy –/+ aVL, és negatív aVR
elvezetésekben. A szív percenkénti összehúzódása 60-100
között változik
■ Három változata ismertes (a normál sinus ritmustól a
szívösszehúzódások száma különbözteti meg)
□ 1. Sinus tachycardia (100/perc felett)
□ 2. Sinus bradycardia (60/perc alatt)
□ 3. Légzési (szabályos sinus) arrhythmia
○ Ektópiás ritmus (nem a sinus csomóból ered az ingerület) –
arrhythmia
■ Az ingerület eredete vagy vezetése abnormális
44
3. Tengelyállás meghatározása
Frontális síkban
● Frontálisan a vektor
nagyságának, irányának és
irányultságának meghatározása
● Elsődlegesen meghatározandó
● Minden hallgatónak ismernie kell!!
Vízszintes síkban
● Anterior-posterior irány és
irányultság meghatározása
● A nagyság meghatározása nem
pontos, mert a mellkasi elektródák
nem eqi-distalisak a szívtől
● Másodlagosan meghatározandó
(kardiológus jelölteknek ajánlom)
☺
45
3. Tengelyállás meghatározása a frontális síkban
● Normális tengelyállás
○ 0 -1 év között +60o-+180o, az aktiválódás iránya párhuzamos a
frontális síkkal
○ 6 hó -16 év között +30o-+110o
○ 16 év felett -30o-+105o (Általában 0o-+60o)
■ Aktiválódás iránya: balra lefelé és enyhén posterior irányban
■ Szélessége: nem több, mint 0.10 sec; magassága: 25 mm (V5 és
V6) vagy 20 mm (I és aVL), ha az R hullám magassága > 15 mm
aVL-ben – általában kóros
● Ha a QRS pozitív az I., II., III. és aVF elvezetésekben akkor a
tengelyállás normális

46
Triaxiális módszer

0,30 mV

0,675 mV

0,40 mV

47
Hexaxiális módszer

Bal
Kp. tengelyállás

Jobb Normális

Jobb tengelyállás

48
 Bal tengelyállás

Normális tengelyállás

> +30o

> 0o
Jobb tengelyállás

> -30o

+90o

49
 Bal tengelyállás
•Élettani: időskori, elevált diafragma (terhesség)
•Kóros:
•Kongenitális szívbetegségek (ventrikuláris
szeptum defektus, coarctatio aortae, ostium
primum defektus)
•Rheumás szívbetegségek (mitrális v aorta
regurgitatio)
•Magas vérnyomás
•Bal Tawara-szár blokk, CMP
•Ascites, hasi tumor
•Inferior MI
•Bal anterior hemiblokk
•Kamra csúcsába helyezett pacemaker
•Wolff-Parkinson-White szindróma
•Jobb kamrai ektópiás ritmus
Jobb tengelyállás
•Élettani: gyermekkor, vertikális szív
•Kóros:
•Kongenitális szívbetegségek (pulmonális
stenosis, Fallot-tetralógia, Ebstein anomália,
dextrocardia)
•Cor pulmonale
•Mitrális stenosis
•Akut pulmonális embolizáció
•Jobb Tawara-szár blokk (Wilson blokk)
•Antero-laterális MI
•Bal posterior hemiblokk
•Wolff-Parkinson-White szindróma
•Bal kamrai ektópiás ritmus
50
4. Részletesen elemezze a hullámokat és szakaszokat!

51
● P hullám, PQ (PR) intervallum, QRS komplex, ST szakasz, T
hullám, QT intervallum, TP távolság
○ P hullám
■ Van-e P hullám?
■ Van-e jobb vagy bal pitvari terhelésre utaló jel?
○ PR v. PQ intervallum (távolság)
■ Normális-e? (0.12-0.2 sec)
■ Megelőz-e minden QRS komplexet P hullám?
■ Látható-e delta hullám a QRS kezdeti részén?

52
○ QRS komplexum
■ A QRS ideje (0.08-0.10 sec) és magassága a referencia
tartományban van-e?
■ Ellenőrizze még egyszer, hogy helyesen határozta meg a
tengelyállást?
■ Van-e szárblokkra utaló jel?
■ Van-e patológiás Q hullám?
■ Normális-e az R hullám progressziója mellkasi elvezetésekben?
○ ST szakasz és T hullám
■ Van-e ST szakasz eleváció vagy depresszió?
■ A T hullám pozitív-e? (aVR és V1 kivételével)
○ QT idő
■ Határozza meg a korrigált QT időt
53
P tengely +60o PR=0.18 sec Korai repolarizáció (V2-4)
QRS tengely +60o QRS=0.08 sec
T tengely +45-50o QT idő=0.44 sec
QRS-T szög 10-15o QTc idő=0.41 sec

54
Egészséges, 27 éves férfi
kp. tengelyállás

Egészséges, magas, vékony 37 éves férfi

Vertikális (függőleges) tengelyállás; V4-V5 átmeneti zóna

Egészséges, „kötött”, 31 éves férfi

Enyhén balra tartó elektromos főtengely

55
Testhelyzet hatása az EKG-ra
● Ülő helyzetben a szív
vertikálisabb és a T hullám jobban
balra és felfelé irányul (a szív
geometriája megváltozik: kamra
térfogat kisebb)

Ülve Fekve

56
Az EKG vizsgálatok gyakorlati haszna
● Az alábbi betegségek diagnosztizálására az EKG mint „arany
standard” használható
○ Abnormális intra-atriális vezetés kimutatása
○ AV blokk kimutatása
○ Abnormális intraventrikuláris vezetés kimutatása
○ Kamrai pre-excitáció kimutatása
○ A legtöbb arrhythmia kimutatása
○ Bizonyos fokig az akut myocardiális infarktus kimutatása

57
● Az EKG vizsgálat hasznos lehet az alábbi esetekben
■ de az egyéb kardiológiai vagy képalkotó eljárásokhoz viszonyítva
azonban a diagnosztikai értéke kevesebb
○ Pitvari és kamrai megnagyobbodás (az echocardiográfia
megbízhatóbb)
○ Krónikus koronária betegség miatti abnormalitások (ld később az
ischaemia, sérülés vagy necrosis EKG jelei)
○ Egyéb repolarizációs abnormalitások
○ Bizonyos arrhythmiák

58
EKG – referencia értékek
Ideje (az EKG-n a Magassága (az EKG-n
vízszintes tengely) a függőleges tengely)
P hullám <0.10 sec <2.5 mm

P-R intervallum 0.12-0.20 sec

<25 mm V5 és V6 vagy
QRS komplexum 0.08-0.10 sec <20 mm az I és aVL
elvezetésekben
T hullám a QRS 2/3-a

QT intervallum 0.35-0.44 sec

59