Clinical Pathway 2015 - Paru Sintang

CLINICAL PATHWAY
BAGIAN PARU RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG

TUBERKULOSIS PARU
2015
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10: A15 Rencana Rawat Inap: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Utama .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Penyerta .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Komplikasi ......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
.........................
.........................
.........................
Asessmen Klinis Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .........................
Konsultasi:
1. P.Dalam (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
2.............................. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
3.............................. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
4.......................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ...................
5......................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah (bila ada (bila ada
 Hemoglobin anemi) infeksi 2nd)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Leukosit
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Trombosit (+)(-)
 Granulosit (+)(-) (+)(-)
 Diff count (+)(-)
 Faal Hemostasis (PTT, aPTT) (+)(-)
 Sputum BTA (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Kultur sputum Mtb & resistensi test (+)(-)
 Bilirubin direk/ indirek/ total (+)(-) (+)(-)
(bila ada
DIH)
LFT
(+)(-) (+)(-)
 SGOT (+)(-) (+)(-)
 SGPT (bila ada
DIH)
RFT
(+)(-) (+)(-)
 BUN (+)(-) (+)(-)
 Sr creatinin
 GDA (+)(-)
 GDP (+)(-)
 2 jam pp (+)(-)
 Albumin (+)(-) (+)(-)

Elektrolit
(+)(-)
 Kalium (+)(-)
 Natrium
 BGA (+)(-) (+)(-)
 Foto toraks PA (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat TB INH ......... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin .............mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide ........... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol ........... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Streptomycin Inj ........ mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
....... FDC ...... tab (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat lain-lain (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi (jenis Diet)

Mobilisasi (Bedrest, Duduk, Jalan)
Hasil (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
berdasarkan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
keluhan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(Outcome) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians (komplikasi lain yang mungkin
memerlukan perawatan lebih lama)
Jumlah Biaya
Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

.......................................... Utama TB PARU A15
Nama DPJP :................... Penyerta
Verifikator Keuangan: Komplikasi
CLINICAL PATHWAY
TUBERKULOSIS PARU & HIV/ AIDS
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 7 hari Biaya (Rp)
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Diagnosis Utama .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Penyerta ..........................
Komplikasi ......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
..........................
............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Asessmen Klinis Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .........................
Konsultasi:
P.Dalam
Visitasi (+)(-) ....................
(+)(-) ....................
(+)(-) ....................
(+)(-) ...................
(+)(-) ....................
 Hb, leuko, thrombo, diff.count, gran (+)(-)
 Sputum BTA, kultur MTb (+)(-)
 Kultur MDR TB & resistensi test (+)(-)
 Pem. HIV 3 metode (+)(-)
 SGOT/ SGPT (+)(-)
 BUN/ S creatinin (+)(-)
 GDP/ 2 jpp (+)(-)
 Albumin (+)(-)
 Elektrolit (+)(-)
 Foto toraks PA (+)(-)

Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-)
Obat INH 300 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin 450 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide 1500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol 750 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Codein 3 x 10 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Cotrimoksasol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(Outcome)
Batuk (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sesak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Varians
Jumlah Biaya
Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

....................................
Utama TB PARU ............................. Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama DPJP...................... Penyerta HIV/ AIDS ........................... IVFD 99.2
Verifikator Keuangan: Komplikasi ............................. ............................. Injeksi ........................
CLINICAL PATHWAY
SUSPEK AI
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................

Penyerta ..........................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
................... ................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
Anastesi (+) (-) ....................
P. Dalam (+) (-) ....................
(+) (-) ....................
(+) (-) ....................
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 Usap Tenggorok, bilasan hidung, (+) (-) ...........................

dahak
 PCR H5N1, (+) (-) ..........................
 LFT, LDH, GDP (+) (-) ..........................
 Foto toraks PA/ Lat (+) (-) ..........................
Tindakan Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Obat Oseltamivir 75 mg/ hari (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Parasetamol (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Antibiotik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi Minum ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome)
Pendarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

.........................................
Utama Avian Influenza Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP IVFD 99.2

........................................
Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ....................................... ...............................

.........................................
.......................... ...................... ...................................... ...............................
CLINICAL PATHWAY
BATUK DARAH
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ..................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ..................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ..................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ..................
Konsultasi
Bedah (+) (-) ....................
Jantung (+) (-)
 Darah Rutin, (+) (-) ............................
 Sputum BTA, (+) (-) ...........................
 Sitologi sputum (+) (-)
 LFT (+) (-) ..........................
 RFT (+) (-)
 GDP, 2jpp (+) (-)
 Faal hemostasis (+) (-) ..........................
 Foto toraks PA (+) (-)
 (+) (-)
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Injeksi................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Bronkoskopi (+) (-)
FNAB guidng CT (+) (-)
Obat Codein (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Hemostatik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Transfusi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Pendarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... ....................
....................
.................... .................... .................... ....................
....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Batuk Darah ................... Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ......................................... ...............................
......................................... .......................... ...................... ...................................... ...............................
CLINICAL PATHWAY
BAGIAN PARU RSUD ADE MUHAMMAD M DJOEN SINTANG
TUMOR PARU
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat Inap: 5 hari Biaya (Rp)
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Konsultasi
Bedah (+) (-) ....................
Anastesi (+) (-) ....................
Jantung (+) (-)
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 LFT (+) (-)
 RFT (+) (-)
 Sputum sitologi, CEA, (+) (-) ...........................
 FH, ECG, Faal Paru (+) (-)
 Foto toraks PA/ Lat (+) (-) ..........................
 Bronkoskopi (+) (-) ..........................
 CT scan, FNAB guiding CT (+) (-) ..........................
 MRI (+) (-)
Tindakan Oksigen...........l/m (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
(+) (-) ..........................
(+) (-)
(+) (-)
Obat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nyeri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Tumor Paru O 75.7 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ...............................
......................................... .......................... ...................... ...............................
CLINICAL PATHWAY
BRONKIEKTASIS EKSASERBASI AKUT
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Konsultasi
......................... (+) (-) ....................... ......................... ....................... ......................... ....................
.......................... (+) (-) ...................... ......................... ........................ ......................... ....................
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 Sputum BTA, Gram (+) (-) ..........................
 LFT (+) (-) ..........................
 RFT (+) (-)
 GDP, 2 jpp (+) (-)
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Obat (+) (-) ...........................
(+) (-)
(+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Duduk Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Bronkiektasis Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP eksaserbasi akut IVFD 99.2
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ...............................
......................................... .......................... ...................... ...............................
CLINICAL PATHWAY
PNEUMONIA KOMUNITI
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Konsultasi
............................ (+) (-) ....................... ......................... ....................... ......................... ....................
.......................... (+) (-) ...................... ......................... ........................ ......................... ....................
Darah ............................
(+) (-) (+) (-) ..........................
 Hemoglobin
(+) (-) (+) (-) ..........................
 Leukosit (+) (-) (+) (-)
 Trombosit (+) (-) (+) (-)
 Granulosit (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-)
 Diff count
 Sputum Gram (+) (-)
(+) (-)
 Kultur sputum aerob & sensitiviti obat
LFT
(+) (-)
 SGOT
(+) (-)
 SGPT
RFT
(+) (-) (+) (-)
 BUN
(+) (-) (+) (-)
 Sr Creatinin
Elektrolit (bila ada kelainan)
(+) (-) (+) (-)
 Kalium (+) (-)
(+) (-)
 Natrium
 GDA (+) (-)
(+) (-)
 GDP
(+) (-)
 2 jpp
 Foto toraks PA/ Lat (+) (-) (+) (-)
 BGA (+) (-) (+) (-)
 Procalcitonin (Fakultatif) (+) (-) (+) (-)
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Injeksi ......................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
.....................................
Obat Quinolon: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Antibiotik
Cefalosporin gen.III: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Macrolide: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Carbapenem: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Metronidazole: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat lain-lain (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil sesuai (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
dengan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
keluhan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians (komplikasi lain yang mungkin .................... .................... .................... .................... ....................
terjadi) .................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama Pneumonia Komuniti .......................
Nama & Kode DPJP
........................................
Penyerta ........................... ...................... .....................................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ...................................... ...............................
.......................... ...................... ...................................... ...............................
CLINICAL PATHWAY
BRONKITIS AKUT (DGN KORMOBID)
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................. ........................ .........................
Konsultasi
(+) (-) ....................... ......................... ....................... ......................... ....................
.......................... (+) (-) ...................... ......................... ........................ ......................... ....................
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 Sputum Gram, BTA (+) (-) ..........................
 Foto toraks PA (+) (-) ..........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
(+) (-) ..........................
(+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi TKTP TKTP
Mobilisasi Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Sesak (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Bronkitis Akut Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ...................... .............................
Verifikator Keuangan: Komplikasi ........................... ...................... .............................
.......................................... .......................... ...................... ............................
........................... ....................... ............................
CLINICAL PATHWAY
EMPIEMA
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Konsultasi
(+) (-) ....................
(+) (-) ....................
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 Sputum Gram aerob, anaerob (+) (-) ...........................
 BTA (+) (-)
 LFT (+) (-) ..........................
 RFT (+) (-)
 GDP, 2 jpp (+) (-)
 Foto toraks PA/ Lat. (+) (-)
 Cairan empiem ( bakteriologi, amuba, (+) (-) ..........................
jamur, kultur + sens. Antibiotik)
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Torasentesis (+) (-) ..........................
Pasang WSD (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Continous suction (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat antibiotik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Simptomatis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Chest fisioterapi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Empiema Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ...................... Pasang WSD.
Verifikasi Keuangan: Komplikasi Sepsis ..................... ..................... .....................
........................................ Syok ...................... ...................... ....................
........................... ..................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
ABSES PARU
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................
Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Penyerta .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Komplikasi .......................... ................... ................... ................... ................... ...................
Konsultasi
Anastesi (+) (-) ....................
P. Dalam (+) (-) ....................
 Darah Rutin (+) (-) ............................
 LFT, RFT, GDS, Alb. (+) (-) ...........................
 Foto toraks PA dan Lateral (+) (-) ..........................
 (+) (-) ..........................
 (+) (-)
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
Chest fisioterapi (+) (-) ..........................
Bronkoskopi (+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Obat Metronidazole (+) (-) (+) (-) ...........................
Cephalosporin (+) (-) (+) (-)
Aminoglikoside (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Febris
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama ABSES PARU Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ...................... Chest Fisioterapi
Verifikator Keuangan: Komplikasi ........................... ..................... .....................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
EFUSI PLEURA
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
 Darah Rutin, kimia darah (+) (-) ............................
 Albumin (+) (-)
 Sputum BTA, Gram (+) (-) ...........................
 Kultur sputum & sensitiviti, sitologi (+) (-) ..........................
 Foto toraks PA/ Lat. (+) (-) ..........................
 USG toraks (+) (-)
 Analisa cairan pleura (+) (-)
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
Torasentesis (+) (-) ..........................
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Obat (+) (-) ...........................
(+) (-)
(+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan
Varians .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... ....................
Jumlah Biaya ....................
......................................... Utama Efusi Pleura Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ injeksi
Penyerta ........................... ...................... ......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi ........................... ..................... ..................... .....................
........................................ ........................ ...................... ...................... ....................
........................... ..................... ..................... ....................
........................... ...................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
PARAPNEUMONIA EFFUSION
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
Konsultasi
(+) ....................
(+) ....................
 Darah lengkap (+) ............................
 Sputum Gram, BTA, kultur sputum + (+) ...........................
sens. Tes
 LFT (+) ..........................
 RFT (+)
 Albumin (+)
 GDP, 2 jpp (+)
 Foto toraks PA/ Lat (+) ..........................
 Analisa cairan pleura (+) ..........................
 (+)
Tindakan Oksigen...........l/m (+) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) ...........................
(+) ..........................
(+)
(+)
(+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Obat (+) ...........................
(+)
(+) ...........................
(+) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(Outcome) Febris
Syok
Varians
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama Parapneumonia C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP Effusion IVFD 99.2
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
PPOK EKSASERBASI AKUT
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
(+) ....................
(+) ....................
Darah Rutin (+)(-) ............................
 Hemoglobin
 Lekosit
 Granulosit
 Trombosit
Sputum gram, K/S sputum aerob (+)(-)
 Albumin (+)(-) ..........................
 SGOT/PT (+)(-) ..........................
 BUN/SK (+)(-)
 GDA, GDP, 2 jpp (+)(-)
 Asam urat (+)(-)
 Foto Thoraks (+)(-) ..........................
 BGA (+)(-) (+)(-)
 ECG (+)(-)
Faal Paru
(+)(-) (+)(-)
 Spirometri
(+)(-) (+)(-)
 Bronkodilator tes

Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+)(-) ...........................
Nebulisasi (+)(-) ..........................
Fisioterapi (+)(-)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Obat Aminophilin drip: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ...........................
.....................................
Terbutalin injeksi: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.....................................
Antikolinergik inhalasi: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.....................................
Kortikosteroid: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ...........................
.....................................
Mukolitik/Antioksidan: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ..........................
.....................................
Antibiotik: (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.....................................
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil sesuai
dengan
keluhan
(Outcome)
Varians (komplikasi lain sesuai de
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama PPOK Eksaserbasi
Nama & Kode DPJP
........................................
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
PNEUMOTHORAK
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
(+) ....................
(+) ....................
 Darah Rutin (+) ............................
 LFT (+) ..........................
 RFT (+)
 GDP, 2 jpp (+)
 Sputum gram, BTA (+)
 Foto Thoraks PA/Lateral (+) ..........................
IVFD.............cc/hr (+) ...........................
(+) ..........................
(+)
(+)
(+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Obat (+) ...........................
(+)
(+) ...........................
(+) ..........................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(Outcome) Pendarahan
Syok
Varians
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama Pneumothoraks C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
(+) ....................
(+) ....................
 Darah Rutin (+) ............................
 Albumin, Globulin (+) ..........................
 LFT (+) ..........................
 LDH (+)
 GDP, 2 jpp (+)
 Asam Urat (+)
 Foto Thoraks PA (+) ..........................
IVFD.............cc/hr (+) ...........................
(+) ..........................
(+)
(+)
(+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Obat (+) ...........................
(+)
(+) ...........................
(+) ..........................
Hasil Kesadaran
Syok
Varians
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama Pneumonia C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP Nosokomial IVFD dan injeksi 99.2
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
TUMOR PARU
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat Inap: 2 minggu Biaya (Rp)
Hari Sakit
Diagnosis Utama .........................
Penyerta .........................
Komplikasi .........................
Konsultasi
Bedah (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Anastesi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Jantung (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Darah Rutin ............................
(+) (-)
 Hemoglobin
(+) (-)
 Leukosit (+) (-)
 Trombosit (+) (-)
 Granulosit (+) (-)
(+) (-)
 Diff count
LFT
(+) (-)
 SGOT
(+) (-)
 SGPT
RFT
(+) (-)
 BUN
(+) (-)
 Sr Creatinin
 Sputum sitologi (+) (-)
(+) (-)
 CEA
 GDA (+) (-)
(+) (-)
 GDP
(+) (-)
 2JPP
Elektrolit
(+) (-)
 Kalium
(+) (-)
 Natrium
 FH (PTT/ aPTT) (+) (-)
(+) (-)
 ECG
(+) (-)
 Faal Paru
 Foto toraks PA/Lat (+) (-)
 Bronkoskopi (FOB) (+) (-)
 CT Scan + kontras (+) (-)
(+) (-)
 FNAB guiding CT
Tindakan Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat Codein Tab 3 x 1 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Parasetamol 3 x 1 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
MST (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Duragesic (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Pencahar:
Antiemetik:
Tranquilizer: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Obat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Kemoterapi: (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Radiasi :
Bedah:
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil sesuai (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
dengan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
keluhan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(Outcome) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Varians .................... .................... .................... ................ ....................
.
.................... .................... .................... ................ ....................
.
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................................... ICD 10
Utama Tumor Paru
Nama & Kode DPJP
........................................
Penyerta .......................
Verifikator Keuangan: Komplikasi ...................... ............. .................
........................................ ....................... ............. ................
..................... ............. ................
....................... ............. .................
CLINICAL PATHWAY
TUMOR MEDIASTINUM
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
............ ..................... ................ ............... ..........hari .................
.
Hari Sakit
Diagnosis Utama ..........................
Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .......................
..
....................
....................
Darah Rutin ........................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....
 Hemoglobin
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Leukosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Trombosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Granulosit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Diff count
 Masa pembekuan / pendarahan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
.......
 Albumin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ......
 Globulin
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
 GDA ......
LFT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 SGOT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 SGPT
RFT
 BUN (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Sr Cr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit
 Kalium (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Natrium (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 LDH (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Asam Urat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
......
 Foto Toraks (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 CT SCAN
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 FNAB guiding CT
 FH (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ECG
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Faal Paru (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Bronkoskopi
 A Feto Protein dan CEA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 LDH (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 HCG (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
.......
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
.......
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
......
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
.......
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
.......
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
......
Hasil Kesadaran
Syok
Varians
Jumlah Biaya ................
....
......................................... Utama Tumor Mediastinum C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
........................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
ASMA BRONKIAL
2015
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rawat Jalan Biaya (Rp)
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Rawat Jalan 1
Diagnosis Utama ..........................

Penyerta ..........................
Komplikasi ..........................
Asessmen Klinis (+) .........................
(+) ....................
(+) ....................
Darah Rutin (+)(-) ............................
 Hemoglobin
 Lekosit
 Granulosit
 Trombosit
Sputum gram, K/S sputum aerob
 Foto Thoraks (+)(-) ..........................
Faal Paru
(+)(-) (+)(-)
 Peak Flow

Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+)(-) ...........................
Nebulisasi (+)(-) ..........................
Obat Aminophilin oral: (+)(-) ...........................

.....................................
Terbutalin oral: (+)(-)
.....................................
Kortikosteroid oral: (+)(-) ...........................

.....................................
Mukolitik/Antioksidan: (+)(-) ..........................
.....................................
Antibiotik: (+)(-)
.....................................
Hasil sesuai
dengan
keluhan
(Outcome)
Pendidikan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik

Varians (komplikasi lain yang mungkin
terjadi)
Jumlah Biaya ....................

......................................... Utama ASMA Eksaserbasi
Nama & Kode DPJP
........................................
Penyerta ........................... ......................
........................................ ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................

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CLINICAL PATHWAY

BAGIAN PARU RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG

 Albumin (+)(-) (+)(-)

Nutrisi (jenis Diet)

Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

 Hb, leuko, thrombo, diff.count, gran (+)(-)

 Sputum BTA, kultur MTb (+)(-)

 Kultur MDR TB & resistensi test (+)(-)

 Pem. HIV 3 metode (+)(-)

 SGOT/ SGPT (+)(-)

 BUN/ S creatinin (+)(-)

 GDP/ 2 jpp (+)(-)

 Foto toraks PA (+)(-)

IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Injeksi.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Rifampicin 450 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Pirazinamide 1500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Ethambutol 750 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Codein 3 x 10 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Cotrimoksasol (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP

Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan

Hasil Kesadaran (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Sesak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

Nama DPJP...................... Penyerta HIV/ AIDS ........................... IVFD 99.2

Verifikator Keuangan: Komplikasi ............................. ............................. Injeksi ........................

Hari Sakit ................... ................... ................... ................... ...................

Diagnosis Utama .......................... ................... ................... ................... ................... ...................

................... ................... ................... ................... ...................

Anastesi (+) (-) ....................

P. Dalam (+) (-) ....................

(+) (-) ....................

(+) (-) ....................

 Darah Rutin (+) (-) ............................

 Usap Tenggorok, bilasan hidung, (+) (-) ...........................

 LFT, LDH, GDP (+) (-) ..........................

 Foto toraks PA/ Lat (+) (-) ..........................

Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan

Varians .................... .................... .................... .................... ....................

.................... .................... .................... .................... ....................

Jumlah Biaya ....................

Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

Nama & Kode DPJP IVFD 99.2

Penyerta ........................... ......................

Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ....................................... ...............................

Jumlah Biaya ....................

Jumlah Biaya ....................

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Jumlah Biaya ....................

Jumlah Biaya ....................

Jumlah Biaya ....................

 LDH (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Diagnosis Utama ..........................

Obat Aminophilin oral: (+)(-) ...........................

Kortikosteroid oral: (+)(-) ...........................

Pendidikan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik

Jumlah Biaya ....................

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