DNAS KESEHAT ESEHATAN ANGKATAN UDARA

SAU dr. M SALAMUN

NO. RM
01400005 312534
"TANSFER PASIEN ANTAR NAMA CUCy YuStIANA (L)
RUANGAN TGL LAHIR 19/04/1959 63thn 4bln
19har
JENIS KELAMIN 3273081904570002
NIK

DAGNOSIS 2 Jam: eS
TANGGAL MASUK RS *"*

1.TANGGAL PINDAT Jam

Dari Ruang NICU/ PICU/ ICU
ke Ruang
2. Dari 1GSD NICU/ PICU / ICU
: Ke
Ruang Perawatan .
Dari NICU PICU/ Icu Ke Ruang Perawatan .. ***********************************************
**********

rajat Transfer Pasien ******'******* **********************

ndikasi dirawat ****** ********************

MA.Ja..*************T
LIA.h.
***************
*********************************************** ** **************

******************************************************** **********************************'*** *****************************

.. **
Riwayat Kesehata * ****"*****
******************************************"**********************'**********************************************'********* **

****** ****************************** ****** **** "******

SEBELUM TRANSFER SESUDAH TRANSFER

Pemeriksaan Fisik / Diagnostik

meriksaan Fisik/ Diagnostik
eadaan Umum:Tampaktidak sakit Sakit Ringan Keadaan Umum Fampak tidak sakit Sakit Ringan
Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran :2Compos mentis Apatis Somnolen
Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran :cempos mentis Apatis Somnolen
O Sopg O Sopor coma oma
GCS M. . V....... ****
Sopor OSopor coma Coma
ekanan Darah 2/c2mmHg GCS .M.6V. .

Nadi 0 . . kali/menit
Respirasi ... kali/menit Tekanan Darah. mmHg
Suhu Nadi kali/menit
Saturasi O2 .. Respirasi . alimenit
Kepala Leher. a********* Suhu °C
Thorax * * * * *

%
Abdomen * * * * * * * * * * * *
Saturasi 02
Extremitas Kepala Leher ********

Pemeriksaan Penurjang Yang Sudah Dilakukan Hari ini : Thorax ****

Laboratorium / PA... A A ***************************
Abdomen ******

************* .... *************

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Extremitas * *************
DPJP sudah terinfo OYa Tidak . **************************************

***********************************"***"******************e ************"*******"************

Radiologi . tonW************************* * .........ssn.sA**s** ...

***** ***** ***.

***********"******************************************************************************************

DPJP sudah terinfo ¥aOTidak * ************************"

*******************************************************************"*********************** *****************

Prosedur Medis Yang telah Dilakukan:

|1. M Line ... .... * * * * ' * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

2. NGT
3. Foley Catheter
4.Lain-lain . *********************************** ***** a****4t

Obahyang telah diberikan

a n *

.
* * * * * * * * * * * * * * i * * 4 * *

****************4

Aen ****************T******T*****************"'************************"** ********

**** ************************"***********

***********************************************"***********"*******4*********************

Kejadian kinis selama diakukan transfer/kondisi

Slabil
pasiensaatproses transfer
Tidak Stabl.**************

Paugas Yang Menyerahkan Petugas Yahg Menenma

RM,.INAP 03