‫إعادة تأهيل خلل األمعاء العصبي المنشأ‬

‫‪Neurogenic Bowel Dysfunction Rehabilitation‬‬

‫الدكتور فايز فتحي عرابي‬
‫استشاري طب فيزيائي وإعادة تأهيل‬
‫مسؤول االمتحانات في الهيئة السورية لالختصاصات الطبية‬
‫تدبير األمعاء‬
‫• يتم التعصيب نظير الودي ‪ parasympathetic‬لجزء‬
‫األمعاء الممتد من المريء إلى االنثناء الطحالي للقولون‪،‬‬
‫الذي يعدل التمعج (الحركات المعوية) ‪ ،peristalsis‬يتم‬
‫توفيره بواسطة العصب المبهم‪.‬‬
‫• يتم توفير التعصيب نظير الودي للقولون الهابط والمستقيم‬
‫بواسطة العصب الحوضي ‪ ،pelvic nerve‬الذي يخرج‬
‫من الحبل الشوكي في القطع الشوكية‪.S2-S4‬‬
‫• يعصب العصب الفرجي ‪ pudendal‬الجسدي‪ ،‬الذي ينشأ‬
‫أيضا من القطع الشوكية‪ ،S2-S4‬ويعصب العضلة العاصرة‬
‫الشرجية الخارجية وعضالت قاع الحوض‪.‬‬
 ‫تدبير األمعاء‬

‫• تسبب إصابات الحبل الشوكي التي تتلف األجزاء فوق‬

‫القطع الشوكية العجزية األمعاء االنعكاسية أو‬
‫العصبون المحرك العلوي ‪ UMN‬التي ال يمكن فيها‬
‫بدء التغوط عن طريق االسترخاء الطوعي للعضلة‬
‫العاصرة الشرجية الخارجية‪ ،‬على الرغم من وجود‬
‫تمعج قولون انعكاسي‪.‬‬
‫• في المقابل‪ ،‬تسبب إصابات الحبل الشوكي الذي تؤدي‬
‫إلى تدمير خاليا القرن األمامي‪ S2-S4‬أو ذيل الفرس‬
‫إلى أمعاء غير انعكاسية أو العصبون المحرك‬
‫السفلي‪ LMN‬حيث ال يوجد فيها تمعج قولون انعكاسي‪.‬‬
‫• ال يوجد في إصابات العصبون السفلي ‪ LMN‬سوى‬
‫دفع بطيء للبراز يتم تنسيقه بواسطة‬
‫الضفيرة العضلية المعوية‪ .‬عادة ما تكون العضلة‬
‫العاصرة الشرجية لألمعاء فاقدة التوتر العضلي‬
‫وعرضة لتسرب البراز‪.‬‬
‫خلل األمعاء يف أذيات احلبل الشوكي يؤدي إىل‬
‫خلل وظيفي يف األمعاء العصبية املنشأ‬

‫• يرتبط خلل األمعاء العصبي ‪ LMN‬باإلصابة عند‬

‫أو تحت النخاع المخروطي وينطوي على عضلة‬
‫عاصرة رخوة مع سلس البراز ‪.incontinence‬‬
‫خلل األمعاء يف أذيات احلبل الشوكي يؤدي إىل خلل وظيفي‬
‫يف األمعاء العصبية املنشأ‬

‫• قد تؤدي إصابة الحبل الشوكي على مستوى العمود‬

‫الفقري الصدري البعيد من خالل العمود الفقري القطني‬
‫القريب إلى نمط مختلط من ‪UMN / LMN‬إلصابة‬
‫األمعاء مع مزيج من الخصائص المتغيرة لكل من إصابة‬
‫‪UMN‬وإصابة ‪.LMN‬‬
‫• يمكن أن تؤدي األمعاء العصبية المنشأ إلى شدة جسدية‬
‫ونفسية كبيرة‪ ،‬خاصة في حالة وجود التغوط غير‬
‫المخطط له‪.‬‬
‫• وهكذا‪ ،‬فإن تأسيس برنامج األمعاء الذي يمكن فيه توقيت‬
‫إخراج البراز وتنفيذه بطريقة خاضعة للرقابة أمر في‬
‫غاية األهمية‪.‬‬
‫أذية ذيل الفرس تحت المخروطية (العصبون الحركي السفلي [ ‪LMN‬‬ ‫األذية فوق النخاع المخروطي (العصبون الحركي العلوي‬
‫‪/‬الرخو)‬ ‫منعكسي‪)UMN/‬‬

‫اإلصابة أو الضرر عادة عند أو تحت ‪L1‬‬ ‫اإلصابة أو الضرر عادة عند أو فوق ‪T12‬‬

‫غياب المنعكس الشرجي والمنعكس البصلي الشرجي‬ ‫•‬ ‫منعكس شرجي بصلي وشرجي إيجابي‬ ‫•‬
‫غياب منعكس زيادة الضغط داخل البطن‬ ‫•‬ ‫عدم القدرة على زيادة الضغط داخل البطن بشكل فعال‬ ‫•‬
‫انخفاض توتر المستقيم‬ ‫•‬ ‫فرط فعالية المستقيم‬ ‫•‬
‫انخفاض اإلحساس الشرجي‬ ‫•‬ ‫فقدان اإلحساس بالمستقيم‬ ‫•‬
‫فقدان السيطرة اإلرادية على العضلة العاصرة‬ ‫•‬ ‫فقدان التحكم الطوعي في العضلة العاصرة‬ ‫•‬
‫غياب نغمة العضلة العاصرة الشرجية الخارجية‬ ‫•‬ ‫العضلة العاصرة الخارجية مفرطة التوتر‬ ‫•‬
‫انحشار البراز الشرجي‬ ‫•‬ ‫خلل التآزر الشرجي‬ ‫•‬
‫انحشار البراز في القولون القريب‬ ‫•‬
‫خلل األمعاء يف أذيات احلبل الشوكي يؤدي إىل خلل وظيفي‬
‫يف األمعاء العصبية املنشأ‬

‫• يتم وضع برنامج األمعاء لألفراد بعد‬

‫إجراء قصة مرضية دقيقة وفحص بدني‬
‫مع مراعاة نوع إصابة الخاليا العصبية‬
‫الحركية ويتضمن توقيتا محددا لألدوية‬
‫الفموية وتحفيز المستقيم أو التفريغ‬
‫اليدوي ‪.disimpaction‬‬
‫• هناك أيضا خيارات جراحية لألفراد‬
‫الذين يعانون من خلل وظيفي حاد في‬
‫األمعاء‪.‬‬
 ‫تدبري األمعاء بعد إصابات احلبل الشوكي بلمحة‬

‫ملينات البراز و \ العوامل المشكلة لكتلة البراز (‪ )12-8‬ساعة قبل تدبير األمعاء أو حسب التوصيات المنصوح بها‬

‫التخطيط لتفريغ األمعاء ‪ 30-20‬دقيقة بعد الطعام أو الشراب (استخدام المنعكس المعدي الكولوني ‪Gastrocolic‬‬

‫إصابات العصبون المحرك السفي أمعاء (رخو)‬ ‫إصابات العصبون المحرك العلوي أمعاء (انعاكسي)‬

‫فحص شرج تقييمي ‪-5‬‬ ‫فحص شرج تقييمي‬

‫‪ 10‬دقائق بعد خروج‬ ‫وتحريض شرجي‬ ‫تحريض إصبعي ‪-15‬‬ ‫التحريض اإلصبعي‬ ‫فحص شرج تقييمي ‪5‬‬
‫تفريغ يدوي للبراز‬ ‫المستقيم ممتلئ‬ ‫المستقيم فارغ‬
‫البراز للتأكد من أن‬ ‫(تحميلة أو حقنة‬ ‫‪ 20‬ثانية‬ ‫‪ 20-15‬ثانية‬ ‫دقائق بعد أخر تبرز‬
‫المستقيم فارغ‬ ‫شرجية)‬

‫تكرار التحريض‬ ‫فحص شرج تقييمي‪:‬‬

‫اإلصبعي كل ‪ 5‬دقائق‬ ‫تفريغ يدوي للبراز إذا‬
‫المستقيم ممتلئ‬ ‫المستقيم فارغ‬ ‫أو حتى يصبح المستقيم‬ ‫كان منعكس التبرز‬
‫فارغ‬ ‫غير كامل‬

‫تكرار دورة التفريغ‬

‫اليدوي وفحص الشرج‬
‫التقييمي حتى يتم تفريغ‬
‫المستقيم‬
‫الهدف في مشاكل األمعاء في‬
‫إصابات النورون السفلي‬
‫البراز من نمط بريستول ‪،3‬‬
‫مرة أو مرتين باليوم‬

‫الهدف في مشاكل األمعاء في‬

‫إصابات النورون العلوي‬
‫البراز من نمط بريستول ‪،4‬‬
‫مرة يوميا أو مرة كل يومين‬
‫اآلثار الرئيسية الثالثة الضطراب المسارات الحركية والحسية‬
‫والالإرادية بعد إصابة الحبل الشوكي على وظيفة األمعاء هي‬
‫عدم القدرة على‪:‬‬
‫‪ .1‬االحساس بامتالء األمعاء‬
‫‪ .2‬السيطرة الطوعية على العضالت للتغوط‬
‫‪ .3‬التقلص اإلرادي للعضالت لمنع التغوط‬
 ‫تدبري األمعاء‬

‫• برنامج األمعاء هو خطة عالج لتدبير األمعاء العصبية‪،‬‬

‫بهدف السماح بتفريغ القولون بفعالية وكفاءة مع منع‬
‫سلس البول واإلمساك‪.‬‬
‫• يجب جدولة برنامج األمعاء في نفس الوقت من اليوم‪،‬‬
‫عادة كل يوم في البداية النهار‪.‬‬
‫• يجب جدولة البرنامج في وقت الحق مرة واحدة على‬
‫األقل كل ‪ 2‬أيام لتجنب فرط انتفاخ القولون والمستقيم‬
‫المزمن‪.‬‬
‫• يمكن أن تستفيد جدولة روتين األمعاء بعد الوجبة من‬
‫استجابات المعدة‪.‬‬
‫• اعلى الرغم من أن الشخص المصاب بإصابة الحبل‬
‫الشوكي‪ SCI‬يجب أن يتعلم كيفية أداء روتين األمعاء في‬
‫السرير وعلى كرسي المرحاض‪ ،‬إال أن األداء المنتظم‬
‫للروتين الذي يجلس على كرسي المرحاض أفضل بسبب‬
‫السماح للجاذبية بتسهيل اإلفراغ الكامل‪.‬‬
‫تدبري األمعاء‬
‫• يجب أن يبدأ األطفال المصابون بإصابات الحبل الشوكي في تدبير‬
‫األمعاء العصبية المنشأ كما يفعلون مع التدريب على استخدام المرحاض‪.‬‬
‫• يمكن وضع األطفال الصغار الذين يعانون من إصابات منخفضة‬
‫المستوى على المرحاض بعد كل وجبة (لالستفادة من رد الفعل المعدي‬
‫التمعجي) وتشجيعهم على الدفع للخروج‪.‬‬
‫• يجب أال تستمر أوقات المرحاض العادية هذه أكثر من ‪ 15‬دقيقة‪.‬‬
‫• عادة ما يكون هذا اإلجراء أكثر نجاحا في األطفال المصابين باألمعاء من‬
‫نوع العصبون السفلي أكثر من أولئك األطفال الذين يعانون من األمعاء‬
‫من نوع إصابة عصبون علوي‪ ،‬غالبا ما يكون استخدام التحاميل أو‬
‫الحقن الشرجية صغيرة الحجم مع أو بدون تحفيز إصبعي ضروريا‪.‬‬
 ‫حتسني النظام الغذائي وتناول السوائل التغذية الكافية‬

‫• تحسين النظام الغذائي وتناول السوائل التغذية الكافية أمر‬

‫حيوي للصحة الجيدة‪.‬‬
‫• يحتاج تدبير األمعاء الناجح إلى اتباع نهج متعدد األوجه‪.‬‬
‫تلعب األلياف الغذائية‪ ،‬وهي مكون جدار الخلية غير القابل‬
‫للهضم في المواد النباتية‪ ،‬دورا مهما في صحة اإلنسان‬
‫وعادات األمعاء‪.‬‬
‫• يمكن أن يساعد اتباع نظام غذائي غني باأللياف في إنتاج‬
‫براز ضخم ذو حجم وتعزيز ضبط الغائط‪.‬‬
‫حتسني النظام الغذائي وتناول‬
‫السوائل التغذية الكافية‬

‫• وقد ثبت أنه يساعد في منع أو عالج فرط شحميات‬

‫الدم وأمراض القلب واألوعية الدموية وارتفاع ضغط‬
‫الدم والسمنة وبعض أنواع السرطان واضطرابات‬
‫الجهاز الهضمي والسكري لدى عامة الناس‪.‬‬
‫• هناك حاليا أدلة محدودة على توصيات األلياف الغذائية‬
‫المحددة للمرضى الذين يعانون من إصابات الحبل‬
‫الشوكي ‪.‬‬
‫• في الممارسة العملية‪ ،‬يوصى بتناول األلياف بشكل‬
‫أولي من ‪ 15‬غ يوميا‪ ،‬مع زيادات تدريجية تصل إلى‬
‫‪ 30‬غ يوميا من األلياف‪ ،‬كما هو مسموح به من‬
‫مجموعة متنوعة من المصادر‪.‬‬
‫• يوصي المجلس الوطني للصحة والبحوث الطبية‬
‫بتناول كمية كافية من ‪ 2.6‬لتر من السوائل يوميا‬
‫للرجال و‪ 2.1‬لتر من السوائل يوميا للنساء (من الماء‬
‫العادي والحليب والمشروبات األخرى)‪.‬‬
‫ملينات الرباز عن طريق الفم‬

‫• استخدام األدوية ‪ ،‬مثل ملينات البراز لتعديل‬

‫اتساق البراز‪ ،‬والملينات المنشطة وفرط‬
‫األسمولية لتحسين حركة األمعاء‪.‬‬
‫• غالبا ما تستخدم ملينات البراز عن طريق الفم‬
‫(مثل كولوكسيل)‪ ،‬والملينات المنشطة (مثل‬
‫بيساكوديل) والعوامل تكوين كتلة البراز (مثل‬
‫ميتاموسيل أو فيبوجيل أو نورمافايبر)‪.‬‬
‫• النظر في توقيت إفراغ األمعاء المخطط لها‪،‬‬
‫والنظام الغذائي للمريض‪ ،‬وتقييم نوع البراز‬
‫وتاريخ عادات األمعاء قبل تغيير نظام األمعاء‬
‫أو البدء في منتجات جديدة‪.‬‬
‫• البدء في تغيير أدوية األمعاء واحدة تلو األخرى‬
‫واالنتظار ثالث إلى أربع دورات األمعاء قبل‬
‫تقييم التأثير‪.‬‬
 ‫ملينات الرباز عن طريق الفم‬
‫• النظر في وقت العمل لكل منتج من أجل تعزيز التوقيت األمثل‬
‫إلفراغ األمعاء‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬يجب أن تؤخذ الملينات‬
‫المنشطة قبل ‪ 12-8‬ساعة من التخطيط إلفراغ األمعاء‬
‫للمساعدة في زيادة تقلصات القولون والمستقيم‪.‬‬
‫• تحفيز منعكس المعدة عن طريق تناول الطعام أو الشرب قبل‬
‫‪ 30-20‬دقيقة من التخطيط إلفراغ األمعاء يعزز الحركة‬
‫الجماعية للبراز عبر األمعاء‪.‬‬
‫• التفكير في التخطيط لرعاية األمعاء بعد اإلفطار لتعزيز رد‬
‫الفعل المعدي بعد فترة من الصيام‪ .‬إن اتخاذ وضع أقرب ما‬
‫يمكن إلى الوضع األمثل للتغوط (فوق المرحاض مع ثني‬
‫الركبتين وثني الجزء العلوي من الجسم إلى األمام مدعوما‬
‫بالمرفقين أو اليدين على الركبتين) سيساعد على التغوط‪.‬‬
‫تدليك البطن‬

‫• يقال إن تدليك البطن يزيد من وتيرة حركات األمعاء عن‬

‫طريق تحفيز حركة البراز عبر القولون‪ ،‬على الرغم من‬
‫أن مستوى األدلة ضعيف‪.‬‬
‫• يتم تطبيق التدليك على البطن بعد طول القولون في اتجاه‬
‫عقارب الساعة‪.‬‬
‫• يتم تطبيق الضغط وتحريره بقوة ولكن بلطف‪ ،‬باستخدام‬
‫الجزء الخلفي أو كعب اليد أو باستخدام كرة تنس‪.‬‬
‫التحفيز اإلصبعي‬

‫يتم استخدام تقنية التحفيز اليدوي حول الشرج ‪ /‬المستقيم لتسهيل إفراغ المستقيم‬ ‫•‬
‫عن طريق زيادة النشاط العضلي المنعكس في المستقيم‪ ،‬وزيادة ضغط المستقيم‬
‫واسترخاء العضلة العاصرة الشرجية الخارجية‪.‬‬
‫نظرا ألن تحفيز المستقيم اإلصبعي يعتمد على نشاط األمعاء المنعكس المحفوظ‪،‬‬ ‫•‬
‫فهو فعال فقط لألمعاء العصبية الحركية العلوية‪.‬‬
‫يمكن إجراء تحفيز المستقيم اإلصبعي عن طريق إدخال إصبع مشحم بالقفاز‬ ‫•‬
‫بلطف في المفصل األوسط لإلصبع من خالل فتحة الشرج في المستقيم وتدوير‬
‫اإلصبع ببطء في حركة دائرية تحافظ على االتصال مع الغشاء المخاطي‬
‫للمستقيم‪.‬‬
‫يستمر الدوران حتى يمر المسطحات أو البراز أو تسترخي العضلة العاصرة‬ ‫•‬
‫الداخلية‪.‬‬
‫في الممارسة العملية‪ ،‬يستغرق التحفيز اإلصبعي‪ 20- 15‬ثانية‪ ،‬ونادرا ما يكون‬ ‫•‬
‫التحفيز أطول من دقيقة واحدة ضروريا‪ .‬يتم تكرار التحفيز اإلصبعي كل ‪10-5‬‬
‫دقائق تقريبا حتى يكتمل إخالء البراز‪ ،‬يتوقف تدفق البراز‪ ،‬يمكن جس انغالق‬
‫العاصرة الداخلية‪ ،‬أو عند غياب البراز بعد التحفيز باألصبع في آخر مرتين‪.‬‬
‫التحاميل واحلقن الشرجية‬
‫• هذه شائعة االستخدام‪ ،‬على الرغم من تفضيل تحاميل‬
‫الجلسرين‪ ،‬ويحفز عمل المنعكس المحفوظ ويلين‬
‫البراز خاصة في إصابات الحبل الشوكي السفلي‪،‬‬
‫يفضل قبل ‪ 12‬ساعة من روتين وقت اإلفراغ‪.‬‬
‫• الحقن الشرجية صغيرة الحجم (مثل حقنة‬
‫‪ Microlax‬الشرجية) وتمرير الماء عبر الشرج أقل‬
‫شيوعا‪ ،‬على الرغم من أن الدراسات الحديثة تظهر‬
‫أن الري عبر الشرج يحسن اإلمساك ويقلل من سلس‬
‫البراز وكذلك يقلل من وقت رعاية األمعاء‪.‬‬
‫• األفضل إجراء فحص الشرج التقييمي قبل إدخال‬
‫التحاميل أو حقنة شرجية لتجنب اإلدخال مباشرة في‬
‫البراز وضمان زيادة تزييت الغشاء المخاطي إلى‬
‫أقصى حد‪.‬‬
 ‫اإلزالة اليدوية للبراز‬
‫• إزالة البراز باستخدام إصبع قفاز مشحم يتم إدخاله‬
‫عبر فتحة الشرج لتفتيت وإزالة البراز من المستقيم‪.‬‬
‫• أكثر استخداما لألمعاء ‪ ،LMN‬يجب أن تتم اإلزالة‬
‫اليدوية للبراز بلطف وحساسية‪ .‬عند غياب منعكس‬
‫المعصرة الشرجية العجزي المنشأ‪.‬‬
‫• وضع الشخص في الوضع الجانبي األيسر أو فوق‬
‫المرحاض والتأكد من أن اإلصبع الذي سيتم‬
‫استخدامه لإلزالة اليدوية يحتوي على ظفر قصير‬
‫(ال يمتد إلى ما وراء طرف اإلصبع) بدون حواف‬
‫خشنة‪.‬‬
‫• أدخل ببطء وبلطف إصبعا واحدا مشحم جيدا وقفاز‬
‫واحد من خالل فتحة الشرج في المستقيم‪.‬‬
‫القيام بإزالة أجزاء صغيرة من البراز بلطف في كل مرة حتى‬
‫يصبح المستقيم فارغا‪ ،‬وتجنب استخدام إصبع مدمن مخدرات‬
‫ألن هذا يمكن أن يتلف الغشاء المخاطي للمستقيم ويزيد من‬
‫تمدد العضلة العاصرة الشرجية‪.‬‬
‫إذا كان البراز صعبا أو متأثرا أو يصعب إزالته‪ ،‬ففكر في‬
‫اتباع نهج أخرى بالتزامن مع اإلزالة اإلصبعية للبراز‪ .‬مثل‬
‫التدليك الموجه حسب شكل القولونات‬
‫إذا كان المريض يعاني من أعراض عسر المنعكسات‬
‫الالإرادي أثناء هذا اإلجراء‪ ،‬نفكر في استخدام جل مخدر‬
‫موضعي‪.‬‬
‫القيام بإجراء فحص الشرج التقييمي العامة بعد ‪ 5‬دقائق من‬
‫إفراغ المستقيم لضمان اكتمال اإلفراغ‪.‬‬
‫الري بالمياه بشكل نبضي‬
‫‪Pulsed Water Irrigation‬‬

‫• إذا لم يكن من الممكن تحقيق‬

‫روتين فعال لألمعاء باستخدام‬
‫التقنيات المذكورة أعاله‪ ،‬فقد ثبت‬
‫أن الري بالماء النبضي فعال في‬
‫بعض األشخاص في تقليل الوقت‬
‫المستغرق إلكمال روتين األمعاء‬
‫والحد من حدوث حوادث األمعاء‬
‫واإلمساك‪ .‬باستخدام هذه التقنية ‪،‬‬
‫يتم إدخال قسطرة مستقيمية مع‬
‫بالون قابل للنفخ في المستقيم‬
‫للسماح للماء الدافئ النبضي‬
‫بتسهيل التمعج القولوني وإخالء‬
‫البراز‪.‬‬
 ‫اخليارات اجلراحية‬

‫تم استخدام العديد من الخيارات الجراحية لتدبير األمعاء بعد‬ ‫•‬

‫إصابات الحبل الشوكي وتشمل زرع أنظمة التحفيز‬
‫الكهربائي‪ ،‬وإجراء فغر القولون ‪elective colostomy‬‬
‫االختياري واستئصال الزائدة الدودية ألغراض إدارة حقنة‬
‫شرجية راجعة ‪.antegrade enema‬‬
‫ينبغي أال ينظر في الخيارات الجراحية إال بعد استنفاد‬ ‫•‬
‫الخيارات األخرى؛ وينبغي التماس مشورة الخبراء عند‬
‫التفكير بهذه اإلجراءات‪.‬‬
‫في حين أن اإلدارة الذاتية هي الحالة المثلى‪ ،‬أال أن الواقع بعد‬ ‫•‬
‫إصابة الحبل الشوكي ال تكون الوظيفة المتبقية لدى جميع‬
‫األشخاص ألداء إجراءات العناية باألمعاء الخاصة بهم ممكنة‪.‬‬
‫هذا ال يمنع الشخص من تحمل مسؤولية صنع القرار‪.‬‬ ‫•‬
‫لذلك‪ ،‬يلزم تشجيع تقرير المصير في كل فرصة‪ ،‬وال سيما‬ ‫•‬
‫أثناء تدريب مقدمي الرعاية الشخصية‪.‬‬
‫تأهيل األطفال‬
‫يمكن وضع األطفال الصغار الذين يعانون من إصابات منخفضة المستوى على‬ ‫•‬
‫المرحاض بعد كل وجبة (لالستفادة من رد الفعل المعدي التمعجي) وتشجيعهم على‬
‫الدفع لإلخالء‪ .‬يجب أال تستمر أوقات المرحاض العادية هذه أكثر من ‪ 15‬دقيقة‪.‬‬
‫عادة ما يكون هذا اإلجراء أكثر نجاحا في األطفال المصابين باألمعاء من نوع إصابة‬ ‫•‬
‫العصبون السفلي‪ ،‬بالنسبة ألولئك األطفال الذين يعانون من األمعاء من نوع إصابة‬
‫العصبون العلوي ‪ ،‬غالبا ما يكون استخدام التحاميل أو الحقن الشرجية صغيرة الحجم‬
‫مع أو بدون تحفيز إصبعي ضروريا‪.‬‬
‫إحدى اإلجراءات الجراحية القابلة للعكس الفعالة بشكل خاص‪ ،‬والتي تسمى إجراء حقنة‬ ‫•‬
‫شرجية راجعة لضبط البراز )‪ ،antegrade continence enema (ACE‬يبتعه ربط‬
‫الطرف البعيد من الزائدة الدودية (أو تصنيع من قناة األمعاء إذا تمت إزالة الزائدة‬
‫الدودية) إلى جدار البطن حتى استئصال الزائدة الدودية‪.‬‬
‫يمكن أن يكون هذا اإلجراء فعاال للسماح للطفل (أو البالغ) الذين يواجه صعوبة في‬ ‫•‬
‫الروتين التقليدي بتحقيق ضبط البراز‪.‬‬
‫مع ‪ ،ACE‬يتم إدارة الحقن الشرجية من خالل فغرة جدار البطن إلى األعور مما يسمح‬ ‫•‬
‫بدفع البراز في جميع أنحاء القولون من القسم األكثر قربا من القولون إلى أسفل على‬
‫كامل طوله وخارج فتحة الشرج‪.‬‬
 ‫املثانة العصبية املنشأ‬
‫‪Neurogenic Bladder‬‬

‫يعد خلل المثانة العصبي المنشأ مع‬

‫التغييرات في التبول والتحكم في العضلة‬
‫العاصرة‪ ،‬إضافة إلى ضعف الحركة‬
‫وبراعة الحركة في اليد‪ ،‬مشكلة جسدية‬
‫ونفسية رئيسية للعديد من األفراد الذين‬
‫يعانون من إصابة في الحبل الشوكي‪.‬‬
‫تحدث المثانة العصبية المنشأ‪ ،‬كما هو الحال‬
‫مع األمعاء العصبية المنشأ بشكل تالي لعدم‬
‫وجود تحكم عصبي مركزي في المثانة مع‬
‫عرضين سريريين متميزين‪.‬‬
‫فيزيولوجيا الجهاز البولي التناسلي للمثانة‬
‫• يتم توفير التعصيب نظير للمثانة‪ ،‬الذي يعدل تقلص المثانة البولية‬
‫مع فتح عنق المثانة للسماح باإلفراغ‪ ،‬بواسطة‬
‫ي ‪ ،pelvic splanchnic‬الذي يخرج من‬ ‫وض ّ‬
‫ش ِوي ال َح ِ‬
‫صب ال َح َ‬
‫العَ َ‬
‫الحبل الشوكي في األجزاء‪.S2-S4‬‬
‫• يتم توفير التعصيب الودي للمثانة وعنق المثانة أو العضلة العاصرة‬
‫الداخلية لإلحليل‪ ،‬والتي تعدل استرخاء جسم المثانة وتضييق عنق‬
‫المثانة لمنع اإلفراغ‪ ،‬من خالل العصب الخثلي ‪،hypogastric‬‬
‫الذي يخرج من الحبل الشوكي في األجزاء ‪.T11-L2‬‬
‫• يعصب العصب الفرجي ‪ pudendal‬الجسدي‪ ،‬الذي ينشأ أيضا من‬
‫األجزاء ‪ ،S2-S4‬العضلة العاصرة البولية الخارجية‪.‬‬
‫فيزيولوجيا الجهاز البولي التناسلي للمثانة‬

‫• في المقابل‪ ،‬فإن نظرا ألنه يعتقد أن التنسيق المركزي لإلفراغ‬

‫الطبيعي يحدث على مستوى البونس ‪ ،‬في الشخص المصاب‬
‫بمثانة ‪UMN‬الناتجة عن ‪ ،SCI‬يتم فقدان تنسيق تقلص (أو‬
‫استرخاء) المثانة مع االسترخاء (أو االنقباض) للعضلة‬
‫العاصرة البولية الخارجية‪ .‬هذا يؤدي إلى نمط من النشاط‬
‫االنقباضي المنعكس المتزامن يسمى خلل التآزر بين العضلة‬
‫العاصرة والحمضيات ‪ ،‬والذي غالبا ما يؤدي إلى ارتفاع‬
‫ضغوط المثانة‪.‬‬
 ‫املثانة العصبية احلركية‬
‫العلوية ‪Upper Motor‬‬
‫‪Neuron Bladder‬‬

‫• ينجم عن إصابات الحبل الشوكي التي تلحق‬

‫الضرر باألجزاء فوق القطع الشوكية العجزية أو‬
‫عصبون علوي‪ ،‬مثانة انعكاسية‪ ،‬ال يمكن أن يبدأ‬
‫فيها التبول عن طريق االسترخاء الطوعي‬
‫للعضلة العاصرة البولية الخارجية‪ ،‬على الرغم‬
‫من إمكانية حدوث اإلفراغ المنعكس‪.‬‬
‫• يرتبط عادة باإلفراغ المتكرر والتلقائي الثانوي‬
‫لفرط نشاط العاصرة مع ارتفاع ضغط اإلفراغ‬
‫وحجم البول المتبقي الثانوي لخلل التآزر في‬
‫العضلة العاصرة‪.‬‬
 ‫املثانة العصبية احلركية‬
‫السفلية ‪Lower Motor‬‬
‫‪Neuron Bladder‬‬
‫تؤدي المثانة العصبية الحركية السفلية التي تحدث في‬
‫األذيات العجزية في ‪S2 - S4‬أو ذيل الفرس إلى‬
‫مثانة غير انعكاسية (رخوة)‪ ،‬يغيب فيها اإلفراغ‬
‫المنعكس‪ ،‬تتميز بتناقص التحفيز الحركي للمثانة‬
‫وانخفاض أو غياب االنقباض المثبط‪ ،‬مما يعني أن‬
‫المثانة لن تنقبض بغض النظر عن مقدار امتالئها‪.‬‬
‫تكون العضلة العاصرة البولية الخارجية للمثانة في‬
‫أذية العصبون السفلي فاقدة للتوتر وعرضة لتسرب‬
‫البول‪.‬‬
‫تترافق عادة بتوسع المثانة واستسقاء الكلية‪ ،‬عندما‬
‫تتسبب المثانة المنتفخة بشكل مفرط في ارتجاع البول‬
‫إلى الكلى‪.‬‬
‫وكذلك سلس البول الفائض والتهابات المسالك البولية‬
‫ممكنة الحدوث‪.‬‬
‫األذية املختلطة‬

‫• اعتمادا على مدى وموقع األذية العصبية‪ ،‬من الممكن أن يكون يحدث‬
‫نمط مثانة مختلط مع عناصر من الخاليا العصبية الحركية العلوية‬
‫والمثانة العصبية الحركية السفلية‪.‬‬
‫• أي زيادة التوتر العضلي في العضلة العاصرة لإلحليل الخارجية كما‬
‫يحدث في المثانة ‪ UMN‬مع نقص المنعكسات العاصرة ‪detrusor‬‬
‫كما في المثانة ‪ LMN‬أو انخفاض توتر العضلة العاصرة مع فرط‬
‫النشاط العاصرة ‪.detrusor‬‬
 ‫يجب أن يكون تدبير خلل المثانة العصبي المنشأ بشكل شخصي لكل مريض‪ ،‬ووفقا لتصنيف ضعف المثانة‪ ،‬واألعراض مع الهدف العام‬ ‫•‬
‫لبرامج تدبير المثانة لتطوير أنماط فعالة ويمكن التنبؤ بها للتخلص منها عن طريق إفراغ المثانة ومنع المضاعفات المحتملة بما في ذلك‪:‬‬
‫• سلس البول‪،‬‬
‫تدبير المثانة العصبية‬ ‫• والتهابات المسالك البولية ‪،‬‬
‫• وفرط توسع العاصرة ‪،‬‬
‫• وأذية المسالك البولية العلوية التدريجي بسبب ضغط العاصرة المفرط والمزمن‪.‬‬
‫تدبري املثانة العصبية‬

‫يعد تدريب المثانة مع تثقيف المريض مكونا‬

‫أساسيا في تدبير خلل المثانة العصبي المنشأ‬
‫لضمان إفراغ المثانة بشكل منتظم وكاف إما‬
‫بجدول زمني لإلفراغ أو القسطرة الذاتية‬
‫المتقطعة النظيفة‪ ،‬وهي الطريقة المفضلة إلفراغ‬
‫المثانة في إصابة الحبل الشوكي أو القسطرة‬
‫الثابتة أي فوق العانة ‪ suprapubic‬عند‬
‫المرضى الذين يواجهون صعوبة في القسطرة‬
‫الذاتية‪.‬‬
‫تدبير المثانة العصبية المنشأ ‪Management of‬‬
‫‪Neurogenic Bladder‬‬

‫• الهدف من تدبير المثانة العصبية هو تحقيق طريقة مقبولة اجتماعيا إلفراغ‬

‫المثانة‪ ،‬مع تجنب المضاعفات مثل االلتهابات‪ ،‬واستسقاء الكلية مع الفشل‬
‫الكلوي‪ ،‬وحصوات المسالك البولية‪ ،‬وخلل الودي االنعكاسي ‪.AD‬‬
‫• خالل فترة ما بعد اإلصابة مباشرة‪ ،‬يتم وضع قسطرة دائمة ‪indwelling‬‬
‫داخل المثانة‪ ،‬ألن جميع األشخاص المصابين ب ‪ SCI‬تقريبا لديهم احتباس‬
‫بولي‪.‬‬
‫• يتم استكشاف خيارات تدبير المثانة األخرى في وقت الحق‪ ،‬اعتمادا على‬
‫جنس الشخص‪ ،‬ومستوى واكتمال اإلصابة‪ ،‬واألمراض المصاحبة األخرى‪.‬‬
‫• تعتبر قسطرة المثانة المتقطعة‪ IC‬مقبولة بشكل عام كأفضل خيار لتدبير‬
‫المثانة‪ ،‬بعد خيار استعادة اإلفراغ الطبيعي‪ ،‬على المدى الطويل لألشخاص‬
‫الذين يمكنهم إجراء ‪ IC‬بأنفسهم‪.‬‬
‫• ويرجع ذلك إلى الميزة الفسيولوجية المتمثلة في السماح بملء المثانة‬
‫وإفراغها بانتظام‪ ،‬والقبول االجتماعي لعدم الحاجة إلى جهاز تصريف‪،‬‬
‫ومضاعفات أقل من الطرق األخرى‪ .‬ع‬
‫• ادة ما يتم إجراء ‪ IC‬عدة مرات يوميا بحجم مستهدف يبلغ ‪ 500‬مل في كل‬
‫مرة‪ ،‬إلى كمية إجمالية من السوائل حوالي ‪ 2000‬مل ‪ /‬يوم‪.‬‬
 ‫تدبري املثانة العصبية‬
‫• غالبا ما يحتاج إلى الجمع بين األدوية المضادة للكولين والقسطرة المتقطعة ‪IC‬‬
‫في األشخاص الذين لديهم مثانة عصبون سفلي‪ ،‬لمنع اإلفراغ بين القسطرة‪.‬‬
‫• لتحسين قدرة المثانة والسماح بنجاح ‪ IC‬عندما يكون الدواء المضاد للكولين غير‬
‫قادر على توفير االسترخاء الكافي للمثانة‪ ،‬أو عندما تكون اآلثار الجانبية‬
‫لمضادات الكولين ال تطاق‪ ،‬فقد ثبت أن حقن توكسين البوتولينوم العصبي فعال؛‬
‫على الرغم من وجوب تكرارها على أساس منتظم‪.‬‬
‫• ثبت أن الحل األكثر دواما‪ ،‬وهو عملية رأب المثانة ‪ ،cystoplasty‬وهو إجراء‬
‫ينطوي على قطع جزء من األمعاء وربط جزء من األمعاء بالمثانة األصلية‬
‫إلنشاء خزان عالي السعة ولكن منخفض الضغط‪ ،‬فعال‪.‬‬
‫• ويعد اإلفراغ المنعكس خيارا آخر قابال للتطبيق للرجال الذين يعانون من المثانة‬
‫الرخوة بإصابة العصبون السفلي الذين يتم توليد ضغوط المثانة فيها بشكل أكبر‬
‫من ضغوط مخرج العضلة العاصرة للسماح باإلفراغ التلقائي‪.‬‬
 ‫• يتم تطبيق قسطرة الواقي الذكري على القضيب‬
‫وتوصيلها عبر األنابيب بكيس الساق أو كيس‬
‫بجانب السرير‪.‬‬
‫• يمكن أن يحدث اإلفراغ المنعكس في بعض‬
‫األحيان عن طريق النقر فوق العانة‪ .‬يمكن تحديد‬
‫اكتمال اإلفراغ عن طريق قياس حجم البول‬
‫المتبقي بعد الفراغ‪.‬‬
‫• يؤهب اإلفراغ المنعكس ‪ RVs‬العالية إلنتانات‬
‫المسالك البولية وتشكيل حصوات المثانة‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬
‫غالبا ما يرتبط اإلفراغ المنعكس بضغوط اإلفراغ المرتفعة‪،‬‬
‫والتي يمكن أن تؤهب لالرتجاع المثاني الحالبي‪ ،‬واستسقاء‬
‫الكلية‪ ،‬والفشل الكلوي في نهاية المطاف‪.‬‬
‫من المهم للغاية أن يخضع المرضى الذين يتبعون نظام التفريغ‬
‫المنعكس إلى تصوير منتظم باستخدام الموجات فوق الصوتية‬
‫الكلوية لتحديد االرتجاع (الجذر المثاني) أو استسقاء الكلية‪.‬‬
‫اختبار ديناميكية ‪ Urodynamic‬البول هو إجراء يتم فيه إدخال‬
‫حساسات الضغط المتصلة بالقسطرة من خالل العضلة العاصرة‬
‫البولية إلى المثانة ثم تمتلئ المثانة ببطء بالماء‪.‬‬
‫يمكن أن يكون مفيدا نظريا في تقدير الخطر النسبي لتدهور‬
‫الجهاز العلوي لدى األشخاص الذين يعانون من إفراغ منعكس‬
‫وغيرهم من خالل التوثيق الكمي لمدة ونمط الضغوط في‬
‫العضالت العاصرة أثناء ملء المثانة‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬

‫يمكن أن تشير أعراض وعالمات الخلل الودي االنعكاسي‬

‫المرافق للتبول إلى حدوث إفراغ عالي الضغط (داخل‬
‫العضلة العاصرة للمثانة)‪.‬‬
‫غالبا ما تكون األدوية المضادة لمستقبالت ألفا األدرينالية‪،‬‬
‫مثل ‪ prazosin‬أو ‪ terazosin‬أو ‪ doxazosin‬أو‬
‫‪ tamsulosin‬أو ‪ ،alfuzosin‬فعالة في تقليل مقاومة مخرج‬
‫المثانة وتقليل ضغوط المثانة و‪ RVs‬بعد الفراغ بشكل‬
‫ثانوي ‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬
‫تاريخيا‪ ،‬تم إجراء عمليتين جراحيتين عبر اإلحليل لتقليل‬
‫مقاومة مخرج المثانة‪.‬‬
‫أحدهما هو الوضع غير المدمر لدعامة شبكة سلكية أنبوبية على‬
‫مستوى العضلة العاصرة الخارجية‪.‬‬
‫والثاني هو بضع العضلة العاصرة الخارجية عبر اإلحليل‪ ،‬التي‬
‫يتم إجراؤها إما باستخدام مشرط أو ليزر‪.‬‬
‫كما ثبت أن توكسين البوتولينوم فعال عند حقنه في العضلة‬
‫العاصرة لتحسين إفراغ المثانة‪.‬‬
‫اإلفراغ المنعكس هو خيار سيء للنساء المصابات بإصابات‬
‫الحبل الشوكي‪ ،‬ألنه ال يوجد جهاز جمع خارجي مقبول للنساء‬
‫في الوقت الحالي‪.‬‬
 ‫• يعد التصريف من المثانة على المدى الطويل باستخدام قسطرة ثابتة خيارا معقوال لألشخاص المصابين بالشلل‬
‫الرباعي غير القادرين على إجراء ‪ ،IC‬أو الرجال غير القادرين على الحفاظ على قسطرة خارجية على‬
‫قضيبهم بشكل فعال‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬ ‫• يرتبط استخدام القسطرة الساكنة التي يتم إدخالها عبر مجرى البول بالتهاب المسالك البولية وتكوين حصوات‬
‫المثانة والتهاب البربخ والتهاب البروستاتا والمبال التحتاني وسرطان المثانة‪.‬‬
‫• يمكن أن يؤدي وضع أنبوب فغر المثانة فوق العانة في األشخاص الذين يحتاجون إلى قسطرة طويلة األجل‬
‫إلى تجنب بعض هذه المضاعفات‪ ،‬مثل التهاب البروستاتا والتهاب البربخ والمبال التحتاني‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬
‫• البيلة الجرثومية موجودة في كل مكان تقريبا في‬
‫األشخاص الذين يعانون من المثانة العصبية‪،‬‬
‫ويبدو بالتأكيد أنها تحدث عند أي شخص يستخدم‬
‫‪ ،IC‬أو جهاز جمع خارجي‪ ،‬أو قسطرة دائمة‪.‬‬
‫العالج المتكرر للبكتيريا بدون أعراض يمكن أن‬
‫يؤدي إلى مقاومة البكتيريا‪.‬‬
‫• يمكن أن يكون إنتان المسالك البولية البسيط معقد‬
‫بسبب تطور التهاب الحويضة والكلية‪ ،‬والتهاب‬
‫البربخ‪ ،‬والتهاب الخصية‪ ،‬وخراجات البروستات‪،‬‬
‫و خمج أو اإلنتان البولي ‪urosepsis‬‬
‫• يمكن أن يؤدي إنتان المسالك البولية المتكررة‬
‫بمرور الوقت إلى تندب الكلية وانخفاض وظائف‬
‫الكلية ثانوي وتشكل حصيات المسالك البولية‪.‬‬
‫تدبري املثانة‬
‫• في األطفال‪ ،‬يجب أن يبدأ تدريب المثانة العصبية في نفس الوقت الذي يبدأ فيه‬
‫التدريب على استخدام المرحاض عادة‪.‬‬
‫• عادة ما تكون القسطرة المتقطعة ذاتيا ناجحة فقط في أولئك الذين يزيد عمرهم‬
‫التطوري عن ‪ 5‬سنوات‪.‬‬
‫• بما أن ضبط البول هو سلوك اجتماعي عند األطفال في المدرسة‪ ،‬لذا يجب‬
‫تشجيع األطفال على أن يصبحوا مستقلين في تدبير المثانة بمجرد أن يتمكنوا‬
‫من التخلص من العزلة االجتماعية‪ ،‬والتي يمكن أن تنتج عن إزعاج األقران‬
‫في حالة حدوث مشاكل ذات عالقة بالمثانة والتبول‪.‬‬
 ‫اليوم الثالث‬ ‫اليوم الثاني‬ ‫اليوم األول‬
‫التسريب‬ ‫التسريب‬ ‫التسريب‬
‫غير‬ ‫غير‬ ‫غير‬
‫المقصود‬ ‫البول‬ ‫المشروبات‬ ‫الوقت‬ ‫المقصود‬ ‫البول‬ ‫المشروبات‬ ‫الوقت‬ ‫المقصود‬ ‫البول‬ ‫المشروبات‬ ‫الوقت‬
‫درجة‬ ‫درجة‬ ‫درجة‬
‫اإللحاح (‪-1‬‬ ‫نوع‬ ‫اإللحاح (‪-1‬‬ ‫نوع‬ ‫اإللحاح‬ ‫نوع‬
‫نعم ‪/‬ال‬ ‫الكمية؟ ‪2‬‬ ‫‪)3‬‬ ‫الكمية؟‬ ‫الوقت المشروب؟‬ ‫نعم ‪/‬ال‬ ‫الكمية؟ ‪2‬‬ ‫‪)3‬‬ ‫الكمية؟‬ ‫المشروب؟‬ ‫الوقت‬ ‫نعم ‪/‬ال‬ ‫الكمية؟ ‪2‬‬ ‫(‪)3-1‬‬ ‫الكمية؟‬ ‫المشروب؟‬ ‫الوقت‬
‫نعم‬ ‫‪ 25‬مل‬ ‫‪1‬‬ ‫كأس كبير‬ ‫حليب‬ ‫مثال‬

‫‪ 7-6‬صباحا‬ ‫‪ 7-6‬صباحا‬ ‫‪ 7-6‬صباحا‬

‫‪ 8-7‬صباحا‬ ‫‪ 8-7‬صباحا‬ ‫‪ 8-7‬صباحا‬

‫‪ 9-8‬صباحا‬ ‫‪ 9-8‬صباحا‬ ‫‪ 9-8‬صباحا‬

‫‪ 10-9‬صباحا‬ ‫‪ 10-9‬صباحا‬ ‫‪ 10-9‬صباحا‬

‫‪ 11-10‬صباحا‬ ‫‪ 11-10‬صباحا‬ ‫‪ 11-10‬صباحا‬

‫‪ 12-11‬ظهرا‬ ‫‪ 12-11‬ظهرا‬ ‫‪ 12-11‬ظهرا‬

‫‪ 1-12‬بعد الظهر‬ ‫‪ 1-12‬بعد الظهر‬ ‫‪ 1-12‬بعد الظهر‬

‫‪ 2-1‬بعد الظهر‬ ‫‪ 2-1‬بعد الظهر‬ ‫‪ 2-1‬بعد الظهر‬

‫‪ 3-2‬بعد الظهر‬ ‫‪ 3-2‬بعد الظهر‬ ‫‪ 3-2‬بعد الظهر‬

‫‪ 4-3‬بعد الظهر‬ ‫‪ 4-3‬بعد الظهر‬ ‫‪ 4-3‬بعد الظهر‬

‫‪ 5-4‬بعد الظهر‬ ‫‪ 5-4‬بعد الظهر‬ ‫‪ 5-4‬بعد الظهر‬

‫‪ 6-5‬بعد الظهر‬ ‫‪ 6-5‬بعد الظهر‬ ‫‪ 6-5‬بعد الظهر‬

‫‪ 7-6‬بعد الظهر‬ ‫‪ 7-6‬بعد الظهر‬ ‫‪ 7-6‬بعد الظهر‬

‫‪ 8-7‬بعد الظهر‬ ‫‪ 8-7‬بعد الظهر‬ ‫‪ 8-7‬بعد الظهر‬

‫‪ 9-8‬بعد الظهر‬ ‫‪ 9-8‬بعد الظهر‬ ‫‪ 9-8‬بعد الظهر‬

‫‪ 10-9‬بعد الظهر‬ ‫‪ 10-9‬بعد الظهر‬ ‫‪ 10-9‬بعد الظهر‬

‫‪ 11-10‬بعد الظهر‬ ‫‪ 11-10‬بعد الظهر‬ ‫‪ 11-10‬بعد الظهر‬

‫‪ 12-11‬ليال‬ ‫‪ 12-11‬ليال‬ ‫‪ 12-11‬ليال‬

‫‪ 1-12‬صباحا‬ ‫‪ 1-12‬صباحا‬ ‫‪ 1-12‬صباحا‬

‫‪ 2-1‬صباحا‬ ‫‪ 2-1‬صباحا‬ ‫‪ 2-1‬صباحا‬

‫‪ 3-2‬صباحا‬ ‫‪ 3-2‬صباحا‬ ‫‪ 3-2‬صباحا‬

‫‪ 4-3‬صباحا‬ ‫‪ 4-3‬صباحا‬ ‫‪ 4-3‬صباحا‬

‫‪ 5-4‬صباحا‬ ‫‪ 5-4‬صباحا‬ ‫‪ 5-4‬صباحا‬

‫‪ 6-5‬صباحا‬ ‫‪ 6-5‬صباحا‬ ‫‪ 6-5‬صباحا‬

 ‫متابعة تصنيف ‪ASIA‬‬

‫وصف األذية‬ ‫نمط األذية‬ ‫الدرجة‬

‫غياب الوظيفة الحركية ووظيفة اإلحساس تحت المستوى ‪S4-S5‬‬ ‫تامة‬ ‫‪A‬‬
‫بقاء وظيفة حسية وليس الحركية تحت مستوى اإلصابة تشمل السوية الشوكية ‪ ،S4-S5‬و‬ ‫حسية غير تامة‬ ‫‪B‬‬
‫ال يوجد وظيفة حركية في أكثر تحت مستوى اإلصابة الحركية بثالثة مستويات على أي من جانبي الجسم‬
‫بقاء وظيفة حركية تحت سوية اإلصابة‪ ،‬و‬ ‫حركية غير تامة‬ ‫‪C‬‬
‫وظيفة أكثر من نصف العضالت المفتاحية تحت سوية اإلصابة العصبية لها قوة عضلية أكبر أو تساوي ‪ 3‬درجات‬
‫بقاء وظيفة حركية تحت سوية اإلصابة‪ ،‬و‬ ‫حركية غير تامة‬ ‫‪D‬‬
‫تكون وظيفة نصف العضالت المفتاحية على األقل تحت سوية اإلصابة العصبية لها قوة عضلية أقل من ‪ 3‬درجات‬
‫إذا كانت الوظيفة الحسية والحركية بعد قياسها بطريقة الجمعية العالمية لتنصيف إصابات الحبل الشوكي ‪ISNCSCI‬‬ ‫طبيعية‬ ‫‪E‬‬
‫طبيعية في كل السويات‪ ،‬و‬
‫كان لدى المريض أذية سابقة‬
‫عندها تكون درجة ‪ ASIA‬هي ‪E‬‬
‫الشخص غير المصاب بإصابة الحبل الشوكي ال يعطي أي تصنيف في تصنيف ‪ASIA‬‬