Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Canut - Capitulo 5

    Uploaded by

    Cristian Briones
    8 views26 pages

    Original Title

    Canut_Capitulo 5

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    8 views26 pages

    Canut - Capitulo 5

    Uploaded by

    Cristian Briones

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    of 26
    Ortodoncia clinica VA Cans (or) Paes tes teyel ow wires st CMe belie su beLeyE| VPA e] ‘OUASSON, S.A Ftscepar a autora ein dol Crecimiento maxilofacial J. A. Canut Brusola Marfologia.craneafacial del neanata——____ ‘Separacin en undades Sseas ‘Ampla separscén de huesos entre s! roporcionrolatva dela caray ol exdreo ‘Tinos de cracimianto pasnatal ‘Creemionto eartiagnose (Ceecimiento situral Crocimianto panostal y endostal Intageacién del desarrollo facial ‘Creeimiento de a base (overpe del anlar sapere ‘Creeimianto de a base mandbular ‘Grecimiento dela fora craneal mea ‘Grecimiento de a fosa craneal anterior CCrecimiento vertical nasomaslar Crecente mendiblar Grecimianto del craneg ‘Crecimiento de la base del crinco ‘Ceecimionto do a bévoda craneat Los dientes, como estructuras implantadas sobre Jos maxilares, estén sujetos a los cambios dimensiona- les y posicionales de los huesos factales. El crecimien- to individual del maxilar superior 0 de la mandibula desplaza la arcada dentaria en los tres planos del es- pacio y la oclusion se afecta secundariamente por el crecimiento y desarrollo de los huesos que forman la cara y la base del créneo. El ortodoncista debe com- prender cémo crecen los maxilares para poder inter- pretar debidamente la maloclusién: cualquier desvia- cién de la normalidad puede tener sti origen en un ‘crecimiento anomato de los maxtlares de 1a cara o, in- ccluso, de 1a base del créneo. Clinicamente es impor- tante conocer los fundamentos del crecimiento posna- tal para poder interpretar las caracteristicas oclusales de acuerdo con lo que haya podido ocurrir en el creci- miento pre y posnatal de la cara. ‘También, desde un punto de vista terapéutico, esta justificado el conocimiento del crecimiento, ya que las, posibilidades ortopédicas son hoy una importante realidad. Se puede influir en el crecimiento de los ma- xilares cuanti y cualitativamente en un individuo jo- ven centrande la correccién ortodéncica no solo en el posnatal Cracimenta del maxilar superior ‘Aposiciiny reabeorckin en V CCrecimento en altura CCrecimiento en anchura Grecmmento anteroposterior Aotocion verica Crecmiento del arco alveolodentario ‘Cracimlenta de la mandibla Desarrolio posnatal Grecmento conden Crecimiento de la rama vortical Grecimento del cuerpo mandibular Fetacion maresbula| Patrén facial de desarenlln Maduracién final de la-eara movimiento dentario, sino en el control ortopédico de la intensidad y direccién del desarrollo maxilar; inclu- so el momento oportuno de actuacién sobre una mal- oclusién esta frecuentemente ligado al tipo de patron factal y a la selectividad de la accién ortopédica. Por éstas y otras razones practicas y académicas, es oportuno dedicar un capitulo a la consideracién del crecimiento posnatal del craneo y de los maxilares. Sin olvidar que los conocimientos embriologicos son Ja base fundamental del desarrollo anatémico, limita- remos esta exposiciOn a recoger los rasgos més signi- nneattvos det desarrollo posnatal pariendo det craneo del recién nacido. A partir de este momento cronolé- gico trataremos de responder a cuatro cuestiones fun- damentales: cudndo, dénde, cémo y por qué crecen Jos maxilares, MORFOLOGIA CRANEOFACIAL DEL NEONATO La cabeza del recién nacido es muy distinta a la de] adulto, tanto en el tamario como en su forma y 10__Ortndoncia clinica y terapéuitieg Fig. 5-1. Craneo del recén nacido, proporciones: no sélo es una cabeza mas pequesa, sin que, morfoldgicamente es diferente. El desaivo- Mo craneofacial se caracteriza por un aumento en las dimensiones y un cambio significativo en las propor- ciones que explican la dificultad de identificar a una Fig. 5.2. Crime el met nace ato \ Frontal nn lenodes Nisicames |) | Petromastoides F])) Temporat | Eacamose Occipital Roprosentacién esquemitica dela base da crineo on el acento Fig. 5:3. persona observando una fotografia de los primeros meses de vida. La facies infantil tiene unos rasgos peculiares que la diferencian de la del adulto y que sirven para comprender el tipo de modificaciones morfol6gicas por las que transcurre el desarrollo pos- natal. Las caracteristicas principales de la facies neonatal ‘son las siguientes. Separacion en unidades seas En el nifio, los huesos que forman la craneofacies estén atin separados en diferentes elementos 0 unida- des dseas que posteriormente se fusionan (figs. 5-1 y 5-2), Otros huesos que en el adulto estan en contacto con el vecino y unidos por suturas, aparecen en el nino muy separados; los huesos, tanto los de origen endocondral como los intramembranosos, tienen reas membranosas 0 cartilaginosas por no haber le- gado hasta alli e! proceso osificante! 1. Enla base del créneo, el esfenoides esta dividi- do en tres partes: una central, con el cuerpo y las alas menvies, y dos latcrales un el ala mayor y ta apitisis pterigoidea (fig. 5-3) 2. El hueso occipital esté dividido en dos partes, una condilar y otra escamosa, 3, El hueso temporal con 1a zona petromastoidea de origen cartilaginoso, y la escamosa de origen membranoso, 4, Tanto el hueso frontal como la mandibula estan separados on dos partes a nivel de su parte media, MASSON, BA. cal atric en i SSS cnc ionionto posnatal manilnfncial 71. Amplia separacién de huesos entre si La calota craneal tiene dos sistemas suturales (figu +a 5-4) que determinan la separacién en tres regiones craneales: 1) el sistema sutural coronal, que separa superiormente el hueso frontal de los parietales y, en la parte inferior, forma un segmento anterior y otro posterior: 2) el sistema sutural Jambdoida! pasa entre 1 hueso occipital, el temporal y el parietal formando tres segmentos craneales, ‘Ademas, el estenoides y el occipital, que posterior- mente quedardn fusionados a nivel de la base del ccréneo, estan separados por la sincondrosis esfenooc- pital. Proporcién relativa de Consideramos el créneo dividido en dos partes: el neurocréneo que forma la calota y el desmo 0 viscero- ‘craneo que forma la cara. El neurocréneo tiene un ra- pido crecimiento en el periodo prenatal para acomo- darse al répido crecimiento de la masa cerebral; el desmocrineo exté menos desarrollado en cl recién nacido por tener un crecimiento mas tardio. Esta dis- tincién cronolégica explica que, al comparar la pro- porcién del tamano de la cara con la del créneo, des- taque Ia dimensién del créneo infantil junto con una cara pequena poco desarrollada. Con el crecimiento se iguala la altura facial con la craneal, pero en el nifio la cara es corta y estrecha con relacion a la det adulto (lig. 5-5) El aparato estomatognitico no esté ain desarrolla- do en el periodo neonatal y tanto el maxilar superior como la mandibula son de pequeno tamano, El cuer- po del maxilar es practicamente inexistente en el nifio ¥ crece posnatalmente con la erupcién dentaria y el desarrollo de los senos maxilares. La mandibula apa- cara y el créneo Paritat Prod ‘Sutura lambdoicea Occipital scams del temporal Fig. $4. Setoma cutural on ‘ol erineo neonatal, rece corta y recta sin apenas distincién entre cuerpo y rama vertical, TIPOS DE CRECIMIENTO POSNATAL Hay tres tipos de crecimiento dseo que estan pre- sentes en el desarrollo craneotacial: 1) crecimiento cartilaginoso basado en la proliferacién inicial de car- tilago y posterior osificacién; 2) crecimiento sutural cconsistente en la aposicion dsea a nivel de las suturas ‘que separan los huesos; 3) crecimiento periostal y en- dostal en el que hay una proliferacién ésea a partir de la membrana periéstica y de los espacios medulares internos’, Crecimiento cartilaginoso Esta localizado en trea ronas: la base del erinco, el tabique nasal y el céndilo mandibular. El creci- miento de las distintas sincondrosis de la base cra- neal, sobre todo de la sincondrosis estenooccipital, influye on la posicién sagital de ambos maxilares, El crecimiento del tabique nasal condiciona un descen- so y adelantamiento de toda la zona nasomaxilar; el maxilar superior, y toda la arcada dentaria en 61 si- tuada, se ve desplazade hacia delante y ahaja por el crecimiento del tabique nasal. El crecimiento de la cabeza condilea aumenta el tamaio del propio hue- so ¥ provoca que, por la actividad proliferativa, la mandibula tienda iqualmente a desplazarse hacia delante y abajo siguiendo la misma pauta que el ma- xilar superior. La sincondrosis mandibular situada en el plano me- dio de la mandibula contribuye al desarrollo transver- sal hasta que se cierra en el segundo semestre de vida osnatal. b suture corona Frontal ‘Ala mayor del -estenoies ‘Segmento anterior Fig. 8-8. Tamafo rlatvo de ia cara y 0 créneo en el nacimionto y en el aduito. Al acer. el erineo ws mais grande que la cara. y esta re cin se qual en la cabeza acuta Crecimiento sutural Es responsable del crecimiento de la calota craneal, que se adapta al aumento de tamano del cerebro. También cierto mimero de suturas estén situadas en 1 4rea facial y ajustan el crecimiento de los diferentes, hhuesos de la cara. (Olras enturas unen la cara con el erneo candicia- nando que la cara se vaya distanciando de la base craneal conforme avanza el proceso de desarrollo. A nivel de la boveda maxilar, la sutura palatina permite el desarrollo transversal del maxilar permaneciendo abierta hasta la adolescencia, Crecimiento periostal y endostal Aumenta el tamaio tridimensional de la cabeza por la aposicién ésea superficial y el remodelamiento in- terno de cada uno de los huesos. Las zonas de aposi- cin estan acompaiiadas por otras de reabsorcién que facilitan el que el hueso cambie de forma y se despla- ce espacialmente; aposicidn y reabsorcién sea cami- nan juntos en el desarrollo maxilolacial, y todo el cre- cimiento de las apétisis alveolares es de esta naturale- za, estando simultaneamente presentes fenomenos de ‘aposicién y reabsorcién ésea, Probablemente este tipo de crecimiento es el mas importante en el desarrollo de la cara y de los maxilares tras los primeros aftos de vida y una vez que decrece el crecimiento sutural y cartilaginoso. INTEGRACION DEL DESARROLLO FACIAL Enlow? ha simplificado la exposicién y compren- sid dol camplaja procaca dal cracimianta pasnatal do la cara y de los maxilares. Engloba dos principios cla- sicos del crecimiento: el remodelamiento como fend- ‘meno que modifica la forma de cada unidad ésea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a consecuen- ia de su propio remodelamiento, Para facilitar la in- terpretacidn, basa la secuencia del crecimiento en sels principios: 1. El desarrollo facial se realiza mediante la inte- gracién de la reabsorcién dsea en unas dreas con la aposicion dsea de otras zonas vecinas. 2. Cada hueso facial constituye, asf considerado, como un mosaico de distintos campos 0 zonas de cre- cimiento. En e! maxilar superior hay éreas de aposi- cidn 6sea a nivel de la baveda palatina, tuberosidad posterior y apétisis frontal y cigomética; en otras 20- ‘nas proximas se observa una reabsorcion Osea y como tal puede considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la apofisis malar. En la mandibu- Ja, son reabsortivas, entre otras zonas, el borde ante- rior de la rama vertical y la cara postero-inferior del cuerpo mandibular; la aposicién dsea se localiza so- bie tudy en la apéfisis alveular, en la sintisis y en el céndiilo. 3. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento, y crecen a distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo, pe 4reas participan en el proceso, aunque haya algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el céndilo mandibular. 4. Todos tos huosos maxilo-facialos sufron un r0- modelamiento total a lo largo del desarrollo y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumen- ta el tamaho. El crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas direcciones, que provoca el o todas las Fig. 8.8, La mandibus infant no es ual. aunque es més paquets ‘qut la edits (A), en a rio, a mandbula tere una forma cata (BD. = Fig. 5-7. Desplazamiento primario por crecimiento del mismo hues que el hueso se agrande y que se modifique a la vez la morfologia. La mandibula del adulto no es solo més grande que la del nifio, sino que tiene, ademas, tuna forma distinta: si fuera posible superponer la si- lueta mandibular infantil con 1a adulta, observaria- ‘mos un crecimiento tridimensional y un cambio mor- fologico que la hace distinta, aunque més grande (fig. 5-6). 5. Cada hueso muestra, con el crecimiento, un desplazamiento que le aleja de los huesos contiguos: es un desplazamiento de cardcter primario porque es el crecimiento del propio hueso el que le obliga a des- plazarse en el espacio, La aposicién dsea a nivel de la tuberosidad posterior del maxilar obliga al cuerpo del maxilar a desplazarse mesialmente, Enlow propone el ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de la piscina se impulsa y se mueve hacia de- lante; la extensién de las piernas y el «crecimiento» de éstas actia de resorte que empuja al nadador en sentido opuesto (lig. 5-7) ©. Cada uno de Ios Iiuesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el creci- miento y remodelamiento de los huesos vecinos. De cesta forma, se tiene en cuenta no sélo el efecto del propio crecimiento de un hueso que le obliga a des- plazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos ve~ cinos que se desplazan secundariamente por el remo- delamiento del hueso contiguo; es el caso del creci- miento del cartilago nasal que al aumentar su tamaso obliga al maxilar superior a desplazarse secundaria- mente hacia delante y abajo (fig. 5-8) Para aplicar estos principios generales al creci- miento craneofacial, revisa Enlow el efecto del creci- miento de cada una de las unidades o zonas éseas, sobre el conjunto de la cara, Partiendo de que todos los cambios son simulténeos, plantea un esquema del crecimiento general integrado en la reaccién in- dividual de las distintas dreas de crecimiento, Reco- nociendo que cada hueso sufre un remodelamiento, or aposicién y por reabsorcién, que provoca su des- Fig. 5-8. £1 crecimiento del cartlago nasal provoca el desplacs: ‘mento secundaria del maniar hacia delantey abajo plazamiento primario y el desplazamiento secunda- rio de los huesos vecinos, describe lo que ocurre en cada zona y la repercusién sobre la oclusién dental (fig. 5-9); establece de esta manera una justificacién de los cambios locales y la adaptacién general de los maxilares y la denticion para conservar la normal in- terdigitacion cuspidea. Son, por lo tanto, cambios si- multdneos que se separan tinicamente con fines di- dacticos Cracimiento de Ia base (euerpo) del maxitar superior EI hueso maxilar superior se remodela mediante aposicién dsea a nivel de la cara posterior de la tu- berosidad. El crecimiento en longitud de la base manilar es necesario para crear espacio donde pue- dan hacer orupcién los molares. Al erecer en la zona posterior, el maxilar es simulténeamente desplaza- do hacia delante: hay remodelamiento y despla- zamiento primario, La consecuencia virtual a nivel dontal soria que la arcada dentaria se desplazaria hacia delante produciéndose un aumento del res te interincisal por protrusion de los dientes superio- tes (fig. 5-10) El desplazamiento primario del maxilar superior ha provocado un desequilibrio posicional en la rela- cién sagital con el complejo nasomaxilar, fosa cra- neal anterior y cuerpo mandibular. La protrusién del maxilar deja al resto de estructuras retrasadas y tiene que producirse un crecimiento compensatorio a otros niveles para que se restablezea el equilibrio facial Crecimiento de la base mandibular El cuerpo mandibular crece y se alarga longitudi- nalmente para dotar de espacio a los molares que no han salido; por ello, parte de ta rama se transtorma en ‘cuerpo mediante reabsorcién del borde anterior de la rama vertical, La reabsorcin de la rama alarga el cuerpo hasta igualarse con la longitud de ta base del ‘maniler superior (lig. 5-11 A). Simulténeamente se aumenta el tamano antero- posterior de la rama merced al crecimiento aposi- ional del borde posterior y del propio céndilo mat dibular (fig. 5-11 B). El crecimiento condileo no sélo aumenta el tamafio del hueso, sino que ocasiona también el desplazamiento primario de la mandibu- la que se desplaza hacia delante y abajo. Compensa parcialmanta la ralacién cagital con al maxilar supe rior, pero al descender quedan verticalmente sepa- Fig: 6:0. Gia leventer on mureise von atedlonde ploane par ob lado inquerdo y elimnando nuevas por el lado derecho, of muro se esplazar hace! lado izquierdo (AD, Sie easmo muro estavier ie plantado sobre una pataforma mévl, se productia a su vez un des plazamionto secundario en ia direccion del movimionto 8. 1S Fig. 8-10. El crecimiento por aposicidn bse de la tuberosidd posterior obliga al malar su Tados los dientes superiores de los inferiores (tigu- 1a $-11C), Analizando el remodelamiento maxilar y la res- puesta adaptativa de la mandibula, veamos cémo se produce el crecimiento en otras zonas anaton Crecimiento de la fosa craneal media Simulténeamente, la foza erancal media crece por reabsorcién en la superficie endocraneal y aposicién, en la superficie ectocraneal para adaptarse al creci miento de los hemisferios cerebrales, También la sin- condrosis esfenoocelpital es un centro activo de creci- miento cartilaginoso que contribuye al agrandamien- to de la fosa y a compensar su desplazamiento. A A causa del crecimiento de 1a fosa craneal media, todas las demés estructuras situadas por delante sufren, como consecuencia, un desplazamiento se- cundatio: el frontal, la fosa craneal anterior y también el complejo nasomaailar se desplazan hacia delante con el propésito de igualar la posicidn sagital del ma- xilar superior que habia hecho protrusién anterior- mente (tig. 5-12) El remodelamiento y el agrandamiento de la fosa craneal media afecta también a la posicién de la fosa glenoidea y tiene un efecto secundario sobre la man- dibula, que se desplaza provocando el adelantamien- to anterior de la arcada dentaria y el descenso vertical de la denticién, que queda verticalmente atin més se- parada de la arcada antagonista (fig. 5-13). 5-11. La reabsoreién del borde anterior de Ia rama vert! aumanta la longitu del cuerpo mandibular dotand de espacio paral erup 80 de los molares (AD, La aposictin ésea en el borde posterior mantione la anchura de la rama vertical (). El crecimiento condien condiciond ‘que 6 everpo mandbuler avance hacia delantey aba (C). ‘Segin Eni. 1975) Fig. 5-13. El crecimiento de i fosa cranes! meda aecta la ros: 280 dela fosa genodea y a mandibua se desplaza secundaramen- te, agin Eniow, 1975. Fig. 5-12. El crecimento aposicional ‘dol fosa craneal media provoca el des: Plazaminto secundano de todos lee: fecturos frente neve montoren. Begins Enlow, 1975) Hay una respuesta por parte de la mandibula que trata de restablecer e] equilibrio perdido. El condilo crece, y también el borde posterior de la rama ver cal, con una doble consecuencia: 1) el desplaza- miento primario del cuerpo mandibular, hacia de- ante y abajo, hasta volver a normalizar la relacion sagital de la arcada dentaria inferior con la superior Iniento de la fsa craneal anterior, y 2) el aumento en anchura de la rama vertical mandibular (figu- ra 5-14). wente desplazada hacia delante pur el ci Crecimiento de la fosa craneal anterior Crece la fosa craneal anterior por aposicién ésea sabre Ia cara externa del siteln craneal y reahsarcién de la cara endocraneal. Existe, por tanto, un remode- lamiento de la pared craneal en el que interviene la actividad proliferativa de las suturas que unen el Fig. 5-14. Crecimiento. eposicional del Condo y desplazamiento primaso de Bend hati done y ab. Se (in Enlow, 1975) LOMASGON, SA Foncepr sateen es un det frontal, parietal y temporal ante el aumento volumé- trico de los hemisferios cerebrales (fig. 5-15). Este aumento del tamano craneal iguala la longi- tud anteroposterior de la fosa anterior con la posi- cién del maxilar superior; ya no sobresale anterior~ mente el maxilar con respecto al frontal y 1a silueta, conjunta del perfil éseo vuelve a encontrar el equili- brio perdido. Grecimiento vertical nasomaxilar Aparte las compensaciones sagitales, se plantea aqui el problema vertical al quedar una brecha de se- paracién entre ambos maxilares que condicionaria ‘una inoclusién total. La compensacién se realiza me- diante el crecimiento vertical de las estructuras naso- Fig. 5-16. Descenso del conjunto ‘nas0-maxlar por remodelamventa interna {el maar (1-2) acti proferativn de lay suturas maxlares (23). Segin Enlow, 1975 Fig. 5-17. Crecimiento vertical daa potiais alveolar mandibular. ‘Gegin En tow, 1975) Fig. $-15. Crocimionto dela fosa cranaal anterior. (Sagun Eniow, 1975) 70___Qrtndancia clinica y tacapéuitie maxilares. somo se realiza este proceso compensa- torio vertical? Hay una respuesta doble que permite que la base de! maxilar y la arcada dentaria descien. da buscando la oclusién con el antagonista: 1) Hay un remodelamiento del cuerpo del maxilar superior con aposicion dsea a nivel de la béveda palatina y reab- soreidn del suelo nasal. El remodelamiente eondicio- na un desplazamiento primario con descenso del cuerpo maxilar superior. 2) La actividad proliferativa ‘4 nivel de las suturas que rodean el maxilar ({ronto- maxilar, frontonasal, maxilomolar, etc.) provocan un desplazamiento secundario con descenso vertical de! ‘cuerpo maxilar (fig. 5-16). Crecimiento mandibular La brecha vertical que queda entre la arcada den- taria superior y la inferior se cierra por remodel miento del cuerpo mandibular: la apétisis alveolar ccrece por aposicién, y la denticién inferior hace erup- cin buscando la oclusién con la arcada antagonista Asi, queda cerrado este circuito de adaptaciones que permite la estabilidad de la oclusién dentaria durante €1 largo y complejo proceso del desarrollo craneota- cial (fig. 5-17) En la altima fase del desarrollo hay un brote tar- dio de crecimiento mandibular con remodelamiento de la sinfisis mandibular y reposicion de tos incistvos inferiores. Sobre la cara anterior de la sinfisis, la aposicién sea aumenta la prominencia del mentén. Los incisivos mandibulares tienden a lingt provocan a veces un apiiamiento del segmento an- terior. (CRECIMIENTO DEL CRANEO. Una vez analizado el crecimiento en conjunto de la craneofacies, consideramos el crecimiento por sepa: rado de cada una de las partes que la integran: el cr neo, el complejo nasomaxilar y la mandibula, El crecimiento del créneo como tal conjunto 6se0 tiene una indudable influencia genética, aunque esté también influido por el desarrollo de las partes blan- das; el crecimiento del cerebro y de la cavidad ocular afectan a la expansién y alargamiento de la calota y de la base craneal. Tanto por su origen osteogenético como por la influencia de los tejidos blandos, es im- portante analizar separadamente el crecimiento de la base y el de la calota craneal periférica, Cracimianta da la base dal créneo Hocia los 7 meses de vida intrauterina comienza la maduracién del condrocréneo, a nivel de lo que cons- tituiré la base craneal; el resto del créneo constituye en ese momento una gran cépsula de tejido conectivo cubierta por ectodermo, que rodea el cerebro y en el que en cl futuro 3¢ formarin los huesos membranos0s de la calota eraneal Los tres tipos de actividad proliferativa participan en el desarrollo basilar. El crecimiento cartilaginoso, sobre toda a nivel de la sincondrosis esfenoaceipital, provoca el aumento anteroposterior; el crecimiento de las suturas que rodean el esfenoides y el occipital per- mite el crecimiento transversal de la base; el creci- miento endostal y periostal contribuye al aumento de tama y cambio morfoldgico de los huesos que com- ponen la base del craneo, Un corte sagital (fig. 5-18) muestra los huesos que forman la base del craneo: occipital, esfenoides, moides y frontal. Estos huesos, con sus extensiones laterales, albergan el seqmento anterior y medio del cerebro, La base craneal posterior esta limitada por cl basién y la silla turca: la base craneal anterior se extiende desde la silla turca hasta el hueso frontal. Cetalométricamente, la base craneal anterior se mide por la distancia nasién-silla, y la base poste- rior, por la distancia silla-basién; el dngulo basilar estara lormado por la convergencia de las lineas SN-SBa Basado en un estudio seccional, Ford! ha sugerido que la base craneal, en su conjunto, crece como una estructura imermedia sttuada entre el craneo y ta cara. Depende, por lo tanto, del desarrollo neural ca- racterizado por un crecimiento precoz y rapido que se inicia pronto y se agota tempranamente; y depen- de también del crecimiento facial que sigue el patron del crecimiento somstico general con una requlari- dad y uniformidad desde el nacimiento hasta la edad adulta, Posnatalmente, ol aspocto més intoresante del do- sarrollo basilar es el crecimiento sagital que sufre un rapido incremento en los primeros meses de vida ex- trauterina para ir disminuyendo paulatinamente has- ta los 6-7 aos. Es importante destacar que cada una de las partes que la componen no muestran el mismo patrén del desarrollo, aunque manifiesten siempre caracteristicas de crecimiento neural o facial y nunca ningiin tipo de patrén intermedio, El érea comprendida entre la silla turca y el agujero Giego alcanza el tamafio adulto hacia los 7 afios y su crecimiento sigue el patron neural por actividad de las suturas esfenoetmoidal y frontoetmoidal, El rea comprendida entre el aqujero ciego ¥ la sutura fronto- nasal (N) aumenta en longitud durante la infancia con un brote intenso de crecimiento en la edad puberal; el crecimiento tiene lugar por aposicidn externa y creci- miento en grosor relacionado con et aumento volume- trico del seno frontal. Derivada de estas observaciones y con las natura- les limitaciones de toda medici6n biolégica, la silueta ‘OMASSON.S.A Focal rn i a Base cranea| posterior 4 Li nad en Lah Sincondrasis esfenooecipital Occipital Fig. 5-18. Ease del crneo (lateral radiografica de la base craneal anterior ha sido usada como la linea de referencia en diferentes andlisis ce- falométricos. Desde esta zona de relativa estabilidad, a partir de los 7 arios, es posible analizar el desarrollo de otras dreas de crecimiento mas lento y tardio, como es la cara, En un estudio realizado por Stramunel? se comprobé que el crecimiento de la base craneal ante- rior (medida en SN, restando el grosor del hueso fron- tal) se completa a los 8 afios: aunque la distancia SN sigue aumentando posteriormente debido a la aposi- in 6sea superficial sobre el hueso frontal. Tambien la silla turca muestra vanaciones en su crecimiento a lo largo del tiempo, en que se suceden perfotlos de aposicién con ottos de inactividad. La parte anterior de la silla turca parece permanecer lable « partir de los 3 aftos, pero el resto combina 1 modeléndose y la reabsorcién de la parte posterior predomina hasta los 16-17 afios (fig. 5-19). Sélo con las naturales precauciones podré emplearse’ esta es- tructura basal como referencia para valoraciones ce- falomeétricas, La base craneal aumenta de tamano sagital posna- talmente por crecimiento de una sincondrosis y dos suturas, La sincondrosis esfenooccipital empieza a co- rrarse hacia los 12-13 afios en la mujer, y a los 14- 15 aiios en el varén, y su actividad aumenta la distan- cia S-Ba, a lo que también contribuye la aposicién ésea en el borde anterior del agujero occipital (punto ba- sin). Otras dos suturas, la estenoetmoidal y la fronto- etmoidal alargan el tamafo de la base craneal, aun- que su precoz cierre, en los primeros aftos de vida, hhace que su importancia sea menor para la aplicacién, Glinica en ortodoncia Es interesante la conexién anatomica entre estas suturas y la calota craneal (fig. 5-20). Asi, por ejem- plo, de la sincondrosis esfenooccipital sale, en direc Donon Repose GEE Aposicion {28 Resbeorctin Fig. 5-19. Remodelacién del sila turca por aposiciin y reabsor ‘26n, (Segin Melson, 1974) ‘Ala mayor de! stenaies Petromasioideo el temporal Sinconat Occipital Fig. 5-20, Proyecciin basilar del cxinoo, cién posterior, la sutura que corre entre el occipital y a regién petromastoidea del temporal; hacia delante diverge otra sutura que separa el ala mayor del este- noides del temporal y va a formar parte del sistema sutural coronal. La sutura esfenoetmoidal se extiende entre la limina orbitaria del frontal y el ala mayor del esfenoides hasta unirse con la sutura frontoparietal y Fle, 5:21. Convergencia dels suturas cranesles hacia la sincon ‘rosie esfenccceiptal el resto del sistema sutural. De este modo, y a través de esta conexién de suturas, el crecimiento de la base y de la calota craneal, y el de parte de la cara, queda intimamente relacionado en un conjunto en el que la sincondrosis esfenooccipital constituye el punto 0 foco de convergencia (fig. 5-21). Es posible, por tanto, Fla, 5:22, Crecimiento de la havea craneay de la cara apreciar el potencial de adaptacion en el desarrollo, del craneo y de la cara, de extraordinaria importancia en ortodoncia. Crecimiento de la béveda craneal n la béveda eraneal participan tanto ol crecimien- to sutural como el periostal y endostal. El sutural es muy activo en los primeros afios de vida, cuando los distintos huesos estén muy separados entre si, pero tanto uno yma otro cesan hacia log Tait afios Asi como el crecimiento de la base esta relacionado con el del cerebro y el de la cara, el crecimiento de la calota esta sdlo vinculado al crecimiento del cerebro, que, al aumentar de tamafo. pone en tensién y estimula el crecimiento de las suturas (fig. 5-22), El crecimiento es muy répido en los primeros afios, de tal manera que el perimetro cefélico a los 2 afios es las tres cuar= tas partes del tamaiio definitivo; el tamano craneal se establece muy precozmente, aunque continua au- mentando hasta la adolescencia por el engrosamiento de la tabla dsea y el desarrollo de los senos, CRECIMIENTO DEL MAXILAR SUPERIOR El tercio medio facial, © lo que habitualmente con- sideramos como la cara propiamente dicha, esta con: tituido por la cavidad orbitaria, la cavidad nasal, los senos, el cuerpo y la apéfisis alveolar del maxilar. El hueso més importante es el maxilar superior, pero en- tran en Ja arquitectura facial otros huesos, como el nasal, frontal, etmoides, vomer, lagrimales, palatinos y cigomaticos. Al analizar el crecimiento del maxilar Cartiogo nasal Lamina perpendicular del etmoides Esfenodes Cresta nasal el paatino [OMASSON, SA Fenn in aonencn en dst Fig. 5-24, crecimiento do las visceras facialas provoca el des: plazamiento secundaro del complejo nasomandar ‘es imposible separarlo de las estructuras craneofacia- les, a las que esta unido, por io que seria més propio ‘hablar del crecimiento del complejo nasomaxilofacial (fig. 5-23), También en esta drea se observa actividad prolife rativa de tres tipos (cartilaginoso, sutural, perios- taV/endostal) que condicionan que la cara tienda a alejarse de la hase dal erdnoa dasplazéndose hacia delante y abajo a lo largo del proceso del desarrollo. El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal participa en el descenso del maxilar y en el adelan- tamiento tanto del maxilar superior como de la na- riz, El crecimiento sutural esté presente tanto en las suturas que unen el maxilar con las suturas retrof ciales como en las que unen los huesos retrofaciales con la base del créneo; también la sutura palatina media facilita el ensanchamiento transversal del ‘maxilar superior. El crecimiento periostal y endostal es de especial importancia’ porque todo el devarro- lo maxilar descansa en un proceso de remodela- miento interno que le permite crecer tridimensio- nalmente y formar la apofisis alveolar y el antro del ‘maxilar superior por la coexistencia de un continua- do proceso de aposicidn y reabsorcién dsea en dis- tintas zonas. En el crecimiento maxilar es necesario distinguir toe dos mocanismos que dirigen ol desarrollo craneo- facial: 1) El complejo nasomaxilar se desplaza en el espacio en virtud del crecimiento visceral, El creci- miento del cerebro, con la repercusién ya menciona- da, el aumento de tamafio de los ojos y el agranda- miento de la cavidad nasal exigen que el maxilar se aleje de la base del créneo (fig. 5-24). Es un desplaza- miento secundario a la respuesta facial ante el au- mento de unas exigencias funcionales de origen neu- ral, sensorial y respiratorio. 2) El desplazamiento es dirigido y vehiculizado por un sistema de suturas que rodean e] maxilar: la sutura frontomaxilar, cigomati- cotemporal, cigomaticomaxilar y pterigopalatina. El alineamiento de estas suturas, que Scott denomind complejo sutural circunmaxilar, muestra (lig. 5-25) que estan orientadas hacia delante y abajo: la activi- dad sutural desplazard secundariamente el maxilar hacia delante y abajo. Para otros autores! el complejo sutural se adaptaria primordialmente por el crecimiento visceral que he- ‘mos analizado en el apartado anterior. El agranda- miento de la caja craneal, de la cavidad orbitana y de Ja fosa nasal empujaria el maxilar actuando como centros «promotores» de crecimiento; las suturas ac- Sistema sutual cxcunmaniar. Suturas: FM = Fronto- maxlar. CT = Cigomaticotemporal. CM = Cigomaticomanda. PP = += Prenigopaatine Fig. 5:25, 82__Ortodoncia cliniea y terapéutleg tuarian de centros sadaptadores» y permitirfan que ‘el maxilar se deplazara en el sentido en que estén orientadas las suturas, esto es, hacia delante y abajo. No parece, sin embargo, aceptable esta hipbtesis, y no estd hoy dilucidado quién es el motor de este pro- cceso, si las partes blandas o las suturas, aunque nos sirva de marco para comprender el disefio topogriti- o por el que el maxilar se desplaza hacia delante y abajo’. Considerandolo en su conjunto, parece que el ma- xilar se mueve por un desplazamiento (que hemos ca- lificado de secundario al crecimiento de otras estruc- turas superiores) y por el remodelamiento del hueso que condiciona un desplazamiento primario vincula~ do a Io que dentro det propio hueso esta ocurtiendo. Confluyen en el desarrollo maxilar el remodelamiento y el desplazamiento primario y secundario. Analiza- dos los diferentes componentes del desarrollo craneo- facial con la participacidn de las diferentes éreas que se desplazan en el espacio, centramos la atencién en el remodelamiento del maxilar superior como hueso aislado, Aposicién y reabsorcién en V La remodelacién ésea del maxilar superior consiste en la neoformacién y reabsorcién continuada y dife- Fig. 5-26. Romodolamiontoy dasplaramiento prmaro del malor superior (A), Crecimiento vertical y dvergente dala apdiis alveolar ‘superar Fencial que modifica su morfologia y afecta a su posi in en la arquitectura facial. Hay dos areas de espe- ial interés, que son la boveda palatina y la apétisis alveolar, por las consecuencias clinicas derivadas de Jos cambios que en ellas se observan. E! suelo de la cavidad nasal, que constituye 1a cara superior de la silueta sagital del cuerpo de! maxilar, sufre una reabsorcidn continuada; la bove- da palatina es, por el contrario, un area de aposicién 6sea, y la cara anterior parece permanecer estable, Estas circunstancias llevan al hueso a descender verticalmente ampliando las fosas nasales por la aposicién inferior y la reabsorcién superior: tiene un desplazamiento primario por remodelacién externa (ig. 5-26 A). Si analizamos el mismo patron de remodelamiento sobre una seccién transversal, la aposicién ésea en la béveda palatina y la reabsorcién del suelo nasal con- Giciona un crecimiento divergente de las apétisis al- veolares que se dirigen hacia abajo y aluera (fig. 5-26 B), El crecimiento en V, descrito por Enlow, aumenta la altura de la apofisis alveolar y ensancha transver- salmente el arco dental. Los dientes hacen erupeién y el alveolo crece siguiendo la situeta de la V facili do el crecimiento simulténeo vertical y transversal de Ja arcada alveolar. Crecimiento en altura En el descenso del cuerpo de! maxilar intervienen dos factores: 1) El desplazamiento por actividad proli- ferativa en las suturas maxilofaciales, que provoca el escenso del maxilar, y 2) el crecimiento de la apotisis alveolar coincidente con la erupcién dentaria, Bjork y Skieller" estudiaron longitudinalmente, por medio de implantes metalicos, la cuantia de ambos fenémenos aposicionales en un grupo de individuos desde los 4 a los 20 aiios. Observaron que en el pe- riodo estudiado el descenso de! maxilar debido a la actividad de las suturas faciales es, por término, de 11,2 mm. El crecimiento vertical de la apofisis alveolar, medido sobre implantes metilicos situados en la base maxilar, fue de 14,6 mm, casi una tercera parte mas de lo que desciende el maxilar por actividad sutural. Exte intenso crecimiento alveolar tiene importancia clinica por las posibilidades terapéuticas de influir en Ja erupcién dentaria y la repercusidn que el estimulo © inhibicién vertical tiene en la direceién del creci- ‘miento facial (tig. 5-27) Estuciando en la misma investigacién el crecimien- to transversal de la sutura palatina media y el creci- miento vertical de la apétisis alveolar, se observa una correlacién negativa estadisticamente significativa; lo que explica que el reborde alveolar crezca més en al- tura cuando el paladar es estrecho que cuando es de configuracién normal. 0 creciimitntc posnatal manilntocinl 83 0-64 | siete Fig. 5:27. Cambios mecios del crecimiento de 9 niios desde los 4 aos als edad adults. O = Aposicion en el suelo dela orbita Su = (Crecimiento sutra del maxiar = Crecimiento de Ia apis sveo- lar, Re » Reabsorexn del suelo nasal. C = Aposicién onl base de ‘iss malar, Gegia Bjork y Siler, 1976 Crecimiento en anchura El audlisis con implantes moss una vee mds que Ja sutura palatina media es la estructura més impor- tante en el desarrollo transversal del maxilar superior En el ensanchamiento del maxilar interviene, por un lado, el crecimiento sutural, y por otro, la aposicién sobre la cara externa de los maxilares. Durante mu- cho tiempo se ha estado dilucidando si era la aposi- ‘cién 0 el crecimiento sutural to que més contribufa al crecimiento en anchura; incluso se dudaba"’ de si el papel de la sulura sélo seria activo durante el periodo fetal y primeros meses de vida extrauterina. Sin em- argo, varios investigadores, en los iiltimos afios' han comprobado que la sutura palatina permanece abierta hasta la adolescencia. y se cierra hacia los 17 afios junto con el resto de suturas faciales, tenien- do también un brote puberal de crecimiento coinci- dente con el somatico. En a cuantificacion del crecimiento en anchura realizada por Bjork y Skieller, se extrajeron los si- guientes datos: 1. La sutura crace por término medio 6-9 mm en- tre los 4 y los 20 anos, 2. La anchura molar, medida a nivel del limite gingivopalatino de la corona, aumenta 3,1 mm entre los 6 y 20 afos, mientras que la sutura media crece transversalmente 4,8 mm en el mismo periodo. Signi- fica que hay mayor crecimiento transversal sutural que aumento de! didmetro bimolar. 3, La anchura canina, desde que hacen erupcién los molares hasta la adolescencia, aumenta 1,1 mm, casi tres veces menos que la anchura molar; hay un ensanchamiento menor en la zona anterior que en la posterior. Una aportacién de Bjork y Skieller fue el estudio del crecimiento diferencial a nivel de la sutura me- dia y la rotacién transversal de los dos hemimaxila- res hacia fuera y adelante. Ante la posibilidad de que el crecimiento sutural no fuera cuantitativamen- te uniforme, midieron el incremento anterior por me- dio de implantes (insertos 4 nivel de los dices de los incisivos centrales) y el posterior por implantes si tuados en la base de la apétisis cigomética del maxi lar (fig. 5-28), En una observacion longitudinal entre 10 y 20 ‘afos se encontré que la distancia anterior aumenta~ ba 0,8 mm, y la posterior 2,7 mm; esto explica que ‘aumente més el didmetro intermolar que el intercé nino, Cada uno de los hemimaxilares se separan en la parte posterior y giran hacia fuera y adelante acortindose la profundidad anteroposterior del ma- xilar; es la denominada rotacién transversal del ma- xilar superior. Crecimiento anteroposterior EI maxilar aumenta de longitud sagital por un do- ble mecanismo: aposicién dsea en la tuberosidad pos- terior y crecimiento sutural a nivel de los huesos pala~ tinos, El maxilar crece para poder albergar los distin- tos molares que van haciendo erupcién y simulténea- ‘mente el aumento posterior de la base ésea provoca que ésta se adelante y haga protrusion. La protrusion lel maxilar obedece tanto a Ja aposicién en la tubero- sidad como al patron general de crecimiento facial ‘que se da en la misma direcci6n. Rotacién vertical El maxilar desciende y se adelanta con el creci- miento separdndose de la base del créneo, El despla~ sso 5 © 2 Fig. 5:20. Crecimiento de ln sutura paatinn modka con rotsciin de las homimaxlares hacia delante disminucén de la longitud ante: roposteror del maxiar (Seguin Bjork y Steer, 1976.) 4__Qutadoncia clinic y teeming Fig. 8-29, Descenso y rotacidn del masar con o erecimient, zamiemto vertical tue anatizado inicialmente por Br die”, que al superponer las radiogratias sobre la K- nea SN encontr6 un descenso paralelo del suelo na- sal a lo largo del tiempo. Estudiado con implantes”, se observé, sin emibaiyy, que el desplazaiienty te ia delante y abajo del maxilar se asocia con una ro- tacién de! maxilar en el plano vertical. La parte distal del maxilar desciende més que la parte mesial debi- do a que ol erceimicnto vertical en la zona retrotacial 5 mayor que en la zona anterior, y el maxilar des- ciende girando hacia delante y arriba (fig. 5-29}; en otros casos, menos frecuentes, el maxilar gira hacia tras y abajo por mayor vertical en la parte anterior que en la posterior de la cara, intencidad del crecimiento, Crecimiente del arce alvevlodentaria Desde el punto de vista clinico, es importante cono- cer qué es lo que ocurre en Ja arcada dentaria cuando el maxilar crece. Medido sobre los implantes, Bjork observé una mesializacién en bloque de todo el arco dentario en un grupo de individuos estudiados entre los 10 y 20 arios. El primer molar superior se mesializa, 5mm, y los incisivos, 2,5 mm por término medio (ligu- ra 5-30). Toda la denticidn se desliza y adelanta sobre la base del maxilar aumenténdose con el crecimiento el prognatismo dentoalveolar superior. Es notoria la die ferencia entre a mesializacién del primer molar y la de 10s incisives, que condiciona un acortamiento de la longitud de arcada y tiende a provocar apinamien- to, Se explica este diferente grado de mesializacion por el papel de los labios, que soportan los incisivos & impiden una mayor protrusién del seqmento dentario anterior. La mesializacién leva consige (fig. 5-31) una com- presién del didmetro transversal intermolar e interca- hhino que enmascara parcialmente el ensanchamiento del cuerpo del maxilar por la actividad de la sutura palatina media. Se comprende asi que el aumento del didmetro transversal del arco dentario sea menor que el incremento de la base 6sea tal como describiamos al considerar el crecimiento en anchuras del maxilar. Esta migracion, seaiin Bjork. seria debida a ciertas sfuerzas del crecimiento», que pueden ser mecanis- mos adaptativos del ajuste oclusal tendentes a com- pensar la diferencia de rotacién entre ambos maxila- res con mayor expresién en el crecimiento de la man- dibula que en el del maxilar. Pero toda la cara tiende a girar a la vez que se desplaza hacia delante y abajo ‘con respecto al craneo, (CRECIMIENTO DE LA MANDIBULA La mandibula crece por actividad cartilaginosa y endostal/periostal. Existen dos zonas de crecimiento cartilaginoso; una en la sinfisis mandibular, y otra en el céndilo, donde el cartilago forma una cubierta de la cabeza condilea; estos cartilagos no son remanen- tes del cartilagu de Meckel, que fori el precursor embrioldgico de la mandibula, sino cartflagos secun- darios que se desarrollan una vez que el cartilago de Meckel ha sido reemplazado por osificacion intra membranosa, Tanto el erceimiento endostal como el ots ser db ‘oe 28 5 ar Fig. 5-30. Crecimionto to un indviduo entre los 10 y 21 anon, (OLS = Bisoctrit de os planos oclusales. Po = Linen perpendicular 8 ‘OLS a través delimplante anterior. p= Tra'ackon do ls popia intern ‘iva, Gegin Bork Skoler, 1976.) SUAS, 6A Fearn uote Fig. 5-31. Cambios en la arcada superior en un indviduo entre os 10 y 21 aioe, con el desplazamiento mesial del arco dentao, (Segin Bjork y Skeller. 1976) periostal son fundamentales en el crecimiento de la mandibula, ya que cambia el tamafo y la forma, tan- to de la rama como del cuerpo, a lo largo del desa- rrollo. Desarrollo posnatal En el nacimiento, la mandibula tiene las caracteris- ticas esenciales del hueso adulto, aunque se diferen- cla en ciertos rasgos morfolégicos: la mandibula es alargada, con un angulo goniaco muy obtuso, y la rama es pequetia en comparacién con el cuerpo. No tiene hueso de tipo cortical y el cuerpo contiene los troncos vasculonerviosos y los gérmenes dentarios; tanto el condilo como la ap6lisis coronoides son iden- lificables, aunque mantienen una forma primitiva ( gura 5-6 B). En una fase precoz del desarrollo, hacia el 3:4." ‘mes de vida posnatal, hay una aposicién ésea en la ‘cara externa y una reabsorcion en la cara interna de la parte anterior del cuerpo; la mandjbula se alarga para ‘acomodar los primeros dientes que componen la den- ticién temporal, Esa aposicién dsea perdura durante 4- 5 afios, y luego la zona de la cara externa del cuerpo se convierte en zona reabsortiva. A partir de ese mo- mento, el arco basal ya no se alarga y cesa la posibili- dad de crecimiento anterior en el cuerpo mandibula El cartilago medio que une ambas hemimandibu- las permite un amplio desarrollo transversal para acomodar la denticién; el cuerpo se ensancha lo sufi- ciente para que vayan teniendo cabida los dientes temporales. Al hacer erupcién los incisivos inferiores, la sincondrosis continia proliferando y se mantiene abierta hasta los 8 meses, en que se suelda definiti- vamente. En ese momento queda cerrada la posibilidad de crecimiento transversal en un momento muy precoz, del desarrollo, contrastando con el potencial de creci- miento en anchura del maxilar superior cuya sutura palatina media permanece abierta hasta la adol cencia. A partir del primer afio de vida, la mandibula debe- 14 crecer por remodelamiento para que la combina- cidn de los procesos aposicionales y reabsortivos haga posible que en ese hueso quepa no solo la denticion temporal, sino los 16 dientes que componen la denti- cién permanente. El alargamiento anterior cesa a los 4-5 afios y el transversal a los 8 meses, por lo que el cuerpo mandibular se alarga en direccién poste- rior como tinica via abierta para que los molares, permanentes dispongan de sitio para hacer erup- cidn (fig. 5-32) Crecimiento condileo El cartilago secundario que cubre la cabeza del céndilo constituye, a la vez, un centro activo de creci- miento y una superficie articular para la rama vertical, de la mandibula; funciona como centro de crecimien- to hasta la segunda década de la vida y es eviden- te que el cartilago es el tejido optimo para formar un céndilo articular de rapido crecimiento, capaz de adaptarse a las exigencias funcionales y de cumplir con la dindmica masticatoria por ser estructuralmente més adaptable a las presiones externas. El cOndilo crece hacia atras, arriba y afuera contri- buyendo @ mantener la integridad del aparato masti- Fig. 5-32. Alargamionto del euerpo mandibular merced a la reab ‘soreiin dol borde anterior de la rama varia (G__Qrtodoncla clinica y terapéuitles ig. £23. Cracimionte candies y deeplaromiantn de ta mane, Ta hacia dlante y aba. catorio soportando miisculos v dientes sin perder el contacto articular con la base craneal; puesto que la anchura de la base del créneo se completa hacia los 3 alos, el crecimiento lateral del céndilo cesa pronto, ‘aunque contintia la actividad proliferativa hacia atras yarriba hasta la edad adulta. Este desarrollo posterior del céndilo es también un ejemplo de la relacién cre- cimiento-desplazamiento: el crecimiento hacia atrés y arriba sobre la fosa glenoidea provoca un desplaza- miento de todo el hueso mandibular hacia delante y abajo (fig. 5-33) El desplazamiento de la mandibula, para seguir uunida a la craneofacies, lo provee el crecimiento del condilo sobre una superticie articular que esta de tal manera orientada que propulsa a la mandibula hacia delante y abajo. La mandibula aleanza ast la posicién. sagital de! maxilar superior, aunque tendra que com- pensar el descenso del cuerpo con un crecimiento de 1a apotisis alveolar que permita a la denticion conser- var la interdigitacién oclusal. De la misma forma que el maxilar superior crece hacia delante y abajo, por la disposicién de las suturas maxilofaciales, también la til mandibula expresa el crecimiento en la misma direc- ién por la orientacién de la fosa glenoidea y la con- centracion de la actividad proliferativa en la cabeza condilea Crecimiento de ta rama vertical El crecimiento del céndilo no es el \inico mecanis- mo de desarrollo de la mandibule que sufre un conti- nuo remodelamiento en todas sus partes. El creci- imiento do la rama vertical on sit canjiinto colahara en. el cambio de forma y en el aumento de tamafio man- dibular. El tipo de crecimiento de la rama ya fue ob- servado por John Hunter y verificado por Humphrey (1864) en un ingenioso experimento. Implant6 peaue- fios anillos metalicos en el borde anterior y posterior de la rama, en animales de experimentacién; observe {que con e! tiempo Ios anillos del borde anterior que- daban sueltos, mientras aue los situados sobre el bor- de posterior aparecian embebidos en el hueso, mos- trando asi el patrén aposicional/reabsortive de la rama mandibular, La reabsorcién 6sea esté presente en el borde an- terior de la rama para alargar el cuerpo, que no tie- ne otro mecanismo de crecimiento; es la remodela- cién del borde anterior lo que condiciona el alarga- miento de la base alveolar y el espacio para la erup- cin de los molares, Para compensar la reabsorcion y conservar la anchura de la rama, hay una aposi- ion 6sea en el borde posterior que se contintia con el crecimiento condileo y contribuye a que la man- dibula se desplace hacia delante. Aunque condilo y borde posterior son centros independientes de cre- cimiento a pesar de la proximidad topogratica, constituyen juntos las éreas més activas del creci- miento mandibular en cuanto a la cantidad de hue- so formado. Al mismo tiempo hay zonas que tienen un tipo distinto de remodelacién, lo que ilustra la compleji- dad del desarrollo de la rama. Examinada la cata in- Fig. 5-34. Zonas aposicionsles (ayo do cla) y reabsortves (oscure) on el crecimiento mandbular. Segin Eniow, 1975) COMASSON, 84 Ftc on aaa et Fig. 5-35. Cambios en Ia morfologa de la maneibula debidos @ los fenémenos reabeortwos y aposicionales, terna y externa, el crecimiento es de signo contrario, (lig. 5-34). A nivel de la apétisis coronoides se obser- va que en la zona inferior, por debajo de la linea mi- Iohioidea, hay aposicién dsea en la cara interna y re- absorcién en la cara externa. La neoformacién ésea, sobre la superficie lingual de la apofisis coronoides y la reabsorcidn en la cara opuesta propician el creci- miento vertical con un desplazamiento curvado ha- cia fuera, Simultaneamente, la cara bucal de la base de la rama es aposicional, y la lingual reabsortiva, por lo que hay cierto plegamiento a nivel de la linea, milohioidea con la parte inferior inclinandose hacia lingual, y la superior creciendo hacia vestibular (fi- gura 5-35), Crecimiento del cuerpo mandibular Aunque menos active que la rama, también el cuerpo participa en el remodelamiento total de la mandibula, A nivel de lo que es zona basal, hay dis- tintas zonas de crecimiento en la zona anterior y en la posterior. La cara vestibular es de cardcter aposicio- nal, y la lingual, de reabsorcién ésea. En la zona ante- rior del cuerpo, la sintisis sigue siendo aposicional, tanto en la prominencia anterior como en la posterior ‘sin embargo, el hueso labial que rodea el segmento incisivo es de cardcter reabsortivo. A nivel de la zona alveolar, el hueso crece siguien- do también el principio de la V, por aposician interna ¥ reabsorcién externa, con el incremento vertical de 1a apéiisis alveolar y de la denticién. Hay una tenden- cia del mismo tipo que se observa en el maxilar supe- rior, por lo que la denticion, conforme crece vertical mente, tiende a vestibulizarse; el arco dentario se en- sancha transversalmente por la erupcidn dentaria, crea més espacio para los dientes y mantiene el con- tacto con los dientes antagonistas. Considerado en conjunto el desarrollo del cu po y de la rrama, el patrén de crecimiento mandibu- lar se expresa siguiendo una curva basada en una espiral logaritmica', Parece que el paquete vasculo- nervioso de la mandibula constituye como un centro alrededor del cual se desarrolla 1a mandsbula; el agujero oval, el mandibular y el mental estarian ali neados en una curva que marcaria el tipo de creci- miento mandibular (fig. 5-36), Este concepto esta de acuerdo con lo propuesto por Ricketts", por el que la mandibula crece a lo largo de una curva: la denomi- nada hipstesis del crecimiento areiforme de la man- ‘dfbula (fig. 5-37) Rotacién mandibular Durante el crecimiento, la mandibula se aleja de la base del créneo mientras aumenta el tamaio y se mo- Gifica su morfologia merced a los mecani absorcién y aposicién selectiva. El sentido en que la mandibula 3¢ desarrolla sigue cl patrén general de la cara con una tendencia a crecer hacia delante y aba- jo: es un desplazamiento tanto horizontal como verti- al, aunque, sequin el individuo, predomine mas el componente vertical sobre el horizontal o a la inversa y, en ocasiones excepcionales, es de puro desplaza- miento horizontal o vertical. Este aspecto del crecimiento mandibular ha si estudiado por Bjork"* por medio de implantes meté- licos y observé que el desplazamiento mandibular por actividad condilea resultaba en una rotacién de Ja mandibula (figs. 5-38 y 5-39); a sinfisis se despla- zaba predominantemente hacia abajo y adelante {(rotacién anterior) 0 hacia abajo y atrés (rotacién posterior). La rotacién anterior se produce cuando el creci- miento condileo es hacia arriba y adelante y la parte posterior de la mandibula desciende mas que la parte anterior. El tipo I (fig. 5-40 A) es el més frecuente con el centro de rotacién a nivel del céndilo, El tipo Il (fi ura 5-40 B) responde a un crecimiento vertical inten- so de las estructuras retrofaciales que sittia el centro de giro a nivel de los incisivos. El tipo III (fig. 5-40 C) se observa en casos en que el resalte incisal esta au- mentado ¥ la mandibula gira alrededor de la zona de bicuispides La rotacién anterior desplaza la mandibula hacia delante y aumenta el prognatismo mandibular, to que favorece la correccién de las maloclusiones de Kw Fe. 390. Arann sates mendes y supepositin stand el crc todela mondindesguerdo tra cur opetmee (Sepin Mos Fla. 5:37. Crocimento arorm de la mandibua, ‘Gegin Fickets, [OMASSON, A Femcpar sr asso ern et. Fig. 5-38. Crecimiento del céadilo hacia de lante y ama con rotacén anterior dela sits. Fig. 5:39. Crocimiento dol condo hacl ors Y arsa Con rotacén posterior de la sini, Fig. $-40, Rotaciin anterior de la manda tipo 10D. tpo ID tipo lt (C. Sagin Bork. 1963) ‘clase Il; los incisivos se inclinan hacia labial con una mesializacion de toda la arcada mandibular, que tiende, a veces. a provocar apinamiento, Suele ir acompasiado de un enderezamiento de los dientes posteriores en el plano transversal con aumento de! diémetro bicanino y bimolar. La rotacién posterior es consecuencia de un creci- miento hacia atrds y arriba del céndilo que desplaza la mandibula hacia atrés y abajo (fig. 5-41). El centro de rotacién se situa bien en el cOndilo (tipo I) 0 en la zona molar (tipo Il). Como consecuencia, se tiende al relrognatismo mandibular y a la mordida abierta an- terior. PATRON FACIAL DE DESARROLLO Descritos los fundamentos del crecimiento craneo- facial, es interesante integrar estos conocimientos aplicados al patrén facial; entendemos por patron fa- cial el tipo de cara, en cuanto @ morfologia y pro- porciones se refiere, e implica que la cara tiene una forma que se modifica con el crecimiento y se perfla definitivamente con el cese del desarrollo facial. En las tiltimas décadas, la investigacién ortodénci- ca se ha centrado en la observacién de los cambios {que el crecimiento provoca en la morfogénesis facial Los estudios preliminares se realizaron midiendo di- rectamente créneos secos © de nifos, y eran, natural- mente, observaciones seccionales: se median créneos © nifios de diferentes edades tratando de analizar los ‘cambios que con la edad se productan. Las primeras observaciones apuntaban a que la ca- beza y la cara crecian de forma regular y ordenada aumenténdose el tamano sin cambios ostensibles en las proporcionos. La cara, no obstante, erocia con mas intensidad en altura que en anchuta o profundidad, y se observé que la cara se alargaba conforme el indi- viduo pasaba de la infancia a la adolescencia; tam- bién parecia superar el crecimiento anteroposterior al Fig. 8-41. Rotaciin postrir do la mani la bp0 | BD y tpo i), (Segin Bjork. 1968.) transversal, aunque la diferencia en estas dimensio- nes no era tan acusada, Un sequndo dato marcaba otra caracteristica que afectaba al patron facial. Los éngulos que forman los planos faciales (base del crdneo, Frankfurt, plano oclusal, plano mandibular) tienden a disminuir con le edad y el borde inferior mandibular era mas horizon- tal en el adolescente que en el nif, La cara, tras la pubertad, es diferente en ambos sexos, siendo en los varones més angulosa con una mayor prominencia de la nariz, barbilla y rebordes supraorbitarios, Brach, en une revisidn reatizada en 1924, sefialaba que la cara del recién nacido representa 1/8 del volu- men total del esqueleto, mientras que en el adulto la relacidn se reduce aproximadamente a 1/2, La cara tiende, por tanto, a crecer mas que el craneo y a ale- jarse y separarse de la base craneal, haciéndose mas prominente en la silueta del perfil La entrada en escena de la cefalometria supuso un hito en el estudio del crecimiento, aunque limitado a las dos dimensiones que aparecen en la placa radio- grafica, Broadbent aplicé las técnicas cefalométricas 4 un grupo de escolares con radiografias seriadas a lo largo de un periodo de unos ocho altos. De la obser vacién longitudinal, dedujo que, efectivamente, la cara crecia manteniendo constante el patron mortolé= gico y aumentando de tamaio, pero conservando casi a misma forma a lo largo del periode observado. Las proporciones medias de la cara se mantenian inalte- ables, por lo que habi6 de la «constancia del patron de crecimiento», Méa tarde, Brodie siguié ta evolucién de un grupo de jévenes hasta los 15 aftos, y le lamaron la atencién. Jas modificaciones faciales que se observaban en el periodo puberal, ya que el patrén no se mantenia tan constanto como so esporaba y ciertas dimensiones s0 incrementaban mas que otras. Ademés, habia dife- rencias notables entre los distintos individuos que se alejaban del comportamiento medio de la poblacién. Brodie puso de relieve las diferencias en el patrén de COMASGON. BA floc nade ou de SSS crncimiontn nosnatal manilofncinl 91 crecimiento @ une determinada edad y con una alta variabilidad interindividual. Sin embargo, sus hallaz- {gos no tuvieron suficiente eco entre los ortodoncistas que planteaban los tratamientos sobre la base de que cl patron facial se mantenia constante con la edad y era inalterable a la accién ortopédica. Fue Bjork, y posteriormente Ricketts y otros investi- adores, los que demostraron que hay una marcada tendencia de la cara a balancearse, en uno o en otro sentido, mientras se aleja del créneo, y los huesos ma- nilares crecen intensamente hacia delante aumentan- do el prognatismo; las bases maxilares, representadas por la espina nasal anterior y la base de la sinfisis mandibular, avanzan con el crecimiento, mas que el rea alveolar y ta denticion. Incluso el adelantamiento de la base mandibular es mayor que el de la base ma- xilar superior, por lo que hay, en la maduracién de la cara, una tendencia a la clase Ill de Angle. El diagra- ma de Djork (lig. 5-42) recoge el cambio de un grupo de varones entre los 12 y 20 afios mostrando el cam- bio de patron facial. MADURACION FINAL DE LA CARA La morfologia facial se modifica notablemente al pasar de ta infancia a la adolecconcia, por lo q pone el cambio en la proporcién de la craneofacies debido al mayor crecimiento de la cara, la prominen- ia de ambos maxilares y el considerable desarrollo del mentén y la nariz. Al observar el crecimiento posnatal de la cara, se ha comprobado que no crece al mismo ritmo que el créneo. El créneo crece con més intensidadl en los pri- meros afios (fia. 5-43), y disminuye drésticamente a partir de los 5 afios; a los 7 afos el créneo alcanza el 90% del volumen total, aunque el crecimiento conti- nia, a ritmo lento, hasta la adolescencia. El crecimiento de la cara, muy intenso en el naci- miento, cae répidamente hasta alcanzar un minimo en la edad prepuberal; la intensidad de crecimiento ‘aumenta de nuevo en la pubertad para cesar al final de la adolescencia (fig. 5-44). El crecimiento maximo de la cara esté asociado con la erupeién de la denti- cién temporal entre 1 y 3 afios, y el de la denticion permanente, entre 6 y 14 afios. El desarrollo facial sigue la misma curva que el de- sarrollo somiatico general, aunque Bjork"” ha compro- bado que el crecimiento maximo de los maxilares, desplazéndose hacia delante y abajo con respecto a la base del créneo, se produce unos meses después que el brote pubesal maximo del crecimiento suinético altura (fig. 5-45); el crecimiento mandibular contintia ‘atin dos anos después del cese del crecimiento del maxilar superior. Esta diferencia en el momento en ‘que se produce ¢! maximo brote de crecimiento tiene “4p Fig. 5-42. Diograma representative de las dferoncias en ol pa tron facial de un grupo de ios de 12 es yun grupo de adultos de 20:21 afos, (Sagin Bjork. 1951.) 20 % 0246 8 MR uM 16 Fig. 5-43. Comporacién do crecimiento cranedly facia. Edad 92_Ortadoncia clinica y terapéuticg Gresimiento por unidad de tempo fPeriodo Periodo juvenit infantil ‘dolescencia Adulto Fig. 8-44. Incrementos del crecimiento en dstintos periodos de la vida con el brote de crocimento pura un revelante significado clinico, porque marca los pe- riodos en que es aconsejable actuar para conseguir luna méxima accién ortopédica en el minimo tiempo; la diferencia cualitativa en el ritmo de crecimiento del maxilar superior y de la mandibula es aplicable para aprovechar ese brote de crecimiento en el tratamiento de la clase II 0 vigilar la estabilidad de la correccién en la clase Ml Woodside" ha aportado nuevas perspectivas al es- tudiar longitudinalmente la velocidad de crecimiento de la mandibula en un grupo de nifios de ambos se- X05; en las gréficas (fig. 5-46) aparece el brote maxi- mo de crecimiento puberal entre los 10-13 afios, en nifas, y 13-17 afios en los nifios. Lo importante, ade- més, es la observacién de otros brotes secundarios de crecimiento, sobre todo en varones, que aparecen an- tes y que ponen de relieve que el ritmo de crecimien- to no es uniforme, sino que manifiesta ciertas fases en las que la velocidad de crecimiento se acelera noto- riamente tanto en la mandibula como en el maxilar superior. Hay una velocidad més lenta en el creci- miento del varén, aunque se prolonga y perdura mas tiempo que el crecimiento en las nifias. Las diferencias sexuales en el desarrollo facial fue- ron estudiadas por Baird comparando las caras de ni fios y nifias de 10 y de 13 afios; al relacionar las di- mensiones del nifio de 10 afios con las del mismo nino a los 13, observé que la cara era la misma, aunque més grande; al comparar la nifa de 10 con ta do 13 ios, la cara era también mas grande, pero distinta, ya que habian cambiado las proporciones faciales por incremento diferencial de ciertas dimensiones. Ade- més. la cara de la nifta de 13 afos se parece mas a la de Ja mujer adulta que la det nifio a la del hombre: la cara madura antes en la nifia que en el nif. Baum sefalé diferencias estructurales y de propor cidn entre caras jOvenes y caras adultes al analizar el cambio por la maduracién en el patr6n facial diferen-

    You might also like