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 Written Consent Form Psychotropic Medication
By responding to this communication with a yes and/or by typing your name in a response, you
are (1) providing and agreeing to informed consent to prescribe psychotropic medication to
____________________________[fill
Ingrid Fabiola Bobadilla Bautista in the blank with child’s name], (2) confirming that you
are the child’s parent or close adult relative, (3) consenting and agreeing to provide your consent
and signature in this electronic manner, and (4) you are confirming that you have received and
had the opportunity to discuss//the following information:
a. The child’s diagnosis
b. The nature of the child’s mental illness or condition
c. An explanation of the purpose of the medication
d. A description of the benefits expected
e. Side effects of the medication
f. A statement of whether the medication is habituating in nature
g. Risks and benefits of the alternative treatments or procedures
h. Risks and benefits of not receiving or undergoing a treatment or procedure
i. An explanation that they may ask questions about the child’s response to the medication,
and may review your program’s daily records on request
j. An explanation that medical consent may be withdrawn and that a request may be made
that the medication be discontinued at any time.

Name of the consenter: _________________________________________________

Signature: ___________________________________________________________

Date: _________________________________Time: _________________________

 Forma Escrita de Consentimiento para Medicina Psicotrópica
Al responder a esta comunicación con un sí y / o al escribir su nombre en una respuesta, usted (1)
proporciona y acepta el consentimiento informado para prescribir medicamentos psicotrópicos
para ______________________________ [completar el espacio en blanco con el nombre del
niño], (2) confirmar que usted es el padre o familiar adulto cercano del niño, (3) está de acuerdo
y acepta proporcionar su consentimiento y firma de esta manera electrónica, y (4) está
confirmando que ha recibido y tuvo la oportunidad de discutir la siguiente información:
a. El diagnóstico del niño.
b. La naturaleza de la enfermedad o condición mental del niño.
c. Una explicación del propósito de la medicación.
d. Una descripción de los beneficios esperados.
e. Efectos secundarios de la medicación.
f. Una declaración de si el medicamento se está habituando en la naturaleza.
g. Riesgos y beneficios de los tratamientos o procedimientos alternativos.
h. Riesgos y beneficios de no recibir o someterse a un tratamiento o procedimiento
i. Una explicación de que pueden hacer preguntas sobre la respuesta del niño al
medicamento, y pueden revisar los registros diarios de su programa cuando lo soliciten.
j. Una explicación de que se puede retirar el consentimiento médico y que se puede solicitar
que el medicamento se suspenda en cualquier momento.

Nombre de la persona que autoriza: ____________________________________________

Firma: ___________________________________________________________________

Fecha: ____________________________________ Hora: _________________________