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 2022
07 SET

 
 

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* AUTOMOTORES
  


 
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VOY PASANDO Y ESTE SR. MARIO ALBERTO CABRERA ABRIO LA PUERTA DE SU DE SU CAMIO
NETA PARA DESCENDER DE ELLA CUANDO SIENTO EL IMPACTO EN MI LADO DERECHO ES UNA
CALLE DE DOBLE MANO EL HORARIO 14:05 A 14:10 HS

 
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V.1-1
POLIZA Nº: 13/02/832126/001 SINIESTRO Nº: 13/02/062848
9 - DAÑOS Y/O FALTANTES DE LA UNIDAD ASEGURADA
Ubicación del impacto: Parte frontal Parte Lat. Derecha X Parte Lat.
. Izquierda Techo Parte Trasera
Carácter de participación en el siniestro: Embestido X Embistente
Incendio Robo a mano armada Robo estacionado en vía pública Robo en garage / playa de estacionamiento
DESCRIPCION DETALLADA: DAÑOS EN EL ESPEJO RETROVISOR, DAÑOS EN LA PUERTA DELANTERA DERECHA Y DEMAS DA

ÑOS A DETERMINAR EN PERITAJE.

10 - DAÑOS A TERCEROS
DETALLE DEL OTRO VEHICULO (1)
Propietario: RAMO PAOLA ALEJANDRA Sexo: F X M Documento Tipo: DNI. N°:
Domicilio: Teléfono: 261111
Localidad: GODOY CRUZ C.P.: 5501 Provincia: MENDOZA País: ARGENTINA
Estado Civil: Fecha Nacimiento: / /
Patente: BLK721 Marca: MITSUBISHI Modelo: L200 Color:
Año: Tipo: 06-JEEP Y PICK-UP Chassis N°: Motor N°:

Uso: Particular X Comercial o Carga Taxi o Remis Transp. Púb. Servicios de Urgencia Fuerza de Seguridad
Asegurado en: ESCUDO SEG. Póliza: Cobertura:

¿El propietario es el conductor? SI ( Ingresar los datos que se indican a continuación) NO X (Continuar completando datos del conductor)

N° Registro: Categoría: Vencimiento: / /

Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO

DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido y Nombres: CABRERA MARIO ALBERTO Sexo: F M X Documento Tipo: DNI. N°: 27633240
Domicilio: Teléfono: 2611111
Localidad: GODOY CRUZ C.P.: 5501 Provincia : MENDOZA Pais: ARGENTINA

Estado Civil: Fecha Nacimiento: / / Conductor Frecuente: SI NO N° Registro:

Categoría: Vencimiento: / / Examen de Alcoholemia: SI NO SE NEGO
DAÑOS VEHÍCULO DEL TERCERO

Ubicación del impacto: Parte Frontal Parte Lat. Derecha X Parte Lat. Izquierda Techo Parte trasera
Descripción detallada: DAÑOS A DETERMINAR EN EL PERITAJE.

11 - DAÑOS MATERIALES A COSAS (MUEBLES Y/O SEMOVIENTES)

Propietario: Sexo: F M Documento Tipo: N°:
Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:
Tipo de cosa: Ubicación (de la cosa):
Asegurado en: Póliza: Cobertura:

Detalle de daños:
Otros participantes:

12 - DATOS DEL DENUNCIANTE

¿El denunciante es el mismo que el conductor o que el Asegurado?: SI X (Continuar en el punto 13) NO (completar los datos indicados a continuación)

Apellido y Nombres: Sexo: F M Documento Tipo: N°:

Domicilio: Teléfono:
Localidad: C.P.: Provincia: País:

13 - LOS DATOS Y DEMAS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN DEBAJO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

CHACRAS DE CORIA 7-9-2022 16:36

LUGAR FECHA Y HORA:
FIRMA CONDUCTOR O DENUNCIANTE FIRMA ASEGURADO

14 - COBERTURAS AFECTADAS 15 - ESTIMACION DE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD CIVIL: D/M X D/C PAS. ASEGURADO: % A DETERMINAR E/ASEGURADOS

ACC. TOTAL PARCIAL $ ACCESORIOS ADICIONALES 16 - GESTIONES

INC. TOTAL PARCIAL $ $ $ ORDEN DE REPARACION RECUPERO ADMINISTRATIVO

ROBO TOTAL PARCIAL $ $ $ COD: 99999

DILIGENCIAS PARA MEJOR CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO:

FIRMA
Siniestro: 13/062848 Fecha Ingreso Fotos: 07/09/2022 Hora: 16:37:33