CASE REPORT : IMPROVEMENT OF VISUAL FIELD DEFECTS IN

STROKE PATIENT WITH THE BRANCH OF RETINAL ARTERY

OCCLUSION

LAPORAN KASUS : PERBAIKAN DEFEK LAPANGAN PANDANG

PADA PASIEN STROKE DENGAN BRANCH RETINAL ARTERIAL
OCCLUSION
ABSTRACT

Akbar Mandala1, Muhammad Iqbal Basri1,2, David Gunawan Umbas1,2

1 Departement of Neurology, Medicine Faculty of Hasanuddin University, Wahidin Sudirohusodo Hospital,
Makassar
2 Staf Pengajar Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
daveumbas85@gamail.com
3 Departement of Anatomy, Medicine Faculty of Hasanuddin University, Makassar
muh_iqbalbasri@yahoo.com

Surel : akbarmandala63@gmail.com Introduction : Retinal artery occlusion is a blockage of the retinal artery.
Blockage in a smaller artery is called Branch Retinal Artery Occlusion (BRAO), this can cause partial visual
field deffect, such as one side vision loss. Until now, therapy has not shown significant results so that other
techniques are needed such as eyes exercise combined with pharmacological therapy to correct field defects for
promising results. Case report : A 35-year-old man was admitted to the neurology outpatient clinic, consulted
by the ophthalmology department, with a complaint of decreased vision in the right upper eye field, experienced
since 2 weeks ago, and it happened suddenly while working. Initially the patient complained of pain in the right
eye radiating to the right side of the head, when the patient blinked his eyes, his vision suddenly darkened,
especially in the upper part. Fundal reflex (+), Papillary N II boundaries was defined, CDR 0.3 Macula fovea
reflex (+) dull. Ophtalmoscope examination seems paler in the inferior region. CT scan result of the head within
normal limit. No history of fever, no history of previous trauma. The patient was given salicylic acid 80 mg
once daily and mirror therapy accompanied by eye movement exercises. Discussion: Stroke is an acute clinical
manifestation due to neurological dysfunction in the brain, spinal cord, and retina, either partially or completely
that persists for > 24 hours or causes death caused by blood vessel disorders. The combination of those therapy
has been shown to provide clinical improvement in the form of improved visual field in patients.
Keyword: Stroke, Branch Retinal artery Occlusion, mirror therapy

ABSTRAK

Pendahuluan : Penyumbatan di arteri yang lebih kecil pada retina disebut Branch Retinal artery
Occlusion(BRAO), yang menyebabkan hilangnya bagian bidang visual, seperti penglihatan ke satu sisi. Sampai
saat ini terapi belum menunjukkan hasil yang signifikan, sehingga dibutuhkan teknik lain seperti eye exercise
yang dipadukan terapi farmakologis untuk memperbaiki defek lapangan pandang dan hasilnya cukup
menjanjikan. Laporan kasus : Laki - laki 35 tahun ke poliklinik saraf dikonsul dari bagian oftalmologi dengan
keluhan gangguan lapangan pandang mata kanan bagian atas secara tiba-tiba saat sedang beraktifitas dialami
sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri pada mata kanan dan menjalar ke kepala sebelah
kanan yang disertai adanya defek lapangan pandang ½ bagian mata kanan atas. Pada pemeriksaan fundus Papil
N II dalam batas normal, CDR 0,3 Macula refleks fovea (+) kesan suram. Retina perifer kesan pucat di regio
inferior. Tidak ada riwayat demam dan riwayat trauma sebelumnya. Hasil CT Scan Kepala tidak tampak
kelainan. Pasien diberikan terapi asam salisilat 1 x 80 mg dan terapi cermin disertai latihan pergerakan bola
mata.
Diskusi : Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan
retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama > 24 jam atau menimbulkan kematian akibat
gangguan pembuluh darah. Setelah beberapa hari diterapi asam salisilat 1 x 80 mg dan eye exercise berupa
terapi cermin dan latihan pergerakan mata, Kombinasi terapi tersebut terbukti memberikan perbaikan klinis
berupa perbaikan lapangan pandang pada pasien.
Kata Kunci : Stroke, Oklusi Cabang arteri retinal, terapi cermin

1
 LAPORAN KASUS : PERBAIKAN DEFEK LAPANGAN PANDANG
PADA KASUS STROKE ISKEMIK DENGAN BRANCH RETINAL
ARTERIAL OCCLUSION
Akbar Mandala1, Muhammad Iqbal Basri2,3, David Gunawan Umbas1,2
1 Departement of Neurology, Medicine Faculty of Hasanuddin University, Wahidin Sudirohusodo Hospital,
Makassar
2 Staf Pengajar Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
daveumbas85@gamail.com
3 Departement of Anatomy, Medicine Faculty of Hasanuddin University, Makassar

PENDAHULUAN

Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla

spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama > 24 jam atau

menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah. Karakteristik dari semua tipe

stroke adalah terjadinya disfungsi neurologis dengan onset yang tiba-tiba, yang melibatkan

salah satu atau seluruh tanda berikut : hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh,

hemianopia, diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang, atau penurunan

kesadaran.1

Oklusi arteri retina adalah penyumbatan arteri retinal yang membawa oksigen ke sel

saraf di retina di bagian belakang mata. Branch Retinal Artery Occlusion (BRAO) adalah

obstruksi parsial atau total dari salah satu cabang cabang dari arteri retina sentral.8 Arteri

utama yang mensuplai darah ke mata adalah arteri oftalmika dan bila tersumbat akan

menyebabkan kerusakan yang berat. Area retina yang dipengaruhi oleh pembuluh yang

tersumbat menentukan luasnya gangguan penglihatan. Penyumbatan di arteri yang lebih kecil

disebut Branch retinal artery occlution (BRAO), ini dapat menyebabkan hilangnya bagian

bidang visual, seperti penglihatan ke satu sisi. Jika area yang terkena tidak berada di tengah

mata atau relatif kecil, BRAO mungkin saja terlihat tanpa gejala. Oklusi arteri retina terjadi

seringkali oleh embolus atau trombus. Dalam kasus oklusi arteri retina cabang (BRAO),

2
pasien biasanya datang dengan kehilangan sebagian bidang penglihatan dan mungkin

menggambarkan skotoma besar atau bahkan defek altitudinal.2,3

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki 35 tahun masuk ke poliklinik saraf rujukan dari bagian

oftalmologi dengan keluhan gangguan lapangan pandang mata kanan bagian atas secara tiba-

tiba saat sedang beraktifitas dialami sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien mengeluh

nyeri pada mata kanan dan menjalar ke kepala sebelah kanan yang disertai adanya defek

lapangan pandang ½ bagian mata kanan atas. Nyeri kepala seperti tertusuk-tusuk dirasakan

di kepala sebelah kanan, nyeri diperberat oleh aktivitas dan membaik saat pasien istirahat.

Riwayat trauma sebelumnya tidak ada, riwayat demam sebelumnnya tidak ada,

riwayat hipertensi, diabetes dan stroke sebelumnya tidak ada. Pada pemeriksaan oftalmologi

Penglihatan mata kanan menurun pada 1/2 bagian atas sedangkan pada mata kiri didapatkan

hasil pemeriksaan oftalmologi yang normal.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan CT Scan kepala tidak tampak kelainan,

namun pada hasil funduskopi pada mata kanan didapatkan refleks fundus (+) Papil N II

Batas tegas, CDR 0,3 Macula refleks fovea (+) kesan suram. Retina perifer kesan pucat di

regio inferior. Pada pasien ini didapatkan gejala berupa adanya gangguan lapangan pandang,

yang terjadi secara tiba-tiba sehingga pasien ini di diagnosa dengan stroke.

3
 Refleks fundus (+) Refleks fundus (+)
Papil N II Batas tegas, Papil N II batas tegas
CDR 0,3 CDR 0,3
Macula refleks fovea (+) kesan suram Makula refleks fovea (+)
Retina perifer kesan pucat di regio Retina perifer kesan normal
inferior

MSCT Brain Non Kontras, Kesan :

• Tidak tampak lesi

hipo/hiperdensi patologik
intracranial

• Multisinusitis

• Mastoiditis dextra

Terapi yang diberikan pada pasien ini,, berupa citicolin 2 x 500mg, ranitidine 2x150

mg, asam salisilat 1 x 80 mg dan Mecobalamin 1 x 500 mg. Pada pasien ini juga di lakukan

Mirror Therapy serta terapi eye exercise.

Kontrol 2 minggu setelah pemberian antiplatelet disertai mirror terapi dan eye

excercise dandidapatkan perbaikan visus, di mana sisa defek lapangan pandang hanya terjadi

pada 1/3 bagian atas.

DISKUSI

4
 Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla

spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama > 24 jam atau

menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah. Karakteristik dari semua tipe

stroke adalah terjadinya disfungsi neurologis dengan onset yang tiba-tiba, yang melibatkan

salah satu atau seluruh tanda berikut : hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh,

hemianopia atau buta mendadak, diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang,

atau penurunan kesadaran.1

Seperti stroke di otak, ini terjadi ketika aliran darah tersumbat di retina, lapisan tipis

jaringan di mata yang membantu proses melihat. Stroke pada mata adalah keadaan darurat.

Jika tidak segera diobati, dapat merusak penglihatan secara permanen. Gejala dan tanda

visual yang ditemukan pada pasien stroke serta berbagai gangguan vaskular primer yang

melibatkan mata dan saraf optik. Presentasi klinis bervariasi tergantung pada jenis pembuluh

darah yang terlibat (arteri versus vena), jenis stroke (iskemik atau hemoragik), dan ukuran

arteri yang terlibat (penyakit arteri besar versus penyakit arteri kecil).2,3

BRAO akut mungkin tidak terlihat pada awalnya tetapi dapat menyebabkan edema

kekeruhan dalam hitungan jam hingga hari. Oklusi dari pembuluh darah dapat terjadi pada

semua kelompok usia, meskipun pada kelompok yang lebih tua yang paling umum

penyebabnya adalah fenomena tromboemboli. Diketahui bahwa tiga varietas utama dari

emboli yang mungkin terjadi : emboli kolesterol, emboli trombosit-fibrin, dan kalsifikasi

emboli dari katup jantung. Penyebab lain mungkin terkait dengan migrain, aritmia, prolaps

katup mitral, penggunaan kontrasepsi oral atau kehamilan, gangguan koagulasi, trauma,

penyakit sel sabit, inflamasi dan infeksi.8,9

Suplai darah ke mata sebagian besar disediakan oleh cabang arteri oftalmika, yang

merupakan cabang dari arteri karotis interna (ICA).6 Pada stroke, adanya defek lapangan

5
pandang biasanya lebih bersifat perifer. BRAO biasanya terjadi oklusi pada pembuluh darah

arteri retinal sentralis cabang inferior dan untuk gejala klinis BRAO pada pasien ini

didapatkan defek lapangan pandang bagian superior.8 Dari hasil pemeriksaan penunjang

didapatkan Hasil CT Scan kepala normal, namun pada hasil funduskopi didapatkan pada

mata kanan didapatkan retina perifer kesan pucat di regio inferior.

Pada umumnya penyakit oklusi cabang arteri retina merupakan penyakit sekunder

akibat embolus. Emboli berjalan melalui sistem peredaran darah dan menyumbat di arteri

dengan lumen yang lebih kecil. Emboli bisa berasal dari plak atherosclerosis aorta karotis,

platelet-fibrin dari penyakit thrombosis, dan kalsifikasi emboli dari penyakit katup jantung.

Pada pemeriksaan optalmoskopi, edema intraselular ini akan terlihat berwarna putih keabu-

abuan pada retina superfisial. 3,4

Area retina yang dipengaruhi oleh pembuluh yang tersumbat menentukan luas dan

luasnya kehilangan penglihatan. Penyumbatan di arteri yang lebih kecil disebut oklusi arteri

retina cabang (BRAO). Defek lapangan pandang adalah hilangnya sebagian bidang

penglihatan yang dapat terjadi secara terpusat atau perifer. Skotoma altitudinal hemianopik

adalah gangguan penglihatan berupa hilangnya medan penglihatan dimulai dari bagian atas

yang berangsur-angsur berjalan ke arah bawah.8 Jika area yang terkena tidak berada di tengah

mata atau relatif kecil, BRAO mungkin tidak terlihat tanpa gejala.3,4,5 Pada pasien ini OD

Visual field defek kuadran 1/2 atas hal ini sesuai dengan gejala scotoma altitudinal

hemianopik.

Pada Pasien ini juga didapatkan faktor resiko stroke adalah perokok. Secara prospektif

merokok dapat meningkatkan perburukan serangan stroke sebesar 3,5 kali dan dihubungkan

dengan banyaknya konsumsi rokok. 5

6
 Penatalaksanaan BRAO difokuskan untuk menemukan faktor etiologi. Evaluasi

sistemik dan vaskular yang komprehensif diperlukan. Namun tidak spesifik terapi okular

telah dianggap efektif dalam meningkatkan prognosis visual. Ketika lokasi trombus

diketahui, masase okular dapat menyebabkan terlepasnya embolus ke lokasi yang lebih

perifer, tetapi efektivitas terapi ini masih diperdebatkan Terapi farmakologis pada pasien ini

berupa pemberian citicolin 2 x 500 mg, ranitidine 2x150 mg, aspilet 2 x 80 mg dan

Mecobalamin 1 x 500 mg. Pada pasien ini kami berikan aspilet 80 mg dan Mirror Therapy

selama 2 minggu dan mengalami perbaikan sebagian lapangan pandang.

Pada pasien ini juga di lakukan Mirror Therapy. Dimana Mirror Therapy adalah salah

satu intervensi induksi kognitif berdasarkan neuron cermin sebagai dasar neurologis

Mirror Therapy adalah intervensi induksi kognitif yang membuat pasien melihat

gerakannya dari sisi non-paretik melalui cermin setelah menutupi lengan paretik dengan

cermin untuk memberi pasien sensasi motorik ilusi dari gerakan normal lengan paretik dan

menginduksi ilusi visual sehingga mengaktifkan wilayah otak yang rusak, mirror terapi ini

diberikan bersamaan dengan pemberian terapi farmakologis stroke yang pada akhirnya

terlihat perbaikan pada defek lapangan pandang pasien.7

Kehilangan bidang visual adalah hilangnya sebagian bidang penglihatan dan bisa

sentral atau perifer. Setelah stroke, kehilangan bidang visual sering terjadi homonim, dengan

kerugian di bagian yang sama dari lapang pandang kedua mata. Jenis-jenis bidang visual

Kehilangan dapat mencakup, hemianopia, quadrantanopia, penyempitan dan skotoma. Itu

juga mungkin untuk memiliki kehilangan area pusat dari penglihatan.

Latihan mata untuk pasien yang menderita stroke otak atau mata dapat melakukan

latihan terapi penglihatan ini berupa :

7
 1. Latihan Pensil Reguler . Pegang pensil setidaknya 18cm dari wajah setinggi

mata. Pindahkan dari kiri ke kanan tanpa menggerakkan kepala, kembali ke

tengah, gerakkan ke atas dan ke bawah. Selanjutnya dari tengah, dekatkan ke

hidung atau dijauhkan. Tetap fokus dan lakukan ini 10-15 kali tanpa

menggerakkan kepala. Lakukan ini secara teratur dan perhatikan penglihatan

pasien apabila dirasakan membaik.

2. Pensil Berbantuan Latihan ini membutuhkan bantuan teman untuk latihan ini,

mintalah teman anda untuk memegang 2 pensil di kedua sisi wajah pasien. Lihat

lurus ke depan dan pastikan pasien melihat kedua pensil di samping

penglihatannya, kemudian minta teman anda untuk memindahkan satu pensilnya,

pensil yang satu dekat dengan anda dan yang lain menjauh dari pasien. Tanpa

menggerakkan kepala Anda, katakan mana yang lebih dekat.

3. Menggambar objek Bertanya temanmu untuk menggambar setengah dari suatu

benda. Dan minta selesaikan setengah lainnya.10

Setelah mendapatkan terapi antiplatelet yang dikombinasikan dengan mirror terapy

dan eye exercise selama 2 minggu terdapat perbaikan defek lapangan pandang. Awalnya

pasien tidak bisa melihat pada 1/2 lapangan pandang atas mata sebelah kanan, setelah 2

minggu diterapi defek lapangan pandang pasien membaik menjadi 1/3 lapangan pandang atas

pada mata sebelah kanan.

8
DAFTAR PUSTAKA

1. Tiara. A, Winnugroho W. Buku Ajar Neurologi. Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakara : 2017
2. Stephen D. M, MD. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred
Practice Pattern.American Academy of Ophthalmology Published by
Elsevier Inc.
3. Hayreh.S.S, MD, PhD, DSc, FRCS, FRC Ophth (Hon). Do Patients with
Retinal Artery Occlusion Need Urgent Neurological Evaluation?. American
Journal of Ophthalmology. Desember 2018
4. Dr. Suite N.W. The Foundation American Society Of Retinal Specialist.
Retinal Artery Occlusion : 2020
5. Prof. Ilyas S, Sp.M. Oklusi Arteri Retina. Ilmu Penyakit Mata Fakultas
kedokteran Universitas Indonesia.
6. Cedric Lamirel, MD, Vascular Neuro-ophthalmology. National Institute of
HealthAvailableon:https://www.researchgate.net/publication/45270440_Vasc
ular_Neuro-Ophthalmology
7. Dorcas BC Gandhi, Albert Sterba, Jeyaraj D Pandia. Mirror Therapy in Stroke
Rehabilitation: Current Perspectives.
8. Modul Induk Neurovascular. Kolegium neurologi Indonesia. Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia (Perdossi). 2009
9. Qurib. L.S, Iskandar E, MD. Branch Retinal Artery Occlusion and Associated
Risk Factors, A Case Report. Department Of Ophthalmology Faculty Of
Medicine Universitas Padjadjaran National Eye Center Cicendo Eye Hospital
Bandung. 2020
10. Lauren R. H, Fiona J.R , Marion F. et all. Post-stroke Visual Impairment: A
Systematic Literature Review of Types and Recovery of Visual Conditions.
2015