CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

BIÊN BẢN TƯ KIỂM TRA

CÔNG TÁC PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
Hồi ......... giờ ............ ngày ..............tháng............. năm ..................tại ................................
...........................................................................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Đã tiến hành kiểm tra: AN TOÀN PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
đối với: ..............................................................................................................................................

Tình hình và kết quả kiểm tra như sau :

1. Hệ thống điện:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Các lối thoát nạn, đèn chiếu sáng sự cố, đèn exit:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Việc chấp hành nội quy AT PCCC (sử dụng nguồn lửa, nguồn nhiệt…):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Hệ thống báo cháy tự động (trung tâm, đầu báo, tín hiệu báo cháy):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 5. Hệ thống cấp nước vách tường (máy bơm, lăng, vòi):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. Bình chữa cháy xách tay:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Hệ thống chống sét:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
8. Các điều kiện khác
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. Kết luận và kiến nghị:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi giờ phút, ngày tháng năm , gồm:………trang được
lập thành………… bản, đã được đọc lại cho mọi người nghe, công nhận đúng và nhất trí ký
tên dưới đây.

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ NGƯỜI KIỂM TRA

(Ký tên đóng dấu)
(Chỉ giám đốc mới được ký)