BRONCHIAL ASTHM A ( ICD 10 : J45.

8 )
CLINICAL PATHW AYS Nomor Dokumen : Nomor Halaman :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

Nama Pasien : Umur: BB TB Nomor RM:

th bl kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J13) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Diagnosis
●Penyakit Utama Bronchial Asthma ( ICD 10 : J45.8 )
●Penyakit Penyerta
●Leukositosis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan
Penunjang
●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. Ureum (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. Kreatinin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-4 lpm /sesuai
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
AGDA
* RL + Aminofilin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
* Kortikosteroid (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Terbutalin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Salbutamol tab (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Roborantia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*Antibiotik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Injeksi
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Wheezing (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Varians
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

DPJP Admisi Utama Bronchial Asthma J45.8 * Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
DPJP * Nebulizer 93.94
* Penyuntikan 89.38
DPJP Operasi Penyerta * Spirometri

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 PNEUM ONIA ( ICD 10 : J13 )
CLINICAL PATHW AYS Nomor Dokumen : Nomor Halaman :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

Nama Pasien : Umur: BB TB Nomor RM:

th bl kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J13) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Diagnosis
●Penyakit Utama PNEUMONIA ( ICD 10 : J13 )
●Penyakit Penyerta
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan
Penunjang
●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. Sputum BTA 3x (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. Gram Kultur (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-4 lpm /sesuai
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
AGDA
* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
*Antibiotik
Levofoxacin 1x750mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Cefotaxim 2x1 g (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Atau
Ceftriakson 1x2g dgn (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Azitromisin 1 x 500 mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ambroxol 3x1 tab (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Parasetamol 3x500mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Injeksi
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Demam (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nyeri Dada (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Tidak Merokok
Varians
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

DPJP Admisi Utama Pneumonia J13 * Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
DPJP
* Penyuntikan 89.38
DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 COPD ACUTE EXACERBATION ( ICD 10 : J44.1 )
CLINICAL PATHW AYS Nomor Dokumen : Nomor Halaman :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

Nama Pasien : Umur: BB TB Nomor RM:

th bl kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 (ICD 10 : J44.1) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Diagnosis
●Penyakit Utama COPD ACUTE EXACERBATION ( ICD 10 : J44.1 )
●Penyakit Penyerta
Infeksi Sekunder (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pneumonia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
CHF (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. GDS (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  EKG (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Spirometri (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-3 lpm /sesuai
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
AGDA
*RL + Aminofilin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
*Antibiotik
Cefotaxim/Ceftriakson (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Azitromisin/klaritromisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Levofloksasin 1x750mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* MPS 3 x 30mg iv (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Erdostein 2 x 300 mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Mukolitik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* N-asetilsistein 1200mg/hr
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk sputum meningkat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Perubahan warna sputum (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Berhenti Merokok
Varians
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

DPJP Admisi Utama COPD ACUTE J44.1 * Lab rutin 90.59

EXACERBATION * Foto Thorax PA 87.44
DPJP * Nebulizer 93.94
* Penyuntikan 89.38
DPJP Operasi Penyerta * Spirometri 89.83

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 TUBERCULOSIS OF LUNG( ICD 10 : A15.0 / A16.0 / A16.2 )
CLINICAL PATHW AYS Nomor Dokumen : Nomor Halaman :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

Nama Pasien : Umur: BB TB Nomor RM:

th bl kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 (A15.0 /A16.0 /A16.2) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Diagnosis
●Penyakit Utama TUBERCULOSIS OF LUNG( ICD 10 : A15.0 / A16.0 / A16.2 )
●Penyakit Penyerta
Anemia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
HIV (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b.GDS (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c.LFT (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. Ureum/kreatinin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
e. Albumin/globulin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
f. Sputum BTA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
CT scan Thorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Bronkoskopi pd hemoptisis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-4 lpm /sesuai AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Pemasangan infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
*Rifampisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* INH (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Etambutol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*  Pirazinamid (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*  Streptomisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Parasetamol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* As. Traneksamat 3x1 amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ambroksol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Roborantia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 125 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
* Demam (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk darah (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nyeri dada (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ikterik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
* Menutup mulut bila batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Memakai masker (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Membuang dahak pd tpt
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
yang telah disediakan
* Hentikan merokok (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Cara minum obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Diet/gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Varians
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

DPJP Admisi Utama Tuberculosis of lung A15.0/ * Lab rutin 90.59

A16.0/ * Foto Thorax PA 87.44
DPJP A16.2 * Bronchoscopy 33.22
* Penyuntikan 89.38
DPJP Operasi Penyerta * CT scan Thorax 92.15

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 EFUSI PLEURA ( J.90)
CLINICAL PATHW AYS Nomor Dokumen : Nomor Halaman :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

Nama Pasien : Umur: BB TB Nomor RM:

thbl kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J.90) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Diagnosis
●Penyakit Utama EFUSI PLEURA ( J.90)
●Penyakit Penyerta
Keganasan (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Sirosis Hepatis
Malnutrisi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pneumothorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Empyema (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
●  Radiologi
Foto Thorax AP dan Lateral (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
Insersi Chest (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tube (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pleurodesis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 125 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Varians
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

DPJP Admisi Utama EFUSI PLEURA J/90.0 * Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
DPJP * Chest Tube 33.22
* Bronchoscopy 89.38
DPJP Operasi Penyerta * Penyuntikan 92.15
* CT scan Thorax
DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi