Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 08/08/2022 | Masa: 05:07:03pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2023

No Mykid : 160725011499

No Sijil Lahir : DJ27927

Nama : UWAIS AL QARNI BIN MOHD ADNAN

Tarikh Lahir : 25/07/2016

Jantina : LELAKI

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : A-2-2 KIP SMK CHANIS,

,

Poskod : 26700

Bandar : MUADZAM SHAH

Negeri : PAHANG

No. Telefon : 01125573769

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : KPM

Nama Agensi : UWAIS AL QARNI BIN

MOHD ADNAN

Alamat Agensi : ,
SEKOLAH LKTP
KERATONG 7,

Page 1/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

Poskod Agensi : 26700

Bandar Agensi : MUADZAM SHAH

Negeri Agensi : PAHANG

No. Telefon Agensi : 094471593

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : 1. Makanan [ MAKANAN
LAUT ]

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 26-JUL-16

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 25-JUL-16

Tarikh Dos 2: 25-AUG-16
Tarikh Dos 3: 01-FEB-17

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 22-SEP-16

Tarikh Dos 2: 26-OCT-16
Tarikh Dos 3: 29-DEC-16
Tarikh Dos Tambahan: 25-JUL-18

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 11-MAY-17

Tarikh Dos 2: 25-JUL-17

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tiada

7. Polio (IPV) : Tiada

Page 2/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, TIDAK BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas
diberi kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHD ADNAN BIN OMAR

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 770824036091

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0133758458

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : myibnumar@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : GURU BESAR

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : A-2-2, KIP SMK CHANIS

A-2-2, KIP SMK CHANIS

Bandar : MUADZAM SHAH

Poskod : 26700

Negeri : PAHANG

No.Tel Pejabat : 094471593

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 6011.19

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 6

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 6011.19

Page 4/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : AMISAH BT AB SAMAT

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 790728065528

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 01125573769

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : umai0302@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PAHANG

Daerah : ROMPIN

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH RENDAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [CBA8034] SEKOLAH KEBANGSAAN (LKTP)

KERATONG 7

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Page 5/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[08/08/2022 | 05:07:03pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)