No ID :

Integrated Care Pathway Nama :

No RM :
GANGGUAN MENTAL OGANIK (F 06.8) Tgl/Lahir/Umur:
(Epilepsi dengan Gejala Psikotik)

Tanggal Masuk Prediksi Lama Rawat……hari Aktual Lama Rawat : ………hari Berat Badan Kg Tinggi Badan CM
Jam Masuk : Tanggal Keluar
DIAGNOSIS UTAMA :
PENYAKIT PENYERTA
KOMPLIKASI

AKTIVITAS PELAYANAN Minggu I. II. III. IV. V.

HARI RAWAT Hari 1 (……..) Hari 2 (……..) Hari 3 (……..) Hari 4 (……..) Hari 5 (……..) Hari 6 (……..) Hari 7 (……..)
NAMA RUANGAN
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
PANNS
PANNS EC
GAF
PEMERIKSAAN FISIK
Tensi
Nadi
Respirasi Rate
Suhu
Efek samping obat
Visit Psikiater □ □ □ □ □ □ □
Visit Dokter Umum □ □ □ □ □ □ □
Visit Konsultan lainnya □ □ □ □ □ □ □
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap □ □ □ □ □ □ □
Gula Darah Sewaktu □ □ □ □ □ □ □
Urine Rutin □ □ □ □ □ □ □
SGOT SGPT □ □ □ □ □ □ □
Ureum Creatinin □ □ □ □ □ □ □
Gula Darah Puasa dan 2 jam pp
Test Kehamilan
……………………………………….. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
EKG □ □ □ □ □ □ □
Rontgen ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
Psikometri
.......
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sekunder
CT Scan □ □ □ □ □ □ □
EEG □ □ □ □ □ □ □
Brain Mapping □ □ □ □ □ □ □
.......
ECT □ □ □ □ □ □ □
MECTA □ □ □ □ □ □ □
Rehabilitasi □ □ □ □ □ □ □
Psikoterapi ...... □ ..... □ ..... □ ..... □ ..... □ ..... □ ..... □ .....
Pemenuhan Askep □. □ □ □ □ □ □
Fisioterapi □ ..... □ ..... □ ..... □ ..... □ …. □ ..... □ .....
Nutrisi / Pilihan
● Normal ■ Cair □ Saring ● ■ □ ● ■ □ ● ■ □ ● ■ □ ● ■ □ ● ■ □ ● ■ □
□ …….kal (tulis jumlah kalori) □ □ □ □ □ □ □
Antipsikotik Oral
Risperidon 2-6 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Olanzapine 5-10 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Quetiapine 50-600 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Aripiprazole 10-30 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Clozapin □ □ □ □ □ □ □
Azenapine □ □ □ □ □ □ □
Paliparidon □ □ □ □ □ □ □
Haloperidol 3-30 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Pherpenazine 4-20 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Trifluoperazine 5-30 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Chlorpromazine 100-600 mg/hr □ □ □ □ □ □ □
Haloperidol oral solusion □ □ □ □ □ □ □
Risperidon oral solusion □ □ □ □ □ □ □
Aripriprazole sirup □ □ □ □ □ □ □

Psikofarmaka Injeksi □ □ □ □ □ □ □
Inj Olanzapine □ □ □ □ □ □ □
Inj Chlorpromazine □ □ □ □ □ □ □
Inj Haloperidol □ □ □ □ □ □ □
Inj Aripriprazole □ □ □ □ □ □ □
Inj Diazepam □ □ □ □ □ □ □
Inj Fluphenazine decanoate □ □ □ □ □ □ □
Inj Haldol decanoas □ □ □ □ □ □ □
Inj Risperidon long acting □ □ □ □ □ □ □
Inj Paliparidon long acting □ □ □ □ □ □ □

Terapi Diagnosis Sekunder:

..... □ □ □ □ □ □ □
..... □ □ □ □ □ □ □
.... □ □ □ □ □ □ □
.....
Mobilisasi
□ ● Ya Fiksasi □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □
Persiapan/ Rencana
□ Edukasi ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
□ Discharge planning □ □ □ □ □ □ □
□ Rencana Pulang □ □ □ □ □ □ □
Outcome ( hasil )
∞ Patuh minum obat : ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □
∞ Insight derajat : ... 123456 123456 123456 123456 123456 123456 123456
∞ Tidur : ● Ya, Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □ ● □
∞ ADL : ● Total Care □ Partial Care ◊ Mandiri
◊ Mandiri ● □ ◊ ● □ ◊ ● □ ◊ ● □ ◊ ● □ ◊ ● □ ◊ ● □ ◊

Tanda Tangan
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V
Nama DPJP
Nama Dokter Ruangan
Nama Ka Tim Perawatan RESUME
Nama Psikolog MEDIS
Nama Nutrisionis
Nama Apoteker

Verifikasi
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS