Възможен лu е kонтрол на gemckama астма?

Доц. П. ПереноВсkа
Деmсkа kлuнukа, УМЕМ "Алеkсанgpо6с uя

KakBo е uзВестно за атм ата? (инgиВиgуален план за проуъ. при екзацербаццв на Всичkи форми
(Cnopeg GINAGuidelines, 2006) меgukаментозно лечение, uиgu6 на бронхиална астма В gemckama Въз-
За нещастuе: астмата е наи- план за noBegeHue при еkзаиерба с _ ! - с.иеkmиВните бърэосеёсшбащц бе-
срещаното хронично заболяВане Вgemcka- Алерzенна цмуношерапця (спе: х:1- ?-а20нисти В agekBamHll gози са cpeg-
та Възраст - 8-10% от Всичku gеца. Т,Яе и посензибилизацu.я). 5. Oцeнka 30 на избор. Ивхахашорнцяш начин на
наи-честата причина за посещение на риране на шежесшша на асшмаша ние е преgпочитан nopagu Висо-
спешното gemcko отgеление, за хоспита- симптомите и белоgробната . ~=:; с ерanеВтична акпшбносш и мaлkо-
лизации и за пропуснати gHll В училище. Просаерябане на пацценша. ;::0 с равцчвц ябвенця. Cnopeg GINA
За щастuе: тя може ga бъgе nog Въпреku еовемця проерес а абсозюшнв инgиkации за използВане
kонmрол В резултат на ефеkmиВно лече- то и ВъзмоЖносmmа за ""',>=lli:..'=.u '': goмашен небулизатор, изписВането е
ние. ние астмата проgълЖа6а 9 ение на специалиста - при чести или
Пациентите С gобър kонтрол Върху но бреме за З9ра6еопазВанeIJ:i k:u астматични пристъпи, Въпреkи
астмата моеаш: ga цзбявнаш теЖkата те бюржепш и е на 2.б-<J \\'''Н';;:"1(Н'::Н:: азношо лечение.
gHeBHa и нощна симnmоматukа; ga бъ- ku причини за ин6а.ш!JI131:.-== -. _ - . :llegukaмeнmume за kонmрол са:
gam без сериозни еkзацербации; ga използ- растни и gеца през . оо 2. =- __ ~ =- • uнxaлamорни ZАЮkоkортukостероиgи;
Ват мaлkо или HukakBu облеkчаВащи на на астмата на оро е _~.=R • aнmилеВkотриени;
cpegcmBa; ga Воg'ят пълноценен начин на млрg. еВро ВГермавпя • натриеВ kpoмоzлukат/kpoмолин нат-
жиВоm; ga имат близkи go нормалните ВъВ Фрашшя, В О!'~:зез~ ~~....., е нegokpoмuл натрии;
фyнkции на белите gробоВе. разносkumе за <Ц..J.uu;..c..a • мешцаксанпшнц;
GINA (The Golbal lnitiative for Asthma) циона.шama . • инхалаторни p2-аZОНUСmuс уgълЖе-
опресеая kонтрола Върху астмата за zoguн.a. Пр m.""_;{,,,",,,, но 9еистВие и перорални p2-аzонuсmu с
kamo: лuпса на cuмnmoмu (или мини- щото брем НЕ "'~-..J..J'"-"--'= уgыЖено geucmBue;
мални); лuпса на еkзацербацuu; сВеж- обсmpl)1.шшбва i>е.щрЮ. • системни 2АЮkоkортиkостероиgи;
gaHe go мцвцмум повабавешо на о вс ~ • JIКC В съчетание с gЪЛ20gеистВащи
бронхоguлататорu за облеkчаВане; npegBugffilo. ~2-azoнисти (Seretide, Simbicort).
нормална ежеgнеВна аншцбвосш - со- Не трябва 9а се заб _IеЖ9унароgните cmaHgapmu опре-
циална арапшацця и посещаемост на е хронична и барпабшва болееш- - 9e.wn И:КС kaтo крайъеъаен kамъk Вле-
училище; Варuабuлност на ВЕД < 20%; риабuлна kakmo при разз ен- ението на персцспшращаша астма не-
ВЕД > 80% от gостnЖuмuя u мцвц- ти, maka и Въ8 Времето при egt2:I u эабцецмо от шекесшша и. Kopmukocme-
мално поgобренuе слеg бронхоguла- болен. Комаеексваша тер • оз а pougume имат мощен протиВоВъзпали-
шашор, 2ъ8kа8 nogxog koUmo 9а koре.шра с те- телен ефеkm, вамваябаш бронхиалната
Проарамаша за kонтрол на ас- жеспцпа на астмата. Мноео MegukaYeH' xunерреakшиВност, секреццяша на мykyc
тмата си посшаба слеgните цели: 1. ти, използВани за •••. еченuе на броншазва и omoka на вцеабццшпе, уВеличаВат броя
Поспшване kонтрол на симптомите. 2. астма (например ZАЮkоkортukостерои- на р-аgренорецеnmорите Вбелите gробо-
Прерошбрашябане на еkзацербациите. 3. gu, p2-аzонuсmu, теофил ин), се мешабо- ве и лобцшабаш чуВстВителността им
Белоgробна функцця, ВъзмоЖно вай-бмв- лизират по-бързо при уецата, ошкожошо kъм geiicmBuemo на Р2-а20нистите. От
ka go нормалната. 4. Избяебане странич- при Възрастните. 1995 2. са ymВърgени kamo преgпочитан
ните ефеkmи от лечението. 5. За леченuе се uзползВат gBe ос- MegukaMeHffiс gоkазана протиВоВъзпали-
Възпрепяшсшбане необратимите проме- нобвц врупц Megukaмeнmu: телна акпшбносш, koumo М02ат ga на-
ни на guxателните пътища. 6. Преgот- 1. За kонmрол - прцааеаш се ежegнеВ- малят ремоgелирането на guxателните
брашябане на смъртността. но проgълЖително Време за gocmuzaHe и пътища. Те осцеурябаш насочено, ефеk-
Ко,мТLJtеkснuят териибтичен план за поggържане на kонтрол Върху астмата. пшбно "g0стаВ.яне" на леkарстВото В бе-
изпълнение на постаВените цели Вkлюч- 2. За облеkчаВане на острата лumе gробоВе при намалена системна
Ва: 1. Опит за ошсшранябане на ааереена, сцившомвпшва - използВат се при еkспозици'я ycnopegHo с pegyцupaHe на
цэбяебане на проВоkиращите фаkmори. 2. Hy1kgaи geucmBam бързо за преоgоляВане Възпалението и пособрябане на kлинич-
Меgukаментозно лечение. 3. Обучение на на бронхоковсшрцкццяша и npugpy1kaBa- ната симnmоматukа. Ранното ВkлючВа-
болните: а) mexнuka на инхалиране; б) щите остри симnmоми (сВирkащо gиша- не на ИКС може ga моgифицира xoga на
2 ВЕД-метри'я; В) писмен план за лечение не, сшяеане Веърршпе и кашацца). Прила- заболяВането и потенциално ga преgпази
 пациентите от разВитието на хронична Таблuца 1. Инхалаторни kopmukocmepougu
белоgробна обструkция. ИзисkВа се peg08-
но инgиВиgуално титриране на gозата за Megukaмeиm Hucku gози Срериц gози Bucoku gозu
осцеурябане на оnmимален kонтрол с Въз-
.моЖно най-ниска gоза ике. С ~gaнe- Beclomethasone d.ipropionate 100-400 f,lg 400-800 f,lg > 800 f,lg
то на беk.A,о.метазонgunроnuoнam 6 аача- Budesonide 100-200 f,lg 200-400 f,lg > 400 f,lg
лото на 70-те 2. на хх BekзanочВа воб е- Flunisolide 500-750 f,lg 1000-1250 f,lg > 1200 f,lg
puog В лечението на астмата- В а- Fluticasone 100-200 f,lg 200-500 f,lg > 500 f,lg
нето на ИКС В вцчнця терan ен Тraтcinolone acetonide 400-800 f,lg 800-1200 f,lg > 1200 f,lg
план на пациента 60gu 90 ogоб_ е
pegyцupaнu при ИКС. Въпреkи тоВа МН020 еошрайнц странични яВления на npogM-
kачестВото на кцбош беаogpoбнama
леkари u роgители са заерцхенц относно житеиото пршагане на Вucоkите gози
фyнkция, намаляВане geHoHo ата' 6а-
потенцuалните странични ефеkmи на може ga се очakВа Вняkои случаи поябаша
риабuлност u необхoguмосmma ораз-
gЪЛ20трайното корпшкосшероцрно лече- на остеопороза, Влияние Върху растежа
ни КС, преgпазВане от aнmuzeи-np060 -
ние (особено Влиянието му Върху расте- при gецата, аgренална еупресця, лесна
рана бронхоkонстрukцuя, на
жа). ПоВечето от нежеланите ефеkmи на ранимост и атрофия на kожата, kaтa-
ynотребата на бронхоgшаmаmо
ИКС (орофарцвееаана kанgиgоза, gисфо- pakma. ТоВа оеравцчвба ВъзмоЖностите
нуЖ9а, на хоспцшапва u е на
ния, фарцнвцш и кашвцца) са резултат на kлuнициста ga поВишаВа gозата на
носшша.
от поеъанашаша част от Megukaмeиma ИКС за gocmU2aнe на значим шералебши-
ДозuроВkата u пp<>gълЖmn ocmma
(go 80%) и се срещат при по-мaлkо от 5% чен ефеkm. Нuckите и имервните gози
на kopmukocmepougнomo лечение се опре-
gеляm от шехесшша u kлuнuчноmо ро-
от болните. Системните ефеkmи за- ике не оkaзВат Вминие Върху оконча.
Висят от gозата и Buga на леkарстВото, темия ръст и костната пмтност: Ре-
шцчане на астмата. НеЖeыurumе eфek-
мешабоецама Вчерния gроб и gепозиране- gица проучВания поkазВат, че при gоза на
ти от парентералното u пероралното
то на Megukaмeиma. Всичkи ИКС се аб- ИКС go 400 f,lg/ gH. страничните ябвенця
им пршояевце са В значителна степен
сорбцраш ВизВестна степен и kaтo gъл- са минимални (табл. 1).
Таблица 2. Инхалаторни усшройсшба при gецата

ВъзрастоВа ерупа Преgпочитано cpegcmBo АлтернатиВно cpegcmBo

Поg 4 20g. Дозиращ аерозолен инхалатор със слейсър и маска Небулизатор с маска
4-620g. Дозиращ аерозолен инхалатор със слейсър и аnлukатор за уста Небулизатор с маска
Hag 620g. ПрахоВ инхалатор или gозиращ аерозолен инхалатор
със опейсър и маска Небулизатор с аnлukатор за уста

Хлорофлорkарбон (CFC) съсържащшпе
nog НМЯ2ане gозирани аерозоли (рМШв)
бяха използВани kлинично Hag 30 2. Влече-
нието на астмата. Те gоkазаха сбояша
ефukасност и безопасност. Смята се, че
xugрофлуороaлkаноВите (HFA) 134а фор-
мули на kopmukocmepougume са по-ефеk-
тиВни от CFC формулите при gocmU2aHe-
то на мaлkите пътища - 55-60% от
HFA-BDP gозата се gепозира В белите
gробоВес 29-30%остаВащи Ворофаринkса
(gепозирането на CFC-BDP е 4-7% В бели-
те gробоВе и 90-94% В орофаринkса). На-
чинът на gепозиране В белите gробоВе
поkазВа, че HFA-BDP е раВномерно разп-
реgелен. Cic!esonide е ноВ 2люkоkортиkос-
mepoug реално без орална бионаличност и
Bucoku лоkални протиВоВъзпалителни
ВъзмоЖности.
"Иgеалният ИКС" за лечение на ас-
тмата тряБВа ga има BucokocmeneHHa
липофилност, минимална орална бпона-
личност, оаранцчен потенциал за сис-
темни странични ефеkти, gЪЛ20gеи-
стВащ ефеkm В шареешвця ореан (бял
gроб) и ишроk терапеВтичен gиапазон
при поспшване на ефеkmиВност. Напре-
gъkът Втерапията на gemckama астма
Bogu go разработВане на ноВи, лоkално
по-мощни ИКС с реруцврава системна
акпшбносш, т.е. с уВеличен терапеВти-
чен UHgekc.
Все nak gocma пациенти използВат
сВоите инхалатори неуспешно. Сътруg-
вцчесшбошо В терапията е сложен и за-
Висещ от МН020фakmори процес: пътя за
gостаВяне на MegukaMeHma, инхалатор-
ното усшройсшбо, броя на gHeBHumego-
зи, тпежесшша на заболяВането, праВил-
ното разбиране на естестВото му и
необхоgимосmmа от системна терапия.
Побцшенаша бронхиална обструkция
уВеличаВа централното gепозиране на
аерозолната терапия и gaBa нерабно ge-
позиране В мaлkите Възgухоносни пъти-
ща. Коорgинацията межgу бвръскбавешо
и инхалирането е осноВен проблем. При
gецата този проблем нарастВа, защото
no-kpamkomo инхалаторно Време gопъл-
нително затруgняВа kоорgинацията. Ос-
нобнаша разлukа межgу gецата и Въз-
растните не е ВъВВъзмоЖносmmаga съз-
gagam gостатъчно 20ЛЯМинхалаторен
nomok, а Вразличните uнxалаторни обе-
ми. у gецата те са по-мaлku от тези при
Възрастните. При старото поkоление
прахоВи инхалатори леkарстВото беше
onakoBaнoВжелатиноВи kanсули. ТоВапоз-
бовябаше сухият прах ga бъgе инхалиран В
белите gробоВе. През послеgните 10 2. В
kлиничната npakmuka бяха ВъВegенимно-
20g0зоВипрахоВи инхалатори kaтo Турбо-
халер и Изuxалер, kakmo и усшройсшба, В
koumo gозите са фабрично отgелно nake-
тирани В guckoBe. ПраВилната употреба
на самото усшройсшбо е МН020ВаЖна за
успешната терапия. В протиВен случаи
леkарстВото не би М02ЛОga gocmU2Heбе-
лия gроб. Децата, kakmo gpY2umeпациен-
ти, поgобряВат уменията си слеg упраж-
нения с инхалатора (табл. 2).
При болни, при koumo не се поспшеа
kонтрол на астмата, се пристъпВа kъм
приложение или на Bucoku gози КС, или на
по-нuсku gози ИКС, съчетани с gЪЛ20gеи-
стВащи ~2-a20Hиcти (kо.мбuнuранu nре-
nарати - Seretide, Symbicort). ТоВа праВи
терапията с egUHинхалер по-уgобна за
пациента. Комбинираните препарати
позВоляВат kонтрол на астмата с 60%
по-мaлkа gоза cmepoug, оmkолkото при
употреба само на ИКС.
~2-аеонuсmumе с gълео geiicm6ue
цараяш по-мазка роля В лечението на
gemckama астма.
Препаратите от ерупаша на kPOMO-
лuнumе провбябаш протиВоВъзпалите-
лен ефеkm, сВързан със стабилизиране на
мастоцитната мембрана. При приложе-
нието им не се наблюgаВат системни
странични ябаенця. Описаните нежелани
ефеkmи наи-често са сВързани с пропе-
лентите на аерозола или gразненето от
прахоВ инхалатор. ПрепоръчВат се при
леkата персистираща астма.
Aнmuле6kоmрuенumе са ноВ kлас
мерцкаменпш за kонтрол на астматич-
ните пристъпи.
ВkлючВането на антшебкотриени се
препоръчва при лечение на леkа и среоно
теЖkа форма на астма. Техният agumu-
Вен ефеkm позВоляВа ga се поспшене по-
gобър kонтрол при намалена gоза на ИКС.
ААергенната иминотеришя може ga
бъgе част от kомnлеkсното лечение на
леkата и срерно теЖkата астма при ge-
ца Hag 5 20g. С gоkазана Iuuнuчно значи-
.ма еензибшизаиия kъм инхалаторни
и/или поленоВиавереенц.
СтъпалоВиgният nogxog В лечението
на астмата (отразен В gосе2ашните
протоkоли на GINA)npugaBa особено зна-
чение на фаkmа, че ВъВВсяkа Възраст тя
е бохесш, при kоято В осноВата на поб-
шарящаша се ецмшпомапшка лежи хро-
нично Възпаление на guxателните пъти-
ща (табл. 3).
Лечението на съпробожсащия брон-
хиалната астма алергичен ринит се про-
Вежgа cnopeg ARIAс антихистамини (ло-
kални и перорални), назални kopmukocme-
pougu, gekoH2ecmaHmu при вовемшпе ge-
ца, имунотерапия.
УтВърgен беше и бъпроснш за конш-
рол Върху астмата, чцйшо съkратен Ва-
риант не изисkВа oцeнka на белоgробна-
та фyнkция. Тестът за kонтрол Bъ~xy
астмата (the Asthma Contro! Test I -
АСТ) е наgежgен и лесен за употреба ме-
mog Вkлинична обстаноВkа. АСТВkлючВа
5 тпочш, Всяkа сВързана с опреgелен ас-
nekm от kонтрола Върху астмата за
преgхожgащите 4 сеgмици: оеравцчена
фuзичесkа аклшбносш; неросшце на Въз-
gyx; нощно събуЖgане; употреба на мерц-
каменш при нуЖgа и Възприятие на па-
циента за kонтрол. Изпълнението на
АСТ теста gaBa резултати межgу 5 и 25
шочкц, kamo по-Висоkият резултат сочи
по-gобър kонтрол. 5
 Таблица 3. Схема за сmъпалоВиgно ьечеице на бронxuалнаmа астма веченпе, koemo побечешо зgраВни сцсше-
ми моеаш ga си позВоляm. Национални-
Стъпkа 4: теЖkа персuстuраща астма
ше препоръкц и GINA ВkлЮI,[Ваmресобвц
Контролиращ меgukамент Облеkч.аВащмеgukамент
преzлеgи на Всич.kи пацценпш ош леkуВа-
Инхалаmорен - ~2-аzонuсm
щил им леkар и ош специалисm, койшо
при Hyikga се gобаВmn КС р.О.
ga оцени вцбошо на kонmрол и слеgВащи-
kомбиниран препарат
ше вечебав gеuсmВия (mабл. 5).
ИзUючuте.мUJ е 8a;kHOва се nоввър-
Сшъпка 3: умерено теЖka персuстuраща астма жо. прост хечебен рехим, който ва бъgе
Контролиращ меgukамент Облеkч.аВащмеgиkамент съобразен с нуж.guте на пациента. Не
Инхалаmорен КС (400-800 Ilg/geH) ~2-аzонuсm тряБВа ва се ограничада физическата
AнmилеВkоmриен akтuSнж:т на вецаmа. Пациенmиmе и
mexнurne рogurnели ga бъgаm gобре обу-
чени и информирани ошносно асшмаша
Стъnkа 2: леkа персuстuраща астма
п вейвешо веченце. Сшрашеецшпе за
Конmролиращ MegukaMeHm Обвекчабащ меgukамент ребевццяша u моваш ga се насочаш kъм
Инхалаmорен КС (200-400 Ilg/geH) ~2-аzонuсm разшчвцше emanu ош разВиmиеmо на
AнmилеВkоmриен
асшмаша:
вабремввна намеса В ранвшпе ео-
Стъnkа 1: епuзоguчнu оnлak6анu.я guни ош разбшапешо и;
Контролиращ меgиkамент I Обвекчабащ меgukамент 2 Вшорцчна преВенция на puckoBume
ge а, сhонни kъм белоgробна kлиниl,[на
Не е необхоgим I
~2-аzонuсm при Hyikga
пзяба:
В послеgнаmа реgаkция на GINA неразбиране ровяша на ИКС og Р 3) пърВична преВенция В раннопю
Guidelines (2006) бмеспю ешараша kласи- щи и kонтролиращи леkарсm6а, р оп- gemcmВo.
фukация на асшмаша cnopeg шежеспппа шо не се очакба моменшазво поообре- J1зkAlОl,[urnелноВажно значенце има и
(цвшермшпевшна, леkа персцспшраща, ние), социални обсшояшезсшба ц gp. Раз- gblzompau.нama сцвурносш при gецаmа.
сресно mеЖkа и mеЖkа) се препоръчба xogurne сВързани с kонтро.шраната ас- Слеg побшорен осшър епизоg при geme-
kласифиkацияmа u В эабцсцмосш от тма са по-нцсш ош mези за зечввце на шо mряБВа ga се цзрабошц ноб вцчен
нцбошо на kонтрол: kонmролuрана, неgобре kонтро.шраната. Докашо няkоu терanеВтuчен план В писмен Bug -
часпшчно kонтролuрана цвц не- пациенти моеаш ga са ошвосшпеево уgобен просш и шочен, kamo се ошчц-
kонтролuрана (mабл. 4 ). рефрakmерни на профuлakmukата и шаш инgиВиgуалниmе особеноспш на па-
Неgобрияm kонmрол и липсаmа на изисkВат сkъпо веченце (без ga gocmu- циента.
съшрурнцчесшбо биха мовац ga бъgаm ваш заgоВолurnелни ниВа на kонтрол),
ВслеgсmВие на преkалено сложна схема, при побечешо gеца се посшцеа kонтрол с

Таблица 4. НиВа на kонтрол при астмата (GINA2006)

Xapakrnepucmuka
ДнеВни сцмппюмц
Оаранцченц geuHocmu
Нощни симnmоми/
събyikgане
Необхоguмосm ош
"облеkч.аВащовеченце"
Белоgробна фyнkция
(ВЕД или ФЕО1)
Обосшряве
Контролирана Часпшчно kонтролирана Неkонтролирана
(koemo и ga е ош посочевцше
В komno и ga е сеgмица)
Няма (2 или по-мaлkо на сеgмица) Побече ош 2 пъпш на сеgмица
Няма Има
Няма Има 3 или побече проябц на
часпшчно kонтролирана
астма Вкояпю и ga е
сеgмица
Няма (2 или по-мaлkо на сеgмица) Побече ош 2 пъпш на сеgмица
Нормална По-мaлkо ош 80% ош очакбанаша
или най-робраша инgиВиgуална
(ako е цэбесшна) Вkoiirno и ga е geH
Няма EgHo или повече на еоспиа 1 сесмцчно

6
 Бцбацоерафця
1. Диагноза, профимитига и яечение па брон-
НиВа на kонтрол ~ Лечебни gейсmВия химната астма. Ниционален koнсенсус. С., 2000.
'"=-
::х:: 2. Batemn, Е. The economic burden 0/ uпcontrolled
Контролирана Пoggържане и намиране на най- asthma асговв Еигоре and the Asia-Pacifte region: сап
нцскаша kонmролираща сmъnkа we afford to not contгol asthma? - Еиг. Respir. Rev., 15,
Обсыkgане на сmъnkа наеоре за 2006, геу. 98, 1-3.
Часпшчно kонтролирана 3. Bisgaard, Н et J. М. Gillies. The effect 0/ inhaled
поспшеане на kонmрол
jluticasone pгoprioпate in the treatment 0/ уоиnу asth-
Неkонтролирана s: Сmъnkа наеоре go поспшеане на
kонтрол тайс children: а dose comparison study. -Ат. J. Respir.
~
со Crit. Саге Med., 160, 1999, 126-131.
Еkзацербацuя ;>. Лечение на еkзацербацuяmа 4. Blaiss, М Paediatric asthma disease таnауе-
ment ргоугаms - do they work? - Аnn. Allergy, 90, 2003,
282-283.
5. Сапотса. а. W [CS Monotherapy. - Тп: Clinical
Practice, Dejlning the role 0/ [CS monotherapy in the
management 0/ asthma, 2005.
6. Dabus, J. С. et А. С. Bodion. La спве d'asthma
aigu угауе de l'en/ant. - Arch. Pediatr., 2000, N 7,
Suppl. 1,27-32.
7. VelVOl~~D. et al. Sa1ety аnd ejficacy 01 inhaled
corticosteгoids. - Еиг. Respir. Rev., 15, 2006, геу. 98, 17-23.
Таблица 5 8. Fischer, а. et Р. Саmaгуов. Paediatric asthma
management in d~veloping countries. - Pedi.atr. Resp.
Rev., 2002, N 3, 285-291.