Code ID : FI-SMPL-HSJB-01

Version : 01
Laboratoire de l’Hôpital Ste Joséphine FICHE DE SUIVI MEDICAL DU
Nombre de Pages: 1/2
BAKHITA PERSONNEL DE Date d’application: 23-09-2022
13BP119 Tel: +228 70 47 06 62 LABORATOIRE

Remplissez le formulaire et faites-le valider par votre médecin traitant. Ensuite, déposez-le avec les autres
documents dans les dossiers du personnel.
La fiche est à renouveler annuellement

Identité du personnel de laboratoire

Nom / Prénom : …………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………
Sexe : ……………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………..
Groupe sanguin : ………………………………………………………………………………………………….
Nom de l’assurance maladie : ………………………………………………………………

Informations utiles :
Traitement médical :
Attention : Joignez si possible le « schéma thérapeutique » daté et délivré par votre médecin
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Maladie(s) connue(s) : …………………………………………………………………………………………..

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Allergies : ………………………………………………………………………………………………………………
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Commentaires : …………………………………………………………………………………………………….
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 Code ID : FI-SMPL-HSJB-01
Version : 01
Laboratoire de l’Hôpital Ste Joséphine FICHE DE SUIVI MEDICAL DU
Nombre de Pages: 2/2
BAKHITA PERSONNEL DE Date d’application: 23-09-2022
13BP119 Tel: +228 70 47 06 62 LABORATOIRE

Médecin traitant :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………..
Médecin spécialiste :
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………

Personne à prévenir :
Contact n°1 :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté : …………………………………………………………………………………………………..
Contact n°2 :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………..
Lien de parenté : …………………………………………………………………………………………………..

Commentaires et remarques :
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Lomé le …../…./….. Nom et Signature du Médecin