Họ tên sinh viên : Đàm Đăng Khoa

Lớp : YDK_K39A
Đại học Y dược Hải Phòng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Hành Chính
 Họ tên : Hoàng Văn Bột Tuổi : 66 Giới : Nam
 Nghề nghiệp : Nghỉ hưu
 Địa chỉ : Đoàn Xuân – Tiên Lãng – Hải Phòng
 Ngày Vv : 19/03/2020
 Khi cần báo tin cho : Con trai : Hoàng Văn Dương – SDT : 0346354002
2. Lý do vào viện: Đau và bất lực vận động chân trái sau tai nạn sinh hoạt giờ thứ nhất
3. Bệnh sử :
Theo lời kể của bệnh nhân, khoảng 5h sáng ngày 19/3 bệnh thức dậy. Khi bệnh nhân đi xuống cầu
thang thì bị trượt ngã làm cho mặt trước ngoài đùi trái đập vào cạnh tấm gỗ lớn dựng gần đó. Sau
ngã, BN đau dữ dội, bất lực vận động, không gấp được khớp gối trái, cử động hạn chế các ngón chân
trái. Kèm theo vết thương hở dài 1,5 cm tại mặt trước ngoài 1/3 dưới của đùi, chảy máu.
Bệnh nhân được người nhà ép cầm máu, sau đó đưa vào khoa cấp cứu lúc 6h sáng.

Tại khoa cấp cứu khám thấy

- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được, glassgow 15 điểm.
- Da niêm mạc hồng .
- Mạch 84l/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/80 mmHg, cân nặng 60 , cc 1m67.
- Măt trước ngoài 1/3 dưới đùi trái của bệnh nhân sưng nề, bầm tím, kèm theo vết thương dài 1,5
cm, bờ nham nhở , không bẩn, có chảy máu màu thẫm có váng mỡ, lộ cân cơ, tổ chức dưới da và
ổ gãy thông với bên ngoài. Có biến dạng đùi trái, thay đổi trục ra ngoài và ra trước, gấp góc vào
trong
- Đau chói 1/3 dưới đùi tại vị trí vết thương.
- Mạch mu chân rõ
- Chân trái ngắn hơn chân phải
- Vận động chủ động khớp gối mất hoàn toàn, vận động thụ động đau dữ dội
- Vận động và cảm giác các ngón chân và cổ chân bình thường

Các xét nghiệm cận lâm sàng đã được chỉ định tại khoa cấp cứu :

- CT máu : BC : 10.9 G/ L, NEU : 8.2 G/L

- Hóa sinh máu : Glucose máu : 6.7 mmol/L, K+ 3,4 mmol/L.
- XQ : gãy 1/3 dưới xương đùi T , di lệch hoàn toàn
- SA bụng : không phát hiện bất thường
Chẩn đoán sơ bộ : Gãy xương hở độ II 1/3 dưới xương đùi trái do trượt ngã
Xử trí tại khoa cấp cứu : vệ sinh vết thương, băng vết thương, nẹp cố định, truyền giảm đau sau
đó bệnh nhân được chuyển khoa CT-CH

Bệnh nhân được chuyển lên khoa CT-CH lúc 10h 20 sáng ngày 19/3.

Theo dõi và điều trị tại khoa:

o 20/3 :bệnh nhân còn đau, bất lực vận động, không gập được khớp gối, được gây tê cắt
lọc làm sạch vết thương lần I, xuyên đinh cố định kéo liên tục.
o 21/3-22/3: bệnh nhân được chỉ định truyền muối ,đường, kháng sinh , giảm đau.
 Hiện tại : ngày 23/3 ( ngày thứ tư của bệnh ), bệnh nhân đỡ đau vùng 1/3 dưới đùi, vận động hạn
chế ngón chân trái, cổ chân trái, bất lực vận động vùng khớp gối do đã được xuyên đinh cố định.

4. Tiền sử:
 Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý mạn tính
 bản thân : Chưa phát bệnh lý mạn tính.
5. Khám bệnh :
- Toàn thân :
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, Glassgow 15 điểm
o Da vùng 1/3 dưới đùi và vùng cẳng chân xanh, không phù.
o Mạch 80 lần/phút, HA 120/90 mmHg, nhiệt độ 37 oC
- Khám bộ phận :
o Cơ xương khớp :
 Biến dạng 1/3 dưới đùi trái sưng nề quanh vết thương.
 Không có cử động bất thường ( bệnh nhân đã được xuyên định cố định kéo liên
tục )
 Cảm giác vùng cẳng chân và bàn chân bình thường
 Vết thương hở mặt trước ngoài 1/3 dưới đùi dài 1,5 cm, không chảy máu, đã
được làm sạch.
 Không phù và không căng
 Mạch mu chân rõ
 Vận động thụ động ngón chân bình thường. Vận động cổ chân hạn chế ( do đã
xuyên đinh cố định )
 Dấu hiệu tràn dịch ổ khớp ( - )
 Hội chứng chèn ép khoang ( - )
o Tuần hoàn :
 Mỏm tim đập khoang liên sườn V , đường giữa đòn T
 Nhịp tim đều , T1 T2 rõ , không có tiếng tịm bệnh lý
o Hô hấp :
 Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở
 Rì rào phế nang rõ , không nghe ral
o Thần kinh :
 HCMN (-)
 Phản xạ ánh sáng (+)
o Tiêu hóa :
 Bụng mềm , không chướng , không sẹo mổ cũ
 Gan lách không to
o Thân – Tiết niệu :
 Hai hố thận không đầy
 Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
o Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án :
 BN nam 66 tuổi đau và bất lực vận động chân trái giờ thứ nhất sau tai nạn sinh hoạt
( trượt ngã cầu thang ) => vào viện.
 Tại khoa cấp cứu khám thấy :
o Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được, glassgow 15 điểm.
o Mạch 84l/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/80 mmHg
o Măt trước ngoài 1/3 dưới đùi trái của bệnh nhân sưng nề, bầm tím, kèm theo vết
thương dài 1,5 cm, bờ nham nhở , không bẩn, có chảy máu màu thẫm có váng mỡ, lộ
 cân cơ, tổ chức dưới da và ổ gãy thông với bên ngoài. Có biến dạng đùi trái, thay đổi
trục ra ngoài và ra trước, gấp góc vào trong
o Đau chói 1/3 dưới đùi tại vị trí vết thương.
o Mạch mu chân rõ
o Chân trái ngắn hơn chân phải
o Vận động chủ động khớp gối mất hoàn toàn, vận động thụ động đau dữ dội
o Vận động và cảm giác các ngón chân và cổ chân bình thường
 Xét nghiệm đã được làm :
o XQ : gãy 1/3 dưới xương đùi trái di lệch hoàn toàn
 Chẩn đoán sơ bộ : Gãy xương hở độ II 1/3 dưới xương đùi trái do trượt ngã
 Xử trí : rửa vết thương ,băng vết thương, nẹp cố định , giảm đau, chuyển lên khoa CT-CH
 Tại khoa CT-CH :
o Ngày 20/3 : bệnh nhân được gây tê cắt lọc và làm sạch vết thương lần I xuyên đinh
cố định kéo liên tục.
o Ngày 21-22/3 Theo dõi , chỉ định truyền muối ,đường, kháng sinh , giảm đau.
o Ngày 23/3 (hiện tại – ngày thứ 4 của bệnh ):
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mạch 80l/p, HA 120/90 mmHg, nhiệt độ 37 oC
 Bệnh nhân đỡ đau, hạn chế vận động hoàn toàn khớp gối do đã được cố
định. Vận động cổ chân, ngón chân bình thường.
 Vết thương hở mặt trước ngoài 1/3 dưới đùi dài 1,5 cm, không chảy máu, đã
được làm sạch.
 Vùng 1/3 đùi dưới sưng nề quanh vết thương.
 Không có cử động bất thường ( bệnh nhân đã được xuyên định cố
định kéo liên tục )
7. Xét nghiệm cần làm thêm :
 Huyết học
 Công thức máu
 Hóa sinh máu
8. Chẩn đoán : Gãy xương hở độ II 1/3 dưới xương đùi trái do trượt ngã ngày thứ 4 của bệnh
9. Hướng điều trị :
 Chỉ định : phẫu thuật kết hợp xương đùi trái bằng nẹp vít ngày 24/3.