DarmaHenwa INSPEKSI FUEL STORAGE Tgl/Date| (0 Tebrvayi 2002 Lokasi/ Location | Fuclstation East ______PENANGGUNG TAWABAREA7 AREA RESPONSIBLE PERSON Badge No Nama / Name Jabatan / Position Tanda Tangan/Signature kero, feu Feel UG “om Larder uae 7 INSPEKSI OLEHTINSPECTION BY _ i eee Badge No Nama / Name Jabatan | Position Bontsang Aeuo Foz 40\\ Tom lraloe Tanda ee No ITEM YANG DI INSPEKS! Ya No KETERANGAN Inspected items Yes | Tidak Remarks 4 | Apakah tanggul dan lantai terbuat dari material yang tidak dapat tembus? v 2 | Apakah terdapat tanda, dllarang merokok, flammable, combustible dan keterangan jenis bahan bakar serta kapasitasnya? a | Apakch kondisi jalan untuk refueling di area PIT STOP dalam kondisi baik dan tidak ada cekungan maupun genangan air. a 14 | Apakah tanggul dapat menampung volume apa bila terjadi tumpahan dan memenuhi persyaratan sesuai Kep Men 555/1995? * Apakah tidak ada retakan/kerusakan pada dinding tanggul maupun 5 | iantai? eZ | APakah prosedur pengoperasian pompa dan tanda peringatannya terdapat ditempat dan jelas terlihat? = Apakah terdapet jalan akses untuk masuk, tanggul dalam kondisi baik T dan terbuat dari material yang cukup aman untuk digunakan demikian | Vv juga konstruksinya? | Apakah standar kebersihan dan kerapihan cukup baik? v oot 9 Apakah tidak ada potensi kerusakan pada pipa dan hose? vi ‘Apakah pada bagian pengisian terdapat cukup 40. | penampungan untuk mencegah tumpahan dan » | kebocoran? 11| Apakah valve, sambungan tidak bocor dan bebas dari kerusakan? =f 412. | Apakah terdapat oil trap? Vv 13. | Apakah terdapat genangan air atau emulsi didalam tanggul? v 14 | Apakah terdapat bukti tumpahan atau bekas tumpahan diluar tanggul? | V ACP-HSE-Form-78-A1-Inspeksi Fuel Storage Halaman 1 dari 3‘e_ | Abakah terdapat perlengkapan mengatasi tumpahan tersedia didekat tokasi ? te. | Apakan orainase didalam tanggu! mem kemiringan yang cukup dan mengarah ke faslitas airoll rap? 17_| Apakah fasiitas oi! rap dalam kondisi yang cukup balk dan trawat dengan baik dan sedimen didalam oil trap dalam level normal?” te_| Apakah tangK’clengkapi dengan system pembumian sestl dengan persyaratan? 49. | Apakal saluran pipalselang cllengkapi dengan tanda arah aliran? “Apakah Kondisi indikator volume tangki dalam kondisi bersih dan 20 | dapat terbaca dengan jelas? a1 | Apakah terdapat platform diatas tangki dliengkapi dengan targaa handrail? pp | Apakah alat pemadam api beserta tanda-tandanya telah tersecia ( dengan jumlah yang cukup dan kapasitas pemadam yang sesuai? 23. | Apakah APAR diinspeksi secara rutin dan terdapat tag? nq_| Apakah petugas dltempat tersebut telah mendapatkan pelathan yang cukup? Comments: = Veo ada_jpnoralsa\ Ato m cticok ada eypavach | = idee ada oh hp ACP-HSE-Form-78-R1-Inspeksi Fuel Storage TTTINDAKAN FERBAIKAN VG DISYARATKAN / CORRECTIVE ACTIONREQUIRED Halaman 2 dari 3DarmaHenwa INSPEKSI FUEL STORAGE Person ‘Due Date Responsible Castecten | 2K [2 0 SHE 2clelee | Gntecticn | atfalag L | ~__PENANGGUNG JAWAB AREA / AREA RESPONSIBLE PERSON Name: Pomona, Aamo Date: \o-o2-2022 sonatve: _ CARY ACP-HSE-Form-78-R1-Inspeksi Fuel Storage Halaman 3 dari 3