\ DEPARTEMEN HSEC LEMBAR PERSETUJUAN MASUK & KELU, \ TRUST KENDARAAN SERTA TAMU Ref 161/TRUST-PIO/EXT-Permit/WV/21 Disetujuitanggal = / NoRegIMM: | 4¢ /SEC-IMI/Iv/2021 ae) [*- Al Tandung Mayang, 13 April 2021 kepada Yth, Kepala Teknik Tambang PT Indominco Manditi Up. Bp Era Tjahya Saputra Di- Tempat Hal: Permohonan Persetujuan Masuk & Keluar Kendaraan serta Tamu: Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan permohonan persetujuan masuk & keluar kendaraan serta tamu seperti pada lembar persetujuan terlampir. Jalur Haul Road / Pelabuhan (ort are sdsk pes) i = : ‘KT 8162 LU, KT 8624 AO, KT 8764 AO, f No Nama Kota/ Negara Keperluan / Tujuan ‘User Keterangan_ “1 | Abu Salim Fe Balikpapen | __MuatBarang | _GSAM Driver es ‘agar dapat diterima dengan baik dan dapat disetujul, untuk selanjutnya agar dapat dikirimkan Kembali Kepada kami untuk proses lebih lanju. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ueapkan terims kasih /\ 4 Disetijui oteh, Diajukan Oleh, Ptindominco Mandiri opi Kepala Teknik Tambang Penanggung Jawab Operasional "Note: 1. Tamu Wajlb menggurakan master, membawa surat kerehatan (berks 2 hari atau Rapid Swab Tes (Berlaku7 har) dan mengisi buku tamu di Pos Penjagnan. 2. Userwajib memastikan bahwa tamu telah mendapatkan pemeiksaansuhu tubuh di POSKES 2. Tamuwajib menggunakan master selama beraktifias cud tangon dengan sabun dan menagajarak min 3-2 meter Dispos seterangen ilar tangzalrencanamasuk, in Wa belay lal, Wally APD Kei mask ois mencapatkan nds 3 dan security Sema Unt tanp rie Komunikasi dan lmpu rotary wai awal/escort leh user. ‘© Tiak eiberarkan mengeluarian Darang pada Mat sablu & ming seta han bur nacona. © Untuk kepertuan mendesak/sangatpentng urgent) harus mendapatpereetujean khows dari Penarggung Jawab Operations PT TeknicTambang PT MM, 4 Sorana wa} mami WO (6x4) Nasu Avea KontsiiMM setlsh am 08.00 Wks Poge Loft