UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS [LMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI rae Kepada Yth, FORM -1 SE ere PERMOHONAN Fakultas Ilmu Kesehatan ieiseaas ekeroeaies Walang USULAN SKRIPSI JI, Bendungan Sutami 188 A, Malang ‘Yang bertandatangan di bawah ini : ‘Nama + Inas Nada Zhafira N.LM + 201810410311264 Dengan ini mengajukan permohonan untuk Usulan Skripsi dengan pilihan Minat Bidang IImu sebagai berikut : No Minat Bidang Iimu ‘Nama Calon Dosen Pembimbing | Proyek Dosen (Gahan alam aint Lomita eknolos) ‘ila ad) (a/idaly 1 | Bahan alam ‘Amaliyah Dina Anggraeni M. Farm. Apt. | tidak 2 3 Dengan melampirkan : Rekam perkembangan akademik mahasiswa Ceklist persyaratan usulan skripsi ‘Transkrip terbaru Form kesediaan menjadi pembimbing skripsi (bila telah menghubungi dosen calon pembimbing) Rencana Jadwal Pelaksanaan Penelitian Telah mengisi google form —hitps:/does. google, m Scl4Wvh jj5s0xq68J118jV-HP3aF Pp30sljISY rJbO7 g/ view form us ayreper Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih, Mengetahui Malang, 02 Juni 2021 Dosen Pembimbing Akademik Pemotpn, ‘Apt. Raditya WekaWugrdheni, M. Farm Ins S€lda Zhafira NIP. 180324051990 NIM ; 201810410311264 indai dengan CamScannerhs UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG a FAKULTAS ILMU KESEHATAN = eS 3 BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI $5 J Kampus I: JL. Bendungan Sutami No, 188-A Tip. (0341) 551149 ~ Pst (144 - 145) Fax. (0341) 582060 Malang 65145 saa REKAM PERKEMBANGAN AKADEMIK MAHASISWA Nama : Inas Nada Zhafira 101810410311264 I. MATAKULIAH YANG SEDANG DITEMPUH. Farmakoterapi Terintegrasi ‘Kewirausahaan 6 _| Skripsi TOTAL IILMATAKULIAH YANG BELUM LULUS 3 2 2 3__[ Farmakoterapi 6 Sedang ditempuh di semester 6 4 | Farmasetika Sediaan Semi Solida | 2 6 ‘Sedang ditempuh di semester 6 3_| Fitokimia 3 6 Sedang ditempuh di semester 6 6 | Obat A A Sedang ditempuh di semester 6 ‘Tradisional/Pelengkap/Alternatif. 7_| Preskripsi a 6 Sedang ditempuh di semester 6 8 | Perilaku & Etika Pelayanan Farmasi_| 2 6 Sedang ditempuh di semester 6 ‘9 | Kuliah Kerja Nyata 3 6 ‘Sedang ditempuh di semester 6 TOTAL 2 — “eg Il, MATAKULIAH YANG BELUM DITEMPUH [No] 1_| Farmasetika 2_| Farmasi Klinik 3_| Fitofarmaka 4 5 afro] = {e] ro] us 3} ‘Akan ditempuh di semester TOTAL eee Berdasarkan pertimbangan di atas, maka mahasiswa tersebut dinyatakan BOLEH / TIDAK BOLEH* mengambil mata kuliah skripsi indai dengan CamScannerUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tip. (0341) 551149 — Pst (144 - 145) Fax. (0341) 582060 Malang 65145 coret yang tidak perlu Dipindai dengan CamScannerUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tip. (0341) 551149 — Pst (144 - 145) Fax. (0341) $82060 Malang 65145 CEKLIST PERSYARATAN USULAN SKRIPSI ‘Nama + Inas Nada Zhafira NIM + 201810410311264 Diisi oleh biro skri ae Pan ‘Terpenuhi] Tidak terpenubi_| Keterangan v Menyelesaikan 100 sks Tpk min 2.0, v Telah mengikuti MK Metodologi Penelitan dan Statistika 4 Lulus semua MK semester 1-4 wv Diisi oleh pemohon dengan memberikan (anda centang (0) pada kolom lulus/tidak lulus! Semester” | Kode MIC ‘Mata Kala Tefos [Tidak Lalas Keterangan®™ (0620810044 ‘Allstam & Kemahammediyahan 1(P2KK) v O (110810605 Filsafat Farmasi qv Ze 110811159) ‘Kewarganezaraan py uma Be 0210410252 Biologi Sel qv A 0220410808 English For Specific Purpose qv A 1 [aarontosss_|—— Farrascka Dasat Y B 210410119 ‘Anatom’ & Fisiologi Manusia Eyamal| cr 210411172, Kimia Dasar_ qv oe T2I0813650 ‘Mtematika & Fisika Dasa 7 x 20811482 “Tehnoogi formas Y Be Trosi0189 Bahasa Indonesia Y Be 20810085 ‘Al islam & Kemohammadiyakan | V_ x 220410509 English For Specific Purpose I 7 x 0310810890 armas Fisik ¥ cr 210813486 Mikrobiol v a a 0310413651 Formulasi Dasar | qv A (510810937 Tinu Sosa Bodaya Das Y ai 31ONe ‘Kimia Analisis YT cr ca10nn 1745 Paiofisolog & Terminologi Medik v c (620810086 ‘Al Islam & Keriuhammadiyahan I v im (2IOHOSST Farmakologi v cr BIOs 059 armas Fiska I lv. c im [Tostonsesz Formulas Das I Y B Os10811175 ‘Kirin Farmast Analisis v B 210811186 Kimia Organik t V o210811737 Parstologh v 3 20810047, ‘AlTslim & Kemabarnmadiyaan 1V v Br 2ios02a2 Biokimia v Be ‘310810247 Biofarmasctika T 5 » ff 7 310810887 armasetika Sediaan Solida 7 a ‘10413633 Botan Farsi v x 10H1187 Kimi organi v a * Isi dengan NILAT MK terbaru pada Kolom Keterangan Dipindai dengan CamScannerUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI +: JL, Bendungan Sutami No. 188-A Tip. (0341) 551149 — Pst (144 - 145) Fax. (0341) $82060 Malang 65145 ‘Mengetahui, Dosen Pembimbing Akademik Apt. Raditya ‘Nuefaheni, M. Farm NIP: 180324051990 Dipindai dengan CamScannerUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI Kampus Il JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tp. (0341) 551149 — Pst (144 - 145) Fax. (0341) 582060 Malang 65145 FORM KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING SKRIPSI Yang bertandatangan dibawah ini Nama: Amaliyah Dina Anggraeni M. Farm., Apt. NIP 18315071993, Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA / HBAK-BERSEBE untuk menjadi pembimbing skrips Nama Inas Nada Zhafira NIM 201810410311264 Sebagai DOSEN PEMBIMBING 1 Demikian surat pernyataan saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Malang, 10 Juli 2021 Pembimbing I Skripsi Amaliyah Dina Anggraeni M. Farm., Apt. NIP: 18315071993, Dipindai dengan CamScannerUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI Kampus Il : JL. Bendungan Sutami No, 188-A Tlp. (0341) 551149 — Pst (144 - 145) Fax. (0341) 582060 Malang 65145 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN Blok warna hitam rancangan jadwal setiap kegiatan i Bulan 2022 No] Kegiatan [Bulan 2001 | eter aT T. | Penyusunan’ proposal skripsi 2, | Seminar Proposal skripsi 3,_| Pengambilan data litian Analisis Data penelitian 5, Penyusunan i Naskah Skripsi 6. | Seminar Hasil Skripsi a = Malang, 07 Juli 2021 4 9+ fada Dhafira 201810410311264 Dosen Pembimbing Akademik, Pembimbing I*, Apt. Raditya Weka Nugjavent(44.Parm ‘Amaliyah Dina Anggraeni M. Farm., Apt. NIP ; 180324051990 NIP : 180315071993 diisi bila sudah mendapatkan dosen pembimbing |, bila belum bisa dikosongi Dipindai dengan CamScanner