Professional Documents
Culture Documents
Leki Antydepresyjne
Leki Antydepresyjne
WSTĘP
1. ryzyko wystąpienia depresji w okresie całego życia jest szacowane u kobiet na 10-
25%, u mężczyzn 5-12%
2. zaburzenia psychiczne są związane z 1% całkowitej liczby zgonów – pochłaniają 11%
kosztów związanych z opieką zdrowotną na całym świecie
3. Przyjmuje się że w 2020 depresja będzie drugą w kolejności przyczyną niesprawności
na świecie, najważniejszą przyczyną niesprawności kobiet, najważniejsza przyczyną
niesprawności w krajach rozwijających się
Duża depresja:
- występowanie w ciągu 2-ch tygodni więcej lub 5 objawów które doprowadziły do znacznej
zmiany w funkcjonowaniu chorego
- co najmniej jednym z objawów musi być nastrój depresyjny, albo utrata zainteresowań, albo
utrata odczuwania przyjemności
- ponadto zaobserwowane zmiany muszą dotyczyć przynajmniej 3 z następujących cech:
masa ciała
sen
poziom aktywności
energia
zdolność myślenia lub koncentracji
myśli samobójcze
Bardzo ważną sprawa jest odróżnienie dużej depresji od stanów depresyjnych wywołanych:
1. stresem
2. nadużywaniem alkoholu
3. przyjmowaniem narkotyków
4. chorobami somatycznymi
5. stratą kogoś bliskiego
OBJAWY DEPRESJI TRZEBA LECZYĆ NIEZALEŻNIE OD ICH PRZYCZYNY!!!!
1
Przy wyborze leku bierzemy pod uwagę:
1. płeć: TLPD są lepiej tolerowane przez mężczyzn, SSRI SA lepiej tolerowane przez
kobiety
2. podeszły wiek wiąże się z osłabieniem metabolizmu wątrobowego oraz osłabienie
klirensu nerkowego – zwiększona toksyczność, szczególnie TLPD oraz inhibitorów
MAO
3. chorzy w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na antycholinergiczne działania
niepożądane TLPD, często nie tolerują inhibitorów MAO z powodu niedociśnienia
ortostatycznego
4. interakcje z innymi lekami
ETAP 2
Monoterapia alternatywna: SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD lub wenlafaksyna
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 3
Monoterapia alternatywna (koniecznie rozważyć zastosowanie TLPD lub wenlafaksyny,
jeżeli chory nie otrzymywał wczesniej tych leków): SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD,
wenlafaksyna – lek z innej grupy niż stosowane w 1 lub 2 etapie. Rozważyć równoczesne
stosowanie TLPD oraz SSRI.
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 4
Elektrowstrząsy
2
STRATEGIE LECZENIA DUŻEJ DEPRESJI Z OBJAWAMI PSYCHOTYCZNYMI
ETAP 1
TLPD + lek przeciwpsychotyczny
SSRI + lek przeciwpsychotyczny
Wenlafaksyna + lek przeciwpsychotyczny
Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…
ETAP 2
TLPD jeśli wcześniej nie stosowano
Jeśli już wcześniej stosowano TLPD, przejść do ETAPU 3
Jeżeli w ETAPIE 1 obserwowano objawy niepożądane zastosować lek o innej budowie.
ETAP 3
Terapia elektrowstrząsowa
ETAP 4
Wcześniej niestosowany lek pierwszego wyboru + lit
Środki potencjalizujące
ETAP 2
3
Stabilizator nastroju + SSRI lub Bupropion (odwrotnie jak w Etapie 1) lub:
Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Stabilizator nastroju + inhibitor MAO
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 6
Inne leki przeciwpadaczkowe (np. lamotrygina)
Uwagi ogólne:
1. Na każdym etapie dopuszczalne jest zastosowanie soli litu w celu wzmocnienia
efektu, zanim przejdzie się do następnego etapu
2. Epizody mieszane lub z szybka zmianą faz często manifestują się tak jak epizody
dużej depresji
3. Po uzyskaniu poprawy objawowej leczenie powinno być ograniczone do 3-6 miesięcy
ETAP 1
Pochodna kwasu walproinowego lub lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 2
Pochodna kwasu walproinowego + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Karbamazepina + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju
(nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)
Nastrój niestabilny…
4
ETAP 6
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 7
Inne (lamotrygina, gabapentyna)
ETAP 1
Karbamazepina lub pochodna kwasu walproinowego
Nastrój niestabilny…
ETAP 2
Karbamazepina + lit lub pochodna kwasu walproinowego + lit
Nastrój niestabilny…
ETAP 3
Odwrócenie etapu 2 (jeśli stosowano nieskutecznie karbamazepinę + lit, teraz zastosować
pochodną kwasu walproinowego + lit i odwrotnie)
Nastrój niestabilny…
ETAP 4
Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina
Nastrój niestabilny…
ETAP 5
Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju
(nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)
Nastrój niestabilny…
ETAP 6
Elektrowstrząsy
Nastrój niestabilny…
ETAP 7
Inne (lamotrygina, gabapentyna)
5
3. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu I (klasyczna ostra mania) można
stosować lit lub pochodne kwasu walproinowego jako lek pierwszego rzutu.
4. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu II zaleca się podawanie leków
przeciwpadaczkowych i ewentualne dodanie litu
5. Pamiętać o przeciwwskazaniach dla karbamazepiny: porfiria, blok przedsionkowo-
komorowy
6. Pamiętać o przeciwwskazanich dla walproinianu: dysfunkcja wątroby.
7. W przypadku stosowania walproinianu do pełnej dawki dochodzimy po 2-3 dniach
(szybkie nasycenie) – znaczna poprawa w ciągu 5-7 dni. Zmniejsza to potrzebę
przyjmowania benzodiazepiny (lorazepam) czy leku przeciwpsychotycznego
Haloperidol). Jeśli istnieje konieczność dodania leku przeciwpsychotycznego – leki
przeciwpsychotyczne atypowe (II generacji)
8. Przy wyborze leku należy brać pod uwagę ryzyko samobójstwa (wynosi około 15%) –
leki przeciwdrgawkowe działają szybciej niż lit (5-10 dni vs 10-14). Leki zawsze
stosować w odpowiedniej dawce i odpowiednio długo!!! Z drugiej strony jest praca
potwierdzająca że lit zmniejsza śmiertelność u chorych z myślami samobójczymi.
ENANCJOMERY
Wiele antydepresantow to preparaty chiralne (mieszanina 2-chstereoizomerów stanowiących
swoje lustrzane odbicie, które nazywa się enancjomerami). Taka mieszaninę okresla się
mianem racematu.
Udowodniono, że biotransformacja leku chiralnego do pojedynczego stereoizomeru może
wpływać na jego działanie kliniczne (wieksza skuteczność kliniczna, lepsza tolerancja,
poprawa właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, zmniejszone ryzyko
wystąpienia interakcji, zmniejszona toksyczność, wygodniejsze dawkowanie, oraz
prawdopodobnie mniejsze koszty leczenia)
6
CITALOPRAM – jest racemicznym lekiem przeciwdepresyjnym składającym się z R- i S-
enancjomerów.
S-CITALOPRAM – jest pierwszym lekiem enancjomerycznym, pochodnym leku
racemicznego, który dostępny jest w praktyce klinicznej. S-CITALOPRAM cechuje się taką
sama skutecznością jak lek pierwotny, przy możliwości zmniejszenia dawki, mniejszym
nasileniu niektórych działań niepożądanych oraz zmniejszeniem ryzyka interakcji z innymi
lekami.