Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 10 views

    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Uploaded by

    Katarzyna Banaszak
    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content

    You might also like

    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Uploaded by

    Katarzyna Banaszak
    10 views5 pages
    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    10 views5 pages

    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Uploaded by

    Katarzyna Banaszak
    Wokół Problemów Klasyfikacji OCD

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    of 5
    DYLEMATY DIAGNOSTYCZNE Wok6et problemow klasyfikacji OCD ea A ECR CEs ec + Kontrowersje dotyczace tej kategorii zaburzen w ujeciu DSM-5 Sere a eee eeu reed drn. med. Maciej Zerdziriski lek. Natalia Flajszok mgr Roksana Zmuda | Oddziat Psychiatryceny, Centrum Psychiatr im, dr. Krzysztofa Czumy w Katowicach e ontakt@mecil-tibune pl wn. podyplomiepl/psychiatriapodyplomie - pazdziernk 2021 DYLEMATY DIAGNOSTYCZNE Fenomenologia i historyczne proby klasyfikowania OCD Gléwnym celem te) pracy jest revizja ostatnie} edycji ame- tykafskie| Klasyfikacji zaburzen psychicanych (DSM-5. = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) w kontekscie zaburzes obsesyino-kompulsyjnych (OCD = obsessive-compulsive disorder; zesp6t natrectw, zaburze- ria anankastyozne). Nie sposdb jednak rozpoczaé dyskusji dotyczace| zmian, ktére zasaly w tym inwentarzu psychia- ‘rycznym, bez zwigzlego przypomnienia podstaw fenome- ‘nologii OCD. Nie mniej wazne wydaje sig praynajmnie} krot- kkie przypomnienie sposobu pojmowania i klasyfikowania te} choroby w ujeciu historycznym, poniewa? wiedza, Kt6- 4 zgromadzili nasi poprzednicy, moze byé cenna réwniez ‘w kontekécie wspdiczesnej medycyny. ‘0cD jest schorzeniem przewleklym, postepujacym i silnie inwalidyzujacym. Wedlug podstawowych kryteri6w w celu jego rozpoznania nalezy zdiagnozowa¢ zaledwie dwa symp- tomy ~ obsesje i kompulsje ~ oraz uznaé ich nasilenie 2a istotnie zaburzajace normaina aktywnosé psychoruchowa ‘osoby clerpiace) Obsesje sa niechcianymi, intruzywnymi myélami/wyobraze- niami © uporczywym i navwracajgcym charakterze. Ich tresci ‘zazwyczaj sa niespéjne z systemem wartosci danego pacien- ta (np. osoba gleboko religina doswiadcza bluznierczych na- ‘rectw dotyezacych sacrum). Taki rodzaj obsesii nazywamy eegodystonicznym lub kontrastowymi. Nierzadko tresci obsesj ppozostaja jedinak zgodne z cechami osobowosci pacjenta (ob- 'esje egosyntoniczne),co znaczaco ogranicza poziom wgladu ‘chorobowego i utrudhia proces diagnozy oraz leczenia, Pacjent moze wowczas gloryfikxowaé objawy chorobowre, ktére w spe~ cyficeny sposb kompensuja deficyty w innych obszarach 2ycia. Obsesje moga byé prowokowane przez pewne bodice zwigzane zich eécia,ednak zdarza sig, 2e wystepuja bez kon kretnego ceynnika spustowego. Nie dysponujemy precyzyinym nnarzedziem do obiektywizacj poriomu obses) Zdecydawanie bardziej .namacalnym" objawem OCD sq kompulsje: preymusowo powtarzane, wyczerpujace dziata- nia fizyczne lub mentalne, ktére majq na celu zredukowanie Ieku/cierpienia spowodowanego obsesjami, Dia peinego zrozumienia fenomenologii OCD kluczowe znaczenie maja relacje zachodzace migdzy obsesjami a kompulsjami (ry- tualy anankastyczne), co dzieje sie na modte pracy Syzyfa wszystko powtarza sig nietrafnie iw nieskoriczonosé, wsku- tek czego ~ mimo nieslychanych wysitk6w ~ nigdy nie udaje sig uzyska6 odpowiedniej satysfakej. Niezdrowym spoiwem rytuatu OCD jest przemotny, a zarazem trudny do opisania |e’. Rycina 1 obrazuje podstawowy patomechanizm OCD. (bok kompuisii pasywna strategiaprzeciwobsesyina jest uni- kanie. Patomechanizm takich zachowan wynika z checi zapo- biezenia kolejnym obsesjom, podczes ady aktywnosé kom- pulayjna stanowi odpowied2 na obsesie, ktore uz sie polawily. Unikanie jest wigeistotnym, choé pomijanym abjawem OCD, ‘co w dudej mierze prayczynia sie do uposledzenia funkcjo ‘nowania pacjenta i niejako .ukrywa" wystepowanie natrectw. ‘Skrajnie nasilone unikanie doprowadza do tzw. obsesyjnego www podyplomiepl/psychi spowolnienia (obsessional slowness) ~ zahamowani mujacego niemal wszystkie sfery 2ycia pacjenta® be} Porrimo niewatplivych osiagnieé dotyczacych nazywania i rozumienia fenomenologii OCD status nozologiczny tej cho- roby ulega nieustajacym modyfikacjom. Na przestrzeni dzie~ j6w badacze rozmeicie pojmowali charakter objawéw anan~ kastycznych. W wiekach srednich natrectwom przypisywano zmaczenie religine, a osoby nekane obsesyjnymi myslami © bluznierczym bad seksualnym charakterze byly trakto- ‘wane jako opetane lub doswiadezajace .eliginej melanicho~ li®, Koncepcje etiologiczne OCD rieustajaco ewoluowaly, co ‘obrazuje tabela 1. Jak atwo zauwazyé, poszczegélne idee ba- daczy objely dostownie wszystkie obszary ludzkiej psychiki Ostatecznie w drugisj polowie XX v. uznano praynaleznose (OCD do kategorii zaburzerlekowych i nerwicowych (OSM- DSM-IV, ICD-9, ICD-10)*. 0 ile fenomeny psychologicz- ne zespolu natrectw trafnie woisywaly sie w pojecie .nerwicy natrectw,o tyle zaréwno badacze problem, jak i lekarze ki- nieySci coraz silniej podkresiali neurobiologiczne aspekty OCD (czego nastepstwem bylo dopuszczenie nawet metod psycho- chirugieznych do leczenia opotnego w terapii OCD)”. Badania neuroobrazowe potwierdily zaburzenia w_neurotransmisji ulladu korowo-podkorowego i prayezyniy sig do szeregu dal- szych iicjaty,z ktérych najbardzej znang ~ co ie oznacza, 2epowszechnie uznawana -stalasiekoncepcja spektrum OCD (0CSD = obsessive-compulsive spectrum disorders). Do te} Usunieto konieeznosé zachowania eytyeyema wgledem kompulsi Problematyka woladu w natrectwa ical Ropu elt ool add yea abou kompule le wa xn abut payin * Konieoznodé zachowania peinego \waladuwtreéci obsesi i zachowania kompuleyine = poor insight OCD .przelotny’ impuls z DSM-IV). Podkresiono, ze obsesjenie 2a- ‘wsze powoduja lek i dyskomfort (w domysle ~ obsesje ego- syntoniczne), a tylko .w wiekszosci praypadksw' (w domysle = obsesje egodystoniczne), Definicja kompulsji doczekata sig minimalnej konkretyzacji czasowej: .Dla przyktadu godzina dziennie”. Podobnie jak w DSM-IV ~ dopuszczono mazliwosé rozpoznawania kompulsj nie tylko w przypadku konkretnych dzialaa fizycanych, ale i umystowych (kompulsje mentaine, ‘np. modiitwa, odliczanie). Warto wspomnieé, Ze pojecie to nie {stnieje w definiji OCD wedle ICD-10% Zupelnie inny jest natomiast opis cechy waladu w przety wane natrectwa, 0 ile juz w DSM-IV uznano (w opozycji do ICD-10) rozpoznawanie OCD takée w przypadkach zmnie)- szonego krytycyzmu, 0 tyle DSM-5 proponuje tu znaczace poszerzenie granic diagnostycznych * natrectwa traktowane w pelnikrytycznie (with good or fair insight) 7 Dopuszezenie obecnogci nairectw ze zmie}szonym woladem (krytycyzmem) — Wprowadzenie 3 podkategort OCD: 1.000 2 dobrym lub poprawnym ‘wgladem (good or fir insight) | “pacjent w sposte zdecydowany tub prawdopodobny potra rozpoznat, ie hatrectwa, kidrych doswiadcza nie ‘8a pravidziwe (zachowuje wobec nich pelen kryyeyem) 2.060 ze slabyr waladem (poor insight) ~ chory preypuszcza, 2e teéci natrectw | saprawdzive (zachowuje wobec nich | czeéciony krytyoyem) 3. 00D z brakiem waladus 2 przekonaniami urojenionyrni (absent insight/delusional) ~ pacjent Jest absolutniepraekonany, 2e tesci fatrgctw sa prawaziwe (nie zachowuje zadnego krytyeyzmu) + natrectwa ze zmniejszonym waladem krytycznym (with poor insight) + natrectwa 2 calkowita utrata woladu/przezywane uroje- riowo (with absent insight/delusional) Mnie) istotne nivanse opisowe dotycza kwestii ploiowych ‘ kulturowych oraz uscislenia kryteri6w ré2nicujgcyeh natre- ‘twa od ~ dla preykladu ~ ruminacji depresyjnych. Opis i ewolucje rozpoznawania OCD wedtug amerykatiskich kryteriow diagnostycanych obrazuje tabela 2. OCD wedtug DSM-5 ~ refleksje Wydaje sie, 2e analiza zmian, ktore zaszly w DSM-5, powinna byé przeprowadzona na dwéch paziomach: syndromologicz- nym oraz inwentaryeacyinym. Ten plerwszy ma daleko wiek- ‘ze znaczenie dla os6b praktykujgcych leczenie OCD (a tym. wn podyplomie plpsychiatriapodyplomie - patiziernik 2021 DYLEMATY DIAGNOSTYCZNE samym dla rezultatéw terapeutycznych, kiérych oczekua ‘osoby cierpiace). drugizas ~ pokazuje idee shuzace rozwojo- ‘winauk psychobiologicanych, range oraz ezestosé rozpozna- ania (byé mode kiedyé zaowocuje tez synteza leku, Ktory ex definitione bedzie mial charakter przeciwobsesyjny) Niewatpliva i bodaj najwieksza, bo preecie? praktycena wartosciq wynikajaca 2 DSM-5 stala sie dligo oczekiwa- nna zmiana w zakresie interpretacji woladu pacjenta w treéci przezywanych natrgctw. Jednaznacznie dopuszczono rozpo- znawanie OCD takée w tych praypadkach, w ktérych pacjent nie jest krytyczny wagledem swoich objawow i to na dwoch ‘wysoce prawdopodobnych poziomach: zmniejszonym wala zie lub jego cafkowitym braku (poziom urojeniowy). Trudno -mierzyé straty terapeutyczne, ktore wynikaly 2 wezesniejsze) -niemoznosci” stosowania takiej opoji(wielu 2 nas postuguie ‘ig wiedza zawarta w klasyfikacjach psychiatrycznych w spo- ‘sdb kategoryczny). Tym samym w nierzadkich praypadkach \wystepowania natrgctw na poziomie urojeniowym zamiast (OCD rozpoznawano antyteze tego zaburzenia ~ echizafrenie, tatwo sobie wyobrazi¢ dalsze i zawsze fatalne konsekwencje takich nieporozumien diagnostycznych'*". Rownie pomocnym czynnikiem diagnostyczno-terapeutyc2- nym dla OCD sa opisane w DSM-§ kompulsje mentalne. Ich tratne dostrzezenie pomaga mierzyé iloSé doswiadczanych natr¢ctw oraz unikaé kontrowersyjnego i nie wiedzieé czemu ‘sluzqcego rozpoznania .zaburzenia absesyjno-kompulsyjne 2z preewaga obsesii' (2a ICD-10), Niestety OCD pozycjonowane wedlug klasyfikacji DSM-5, ‘obok wymienionych zalet, budzi tez powazne kontrowersje, Brak odpowiedzi na historyczne pytanie, czy natrectwa sq konsekwencja, czy przyezyna leku, zaowocowatnierefleksia, ale podejéciem niespotykanie radykalnym ~ zmiang pozycj rnozologiczne}. Dia wielu badaczy tematu anankastycznosci decyzja 0 separacji zespolu natrectw od zaburzer\ Igkowych byla pochopna i nietrafna, W licznych pracach podejmuja- ‘oych krytyczng analize zmian w DSM-5 proponowano kom: promis: powstanie nowej grupy ~ ,OCD z zaburzeniami po ‘krewnymi posréd innych zaburzeri Iekowych"™. Wydaje sig, ze takie rozwigzanie wzbudziloby nie tylko znacznie mnie} watpliwosci, ale i rozwinelo badania nad zlozonq funk- cia leku w przebiegu OCD. Aby poprzeé swoje tezy, autorzy SM-5 podkresiii aspekt ,kompulsyjnosci" natrectw, czy- nige to sztucznie, niejako na sile, w celu fundamentalnego Ludowodnienia biolagicznej natury tej choroby. Wybrano tu ewne objawy ~ bardzie} namacaine i fatwiejsze w opisie ~ eliminujac zarazem fenomeny paradoksalne, ktore byy, i bed istota nerwicy natrectw (dla preyktadu: magicznos). Jak do tego werdyktu maja sie uznane metody psychoterapi (OCD? Terapia ekspozyoyina (ERP — exposure response preven- tion) w OCD jest oceniania jako réwnowazna ze stosowaniem selektywnych inhibitorow wychwytu zwroinego serotoniny (SSRI ~ selective serotonin reuptake inhibitors). Tymczasem ERP ~ z wyjatkiem dysmorfofobii nie wykazuje skutecznosci wleczeniu pozostalych OCRD. Wedlug autoréw DSM-5 jednym, 2 dowodow na tozsamosé OCD i zaburzert pokrewnych mia by byé zblizony efekt odpowiedzi farmakologicznej. Istotnie, zasadnosé stosowania SSRI i klomipraminy jest dobree ‘udokumentowana w terapiinatrectw. Niemniaj rezultaty lecze- nia pozostalych zaburzef z grupy OCRD sa co najmnie) watpli- we lub wrecz calkowicie ich brak (np. SSRI w trichotillomani. Paradoksainie, postulowany argument bardziej praemawia za ppokrewieristwem OCD 2 zaburzeniam lekowymi, w preypadky ktdrych skutecznosé SSRI zostata dowiedziona w sposd nie- bbudzacy watpliwosci”. Nie dziwi wige, 2e DSM-5 pomija takze powszechne w OCD zachowania unikowe, poniewa2 i one sq biizsze objawom lekowym (zwlaszcza fobijnym) nit zaburze- niom kontrol impulsém. Tym samym w DSM-5 nie podjeto ‘watku dotyczqcego relacji anankastycznosci i paranoicznosci (wspoine cechy doswiadczanego leku/podejraiwosci/utraty ‘woladu), co jest nie tyko realnym wyzwaniem w réénicowaniu

    You might also like