8/11/2015 Clinical 

features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Official reprint from UpToDate®  
www.uptodate.com ©2015 UpToDate®

Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Authors Section Editor Deputy Editor

George S Jeha, MD Joseph I Wolfsdorf, MB, BCh Alison G Hoppin, MD
Morey W Haymond, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Oct 2015. | This topic last updated: Sep 26, 2014.
INTRODUCTION — Diabetic ketoacidosis (DKA) is the leading cause of morbidity and mortality in children
with type 1 diabetes mellitus. Less commonly, it can occur in children with type 2 diabetes mellitus. DKA is
caused by absolute or relative insulin deficiency. (See "Classification of diabetes mellitus and genetic diabetic
syndromes".)

In recent years, the incidence and prevalence of type 2 diabetes mellitus have increased across all ethnic
groups. This has been coupled with an increasing awareness that children with type 2 diabetes mellitus can
present with ketosis or DKA, particularly in obese African American adolescents [1­7]. (See "Classification of
diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes", section on 'DKA in type 2 diabetes'.)

The clinical features and diagnosis of DKA in children will be reviewed here. This discussion is primarily based
upon the large collective experience of children with type 1 diabetes mellitus. There is limited experience in the
assessment and diagnosis of DKA in children with type 2 diabetes mellitus, although the same principles
should apply. The management of diabetes in children, treatment of DKA in children and the epidemiology and
pathogenesis of DKA are discussed separately. (See "Management of type 1 diabetes mellitus in children and
adolescents" and "Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children" and "Diabetic ketoacidosis
and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis".)

DEFINITION — A consensus statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
(ISPAD) in 2014 defined the following biochemical criteria for the diagnosis of DKA [8]:

● Hyperglycemia, blood glucose of >200 mg/dL (11 mmol/L) AND

● Metabolic acidosis, defined as a venous pH <7.3 or plasma bicarbonate <15 mEq/L (15 mmol/L) AND

● Ketosis, determined by the presence of ketones in the blood or urine. 

Standard qualitative measurements of ketones (as acetoacetate) can underestimate severity of ketosis.
Serum beta­hydroxybutyrate is a more accurate measure of ketosis and should be used whenever
available. Beta­hydroxybutyrate concentrations ≥3 mmol/L (31 mg/dL) are consistent with DKA [9].  

The severity of DKA can be categorized according to the degree of acidosis as mild, moderate, or severe, (pH
7.2­7.3; pH 7.1­7.2; or pH <7.1, respectively) (table 1).

These abnormalities are accompanied by hyperketosis (concentration of total ketone bodies >5 mmol/L) and
hyperosmolality. The clinical manifestations of DKA are related to the degree of hyperosmolality, volume
depletion, and acidosis.

Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) is a hyperglycemia emergency which is distinguished from classic
DKA by marked hyperglycemia (plasma glucose >600 mg/dL [>33.3 mmol/L]), serum bicarbonate >15 mmol/L,
minimal acidosis (venous pH >7.25 or arterial pH >7.30), absent to mild ketonemia and small ketonuria,
effective serum osmolality >320 mOsm/L, and altered consciousness [8]. HHS occurs most commonly in
adults with poorly controlled type 2 diabetes, but has also been reported in African­American adolescents with
type 2 diabetes [10­12]. Recognition of HHS is important because it is reported to be associated with more
severe dehydration and difficult to manage hypotension than typically occur in DKA. As in DKA, management
of HHS requires carefully monitored fluid and electrolyte management, and it has been suggested that patients
may require higher rates of fluid administration than are typically used in DKA. Management of HHS is
discussed in a separate topic review. (See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in
http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 1/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

adults: Treatment", section on 'Fluid replacement'.)

EPIDEMIOLOGY — DKA is frequently the initial presentation of children with new onset type 1 diabetes
mellitus. In a surveillance study of almost 3000 episodes of DKA in the United Kingdom, 38 percent occurred
in patients at the time of initial diagnosis of diabetes mellitus [13]. In other studies from Europe and North
America, the frequency of DKA as the initial presentation for type 1 diabetes mellitus is approximately 30
percent (range from 15 to 67 percent) [14­16].

Although population­based studies are lacking, the incidence of DKA as the initial presentation in type 2
diabetes mellitus varies considerably. In a systematic review, factors associated with increased risk for having
DKA at presentation are younger age (<5 years), ethnic minority status, diagnostic error, lack of health
insurance (in the United States), lower body mass index, and delayed treatment [17]. In different studies, 4
percent of Canadian aboriginal children, 25 percent of Irish children, 30 percent of Mexican­American children
and more than 40 percent of obese African­American adolescents with type 2 diabetes mellitus initially present
in DKA [1­6].

In addition, DKA and its complications are the most common cause of hospitalization, mortality, and morbidity
in children with established type 1 diabetes mellitus [13]. The risk of DKA in children with established type 1
diabetes is 1 to 10 percent per patient per year [8,18­20]. In a large prospective study in which 1243 American
children were followed for five years, the incidence of DKA in children who were known to have type 1 diabetes
mellitus was 8 episodes per 100 person­years [18].

Initial presentation of type 1 diabetes mellitus — Risk factors for having DKA at the initial presentation of
type 1 diabetes include [8,21]:

● Young age (<5 years of age and especially <2 years)
● Low socioeconomic status
● Delayed diagnosis
● Children living in countries with low prevalence of type 1 diabetes

The risk of young age was illustrated in a retrospective study from Germany that included 2121 newly
diagnosed children with type 1 diabetes mellitus, 558 of whom (26 percent) presented in DKA [22]. The
incidence of DKA was higher (36 percent) in children less than five years of age. The importance of
socioeconomic status was illustrated in a review of 139 patients with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus
seen at a single center in the United States [23]. The investigators used the lack of private insurance as a
proxy for low socioeconomic status. A disproportionate number of children having either Medicaid or no
insurance presented in DKA compared to those with private insurance (62 versus 34 percent). Children less
than five years of age were also at increased risk for DKA (relative risk 2.7 compared with older children).

In established type 1 diabetes mellitus — In children with established type 1 diabetes, groups with increased
risk for DKA include [8,18]:

● Children with poor metabolic control (higher A1C values and higher reported insulin requirements)
● Gastroenteritis with vomiting and dehydration
● Peripubertal and pubertal adolescent girls
● Children with a history of psychiatric disorders (including eating disorders), or unstable family
circumstances
● Children with limited access to medical circumstances (eg, under­insured)
● Inadvertent or intentional omission of insulin, including failure of an insulin pump

In a large prospective study, almost 60 percent of DKA episodes occurred in only 5 percent of children [18].
Similar findings were noted in the United Kingdom surveillance study cited above [13]. Patients with known
diabetes mellitus who had four or more episodes of DKA (4.8 percent of patients) accounted for 35 percent of
all episodes. Thus, a small group of patients consume a disproportionate amount of healthcare resources and
costs [18]. The identification of these patients at high risk for recurrence of DKA and the establishment of a
comprehensive diabetes treatment program may reduce the rates of DKA and possibly healthcare costs [24].
Such a program should emphasize compliance with management recommendations, including adherence to the

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 2/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

insulin regimen and the use of home glucose monitoring.

Type 2 diabetes mellitus — Although less common, ketosis and DKA can occur in children with type 2
diabetes mellitus, particularly in African­American children [1­6]. In a retrospective review of 69 patients
(between 9 and 18 years of age) who presented with DKA at a tertiary center, 13 percent had type 2 diabetes
mellitus [5]. At presentation, there was no difference in the serum pH level but patients with type 2 diabetes
mellitus compared to those with type 1 diabetes mellitus had higher blood glucose levels. (See "Classification
of diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes", section on 'DKA in type 2 diabetes'.)

PRECIPITATING FACTORS — Recurrent episodes of DKA with established type 1 diabetes mellitus are
primarily the result of underlying poor metabolic control and frequently missed insulin injections [18]. Omission
of insulin injections is particularly common among adolescents.

Stress is also an important precipitating factor. Stress increases the secretion of catecholamines, cortisol, and
glucagon, which promote both glucose and ketoacid production. As an example, infection can precede an
episode of DKA [25]. (See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults:
Epidemiology and pathogenesis".)

In addition, medications such as corticosteroids, atypical antipsychotics, diazoxide, and high dose thiazides,
have precipitated DKA in individuals not previously diagnosed with type 1 diabetes mellitus.

DIAGNOSTIC EVALUATION — The clinical diagnosis of diabetes in a previously healthy child requires a high
index of suspicion. Signs and symptoms of DKA are related to the degree of hyperosmolality, volume
depletion, and acidosis.

Signs and symptoms — The earliest symptoms of DKA are related to hyperglycemia. Older children and
adolescents typically present with polyuria (due to the glucose­induced osmotic diuresis), polydipsia (due to the
increased urinary losses), tachycardia, and fatigue. Other findings include weight loss, nocturia (with or without
secondary enuresis), daytime enuresis, and vaginal or cutaneous moniliasis. Hypovolemia may be severe if the
urinary losses are not replaced.

In infants, the diagnosis is more difficult because the patients are not toilet trained and they cannot express
thirst. As a result, polyuria may not be detected and polydipsia is not apparent. However, decreased energy
and activity, irritability, weight loss, and physical signs of dehydration are common findings. In addition, severe
Candida diaper rash or otherwise unexplained metabolic acidosis or hypovolemia should heighten the suspicion
for diabetes. (See "Diaper dermatitis".)

A number of other clinical findings may be seen:

● Polyphagia usually occurs early in the course of the illness. However, once insulin deficiency becomes
more severe and ketoacidosis develops, appetite is suppressed. Some patients present with anorexia,
nausea, vomiting, and abdominal pain, which at times can mimic appendicitis or gastroenteritis. (See
"Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis".)

● Hyperventilation and deep (Kussmaul) respirations represent the respiratory compensation for metabolic
acidosis. Hyperpnea results from an increase in minute volume (rate x tidal volume) and can be increased
by tidal volume alone without an increase in respiratory rate. As a result, the patient's chest excursion as
well as respiratory rate should be carefully observed. In infants, the hyperpnea may be manifested only
by tachypnea. Patients may also have a fruity breath secondary to exhaled acetone.

● Although children with DKA are volume depleted, they are less likely to show the classic signs of
hypovolemia such as dry oral mucous membranes and decreased skin turgor than patients with the same
degree of weight loss from vomiting or diarrhea due to gastroenteritis. This important distinction is a
reflection of water loss in excess of sodium with a glucosuria­induced osmotic diuresis and water loss
from hyperventilation. Water is freely distributed between the extracellular and intracellular fluids. As a
result, water loss produces less extracellular fluid volume depletion than salt and water loss. Water loss
also is largely responsible for the marked rise in plasma osmolality.

● Neurologic findings, ranging from drowsiness, lethargy, and obtundation to coma, are related to the

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 3/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

severity of hyperosmolality and/or to the degree of acidosis [26]. Cerebral edema occurs in 0.5 to 1
percent of cases of DKA in children, and is the leading cause of mortality. The clinician should be vigilant
for early signs of cerebral edema and should treat promptly if cerebral edema is suspected (table 2). (See
"Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis".)

Fluid and electrolyte deficits — Studies estimating water and electrolyte losses in DKA were conducted in
the 1940s and 1950s. Most included adults, but one was a detailed study of a 10­year­old female [27­29]. The
data from the available studies are consistent with the following average losses in severe DKA:

● Water — 70 (range 30 to 100) mL/kg
● Sodium — 5 to 13 mEq/kg
● Potassium — 6 to 7 mEq/kg

It is difficult to assess clinically the degree of dehydration in children presenting with DKA as these children are
less likely to show the classic signs of hypovolemia because of chronic and acute losses of intracellular and
extracellular water as compared with children with more acute causes of dehydration [30]. Children with DKA
generally present with a 5 to 10 percent fluid deficit [4,31]. Initial fluid management is based on the assumption
of a 5 to 7 percent deficit for moderate DKA, and 10 percent dehydration for severe DKA [14]. This
recommendation is consistent with the above studies that assessed fluid and electrolyte losses. However, to
minimize risks for cerebral edema and electrolyte imbalances, hypovolemia should be corrected gradually. The
maximal volume of isotonic solution used for initial treatment is 10 mL/kg, unless the patient is objectively
hypotensive. (See 'Signs and symptoms' above.)

Laboratory findings — Initial laboratory testing should include serum testing for glucose, electrolytes,
creatinine and urea nitrogen, blood gases, and hematocrit [31,32]. Direct measurement of beta­hydroxybutyrate
in the blood should also be performed if possible; accurate bedside meters for this measurement are available
[33]. The diagnosis of DKA is confirmed by the findings of hyperglycemia, a high anion gap acidosis, ketonuria,
and ketonemia. Treatment of these abnormalities is discussed elsewhere. (See "Treatment and complications
of diabetic ketoacidosis in children".)

Serum glucose — The serum glucose is, by definition, greater than 200 mg/dL (11 mmol/L) [31,32]. This
degree of hyperglycemia exceeds the renal tubular threshold for glucose reabsorption, resulting in an osmotic
diuresis with polyuria and subsequent volume depletion. Glucosuria also predisposes to candidal infections in
diapered children and adolescent girls.

Acid­base status — The second criterion for the diagnosis of DKA is a serum bicarbonate <15 mEq/L or a
venous pH <7.3. Insulin deficiency and increased plasma concentrations of glucagon, cortisol and epinephrine
increase glucose production, lipolysis and ketogenesis which collectively contribute to the development of both
the hyperglycemia and the ketoacidosis. Acetoacetic acid is the initial ketone formed and it may be reduced to
beta­hydroxybutyric acid (another organic acid) or decarboxylated to acetone, which will be detected as a
ketone but does not contribute to the acidosis. (See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic
state in adults: Epidemiology and pathogenesis".)

The severity of metabolic acidosis is dependent upon four factors:

● The rate of ketoacid production.

● The duration of increased ketoacid production; the acidosis will be less severe in patients who present
early, as for example in those who present with abdominal pain or an underlying infection that precipitated
the DKA.

● The rate of acid excretion in the urine. Patients with relatively normal renal function can markedly
increase acid excretion, thereby minimizing the severity of the acidosis [34]. The magnitude of this effect
was illustrated in a study of patients with DKA: ketone production averaged 51 mEq/h, while net acid
excretion with the ketoacid anions averaged 15 mEq/h or 30 percent of the acid load [35]. The conversion
of acetoacetic acid to acetone can neutralize another 15 to 25 percent of the acid load [35].

● The adequacy of the compensatory respiratory alkalosis.

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 4/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Conventional urine screening tests for ketones are performed with nitroprusside impregnated strips or tablets
(Acetest). Nitroprusside reacts with acetoacetate and acetone but not beta­hydroxybutyrate. In DKA, beta­
hydroxybutyrate makes up 75 percent of the circulating ketones. Thus, clinical testing with nitroprusside may
underestimate the severity of ketoacidosis and ketonuria. On the other hand, during recovery beta­
hydroxybutyrate is converted to acetoacetate and acetone, which persist for a longer period. As a result, urine
testing may give a false impression of persistent ketoacidosis. Therefore, direct measurement of beta­
hydroxybutyrate should be used whenever possible.

Blood testing for beta­hydroxybutyrate may be available both in the clinical chemistry laboratory, and more
importantly, at points of care such as emergency departments and physician's offices, as well as at home
(Precision Xtra™, Abbott Laboratories). The meter measures a current produced during oxidation of beta­
hydroxybutyrate to acetoacetate, and is accurate in children and adults in a variety of clinical settings for
plasma beta­hydroxybutyrate concentrations of up to 5 mmol/L (52 mg/dL) [9].

The Anion Gap (AG) is useful in estimating the severity of ketosis, and the normalization of the anion gap is a
direct measure of the resolution of ketoacidemia. However, the anion gap may also underestimate the degree
of acidosis. The loss of ketoacid anions in the urine (as the sodium and potassium salts of beta­
hydroxybutyrate and to a lesser degree acetoacetate) lowers the anion gap without affecting the plasma
bicarbonate concentration or therefore the degree of acidosis.

When insulin is given to patients with diabetic ketoacidosis, metabolism of the ketoacid anions results in the
regeneration of HCO3– and correction of the metabolic acidosis. For this reason, ketoacid anions have been
called "potential bicarbonate," and their loss in the urine represents the loss of HCO3–. As a result, a normal
AG acidosis is typically seen during the treatment phase of diabetic ketoacidosis due to the urinary loss of
these bicarbonate precursors. (See "Approach to the child with metabolic acidosis", section on 'Overlap'.)

The serum anion gap is calculated from the following formula in units of mEq/L or mmol/L:

  Serum anion gap  =  Serum sodium  ­  (Serum chloride + bicarbonate)

The normal value in children is 12±2 mmol/L

Serum sodium — The serum sodium concentration is affected by hyperglycemia. The magnitude of this
effect is determined by two major factors.

● Hyperglycemia will increase the plasma osmolality, resulting in osmotic water movement out of the cells
which lowers the serum sodium by dilution. Theoretical calculations suggest that the serum sodium
should be lowered by 1.6 mEq/L for every 100 mg/dL (5.5 mmol/L) elevation in serum glucose [36]. There
is no experimental verification of this estimate in children. Experimental data in adults suggest that a
better overall estimate is a reduction in serum sodium of 2.4 mEq/L for every 100 mg/dL (5.5 mmol/L)
elevation of plasma glucose [37].

● The direct effect of hyperglycemia to lower the serum sodium is counteracted to a variable degree by the
glucosuria­induced osmotic diuresis. The diuresis results in water loss in excess of sodium and
potassium, which will tend to raise the serum sodium concentration and plasma osmolality. Inadequate
water intake, which may be a particular problem in hot weather and in infants and young children who
cannot independently access water, prevents partial correction of the hyperosmolality and can even lead
to hypernatremia despite the presence of hyperglycemia. On the other hand, consumption of large
volumes of dilute fluid, since thirst is stimulated by hyperosmolality, can contribute to hyponatremia.

A third factor that can affect the measured serum sodium concentration represents a laboratory artifact.
Hyperlipidemia can cause pseudohyponatremia by reducing the fraction of plasma that is water. As a result,
the amount of sodium in the specimen is reduced and the measured plasma sodium concentration will be
lower, even though the physiologically important plasma water sodium concentration and plasma osmolality are
not affected [38]. Ion­selective electrodes have been used to measure directly the plasma water sodium
concentration in this setting, but they have been shown to have variable accuracy and are not routinely used
[38]. (See "Evaluation of adults with hyponatremia".)

Serum potassium — The osmotic diuresis and increased ketoacid excretion promote urinary potassium
http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 5/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

loss, while vomiting and diarrhea, if present, increase gastrointestinal potassium losses. In adults, average
potassium losses during DKA are 3 to 5 mEq/kg; the estimated potassium loss in children has been less well
studied but average losses appear to be 6 to 7 mEq/kg [27].

The potassium losses will tend to produce hypokalemia. However, the combination of insulin deficiency, which
impairs potassium entry into the cells, and hyperosmolality, which pulls water and potassium out of the cells,
tends to raise the serum potassium concentration. Ketoacidosis itself appears to have little effect on
transcellular potassium movement. (See "Potassium balance in acid­base disorders".)

Because of these counteracting effects, the serum potassium at the time of presentation can be normal,
increased, or decreased. Regardless of the initial level, therapy with insulin and fluids will predictably lower the
serum potassium concentration, which needs to be monitored carefully. (See "Treatment and complications of
diabetic ketoacidosis in children".)

Serum phosphate — Children with DKA are typically in negative phosphate balance because of decreased
phosphate intake and phosphaturia caused by the glucosuria­induced osmotic diuresis. Despite the presence of
phosphate depletion, at presentation the serum phosphate concentration is usually normal or even high
because both insulin deficiency and metabolic acidosis cause a shift of phosphate out of the cells [39]. This
transcellular shift is reversed and the true state of phosphate balance is unmasked after treatment with insulin.
(See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment", section on
'Phosphate depletion'.)

Blood urea nitrogen — Patients with severe hypovolemia often have elevated blood urea nitrogen
concentrations [40]. This finding at presentation may have predictive value since it is a risk factor for cerebral
edema during therapy [41].

Assessment of severity — At presentation, the following clinical and laboratory findings may be used to
estimate the severity of DKA:

● Acid­base status — The venous pH and serum bicarbonate concentration directly reflect the severity of
the acidosis (table 1). The respiratory rate also may be helpful, since the magnitude of the respiratory
compensation is directly related to the severity of the acidosis.

● Ketosis — The magnitude of the anion gap is another measure of the severity of the ketosis and can be a
helpful estimate of acidosis. A very large anion gap may also reflect decreased renal perfusion, which
limits ketoacid excretion. Measurement of plasma beta­hydroxybutyrate is now widely available and is a
direct method for monitoring the degree of ketoacidemia. (See 'Acid­base status' above.)

● Neurologic status — Severe neurologic compromise at presentation is a poor prognostic indicator, in part
because such patients are at increased risk for developing cerebral edema during therapy. This was
illustrated in a retrospective multicenter study of 61 children with DKA and cerebral edema; all patients
who either died or survived in a persistent vegetative state presented with Glasgow coma score ≤7 (score
of 6 to 7 includes an abnormal or absent purposeful response to pain) (table 3) [42]. Because of the high
morbidity and mortality of cerebral edema, it is important to recognize and treat at the earliest signs of
neurologic compromise (table 2). The pathophysiology and treatment of cerebral edema in children with
DKA is discussed in detail separately. (See "Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis".)

● Volume status — Estimated fluid deficit, (generally 5­10% fluid deficit).

● Duration of symptoms — A long duration of symptoms, as well as depressed level of consciousness or
compromised circulation, is evidence of severe DKA and should prompt close monitoring for potential
complications of DKA, such as cerebral edema [31,32]. Symptoms of cerebral edema typically occur
several hours after the initiation of treatment for DKA [14]. The presence of such symptoms at
presentation indicates a poor neurologic prognosis.

Based upon the severity of presentation, the clinician can ascertain the appropriate clinical setting in which to
treat the child. As an example, mild DKA without vomiting may be safely managed in an ambulatory setting
under close supervision and with appropriate monitoring by an experienced diabetes team. On the other hand, a
patient with severe DKA should be managed in a pediatric intensive care unit [31,32]. (See "Treatment and
http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 6/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

complications of diabetic ketoacidosis in children".)

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics”
and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given
condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed.
These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in­depth
information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail these
topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on
“patient info” and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient information: Diabetic ketoacidosis (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Diabetic ketoacidosis (DKA) is the leading cause of morbidity and mortality in children with type 1
diabetes mellitus. DKA also can occur in children with type 2 diabetes mellitus, particularly in obese
African­American adolescents.

● DKA is diagnosed when patients with diabetes mellitus exhibit BOTH hyperglycemia (blood glucose of
>200 mg/dL [11 mmol/L]) and metabolic acidosis (venous pH <7.3 or plasma bicarbonate <15 mEq/L
[15 mmol/L]), associated with ketosis (presence of ketones in the blood and urine, and/or beta­
hydroxybutyrate concentrations ≥3 mmol/L [31 mg/dL]). (See 'Definition' above.)

● Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) is a hyperglycemia emergency which is distinguished from
classic DKA by marked hyperglycemia (glucose >600 mg/dL [>33.3 mmol/L]), serum bicarbonate >15
mmol/L, minimal acidosis (venous pH >7.25 or arterial pH >7.30), absent to mild ketonemia and small
ketonuria, effective serum osmolality >320 mOsm/L, and altered consciousness. HHS has been reported
in adolescents with type 2 diabetes. Recognition of HHS is important because it is reported to be
associated with more severe dehydration and difficult to manage hypotension than typically occur in
DKA. (See 'Definition' above.)  

● DKA is the presenting feature of new onset type 1 diabetes mellitus in approximately 30 to 40 percent of
cases. Children who are younger (eg, under six years of age) or from a lower socioeconomic status are
more likely to have DKA when they present with type 1 diabetes mellitus. (See 'Initial presentation of
type 1 diabetes mellitus' above.)  

● Presenting symptoms of DKA in older children and adolescents include polyuria, polydipsia, tachycardia
and fatigue. Other findings include weight loss, nocturia (with or without secondary enuresis), daytime
enuresis, and vaginal or cutaneous moniliasis. Infants tend to present with decreased energy and activity,
irritability, weight loss, and physical signs of dehydration; a severe Candida diaper rash is common. (See
'Signs and symptoms' above.)

● Initial laboratory testing should include serum testing for glucose, electrolytes, creatinine and urea
nitrogen, blood gases, and hematocrit. Direct measurement of beta­hydroxybutyrate in the blood should
also be performed if possible. The diagnosis of DKA is confirmed by the findings of hyperglycemia, a high
anion gap acidosis, significant ketonemia, and metabolic acidosis. (See 'Laboratory findings' above.)

● The venous pH and serum bicarbonate concentration directly reflect the severity of the acidosis (table 1).
Neurologic status should also be formally assessed at presentation and periodically during treatment
(table 2), because cerebral edema is an important cause of morbidity and mortality in patients with DKA.
(See 'Assessment of severity' above.)

● Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) is a hyperglycemia emergency which is distinguished from
classic DKA by marked hyperosmolality (effective osmolality of >320 mOsm/L) due to severe
hyperglycemia (plasma glucose >600 mg/dL), in the absence of severe metabolic acidosis (serum CO2

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 7/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

>15 mmol/L, absent to small ketonemia and ketonuria). (See 'Definition' above and "Diabetic ketoacidosis
and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis".)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1.  Pinhas­Hamiel O, Dolan LM, Zeitler PS. Diabetic ketoacidosis among obese African­American
adolescents with NIDDM. Diabetes Care 1997; 20:484.
2.  Scott CR, Smith JM, Cradock MM, Pihoker C. Characteristics of youth­onset noninsulin­dependent
diabetes mellitus and insulin­dependent diabetes mellitus at diagnosis. Pediatrics 1997; 100:84.
3.  Banerji MA. Impaired beta­cell and alpha­cell function in African­American children with type 2 diabetes
mellitus­­"Flatbush diabetes". J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15 Suppl 1:493.
4.  Neufeld ND, Raffel LJ, Landon C, et al. Early presentation of type 2 diabetes in Mexican­American
youth. Diabetes Care 1998; 21:80.
5.  Sapru A, Gitelman SE, Bhatia S, et al. Prevalence and characteristics of type 2 diabetes mellitus in 9­18
year­old children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:865.
6.  Sellers EA, Dean HJ. Diabetic ketoacidosis: a complication of type 2 diabetes in Canadian aboriginal
youth. Diabetes Care 2000; 23:1202.
7.  Gungor N, Hannon T, Libman I, et al. Type 2 diabetes mellitus in youth: the complete picture to date.
Pediatr Clin North Am 2005; 52:1579.
8.  Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2014; 15 Suppl 20:154.
9.  Wolfsdorf JI. The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes guidelines for management
of diabetic ketoacidosis: Do the guidelines need to be modified? Pediatr Diabetes 2014; 15:277.
10.  Rosenbloom AL. Hyperglycemic hyperosmolar state: an emerging pediatric problem. J Pediatr 2010;
156:180.
11.  Carchman RM, Dechert­Zeger M, Calikoglu AS, Harris BD. A new challenge in pediatric obesity:
pediatric hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:20.
12.  Bhowmick SK, Levens KL, Rettig KR. Hyperosmolar hyperglycemic crisis: an acute life­threatening
event in children and adolescents with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2005; 11:23.
13.  Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing
during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2001; 85:16.
14.  Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA, American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants,
children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes
Care 2006; 29:1150.
15.  Klingensmith GJ, Tamborlane WV, Wood J, et al. Diabetic ketoacidosis at diabetes onset: still an all too
common threat in youth. J Pediatr 2013; 162:330.
16.  Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, et al. Trends in the prevalence of ketoacidosis at diabetes diagnosis:
the SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics 2014; 133:e938.
17.  Usher­Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic
ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 2011;
343:d4092.
18.  Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, et al. Predictors of acute complications in children with type 1
diabetes. JAMA 2002; 287:2511.
19.  Cox K, Cocchi MN, Salciccioli JD, et al. Prevalence and significance of lactic acidosis in diabetic
ketoacidosis. J Crit Care 2012; 27:132.
20.  Cengiz E, Xing D, Wong JC, et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis among youth with
type 1 diabetes in the T1D Exchange clinic registry. Pediatr Diabetes 2013; 14:447.
21.  Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes
mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008; 121:e1258.
22.  Neu A, Willasch A, Ehehalt S, et al. Ketoacidosis at onset of type 1 diabetes mellitus in children­­
frequency and clinical presentation. Pediatr Diabetes 2003; 4:77.
23.  Mallare JT, Cordice CC, Ryan BA, et al. Identifying risk factors for the development of diabetic
http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 8/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

ketoacidosis in new onset type 1 diabetes mellitus. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42:591.
24.  Hoffman WH, O'Neill P, Khoury C, Bernstein SS. Service and education for the insulin­dependent child.
Diabetes Care 1978; 1:285.
25.  Flood RG, Chiang VW. Rate and prediction of infection in children with diabetic ketoacidosis. Am J
Emerg Med 2001; 19:270.
26.  Edge JA, Roy Y, Bergomi A, et al. Conscious level in children with diabetic ketoacidosis is related to
severity of acidosis and not to blood glucose concentration. Pediatr Diabetes 2006; 7:11.
27.  DARROW DC, PRATT EL. Retention of water and electrolyte during recovery in a patient with diabetic
acidosis. J Pediatr 1952; 41:688.
28.  Atchley DW, Loeb RF, Richards DW, et al. ON DIABETIC ACIDOSIS: A Detailed Study of Electrolyte
Balances Following the Withdrawal and Reestablishment of Insulin Therapy. J Clin Invest 1933; 12:297.
29.  BUTLER AM, TALBOT NB. Metabolic studies in diabetic coma. Trans Assoc Am Physicians 1947;
60:102.
30.  Koves IH, Neutze J, Donath S, et al. The accuracy of clinical assessment of dehydration during diabetic
ketoacidosis in childhood. Diabetes Care 2004; 27:2485.
31.  Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic
ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004; 89:188.
32.  Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and
adolescents. Pediatrics 2004; 113:e133.
33.  Bashford J, Acerini CL. How to use near­patient capillary ketone meters. Arch Dis Child Educ Pract Ed
2012; 97:217.
34.  Adrogué HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: role of the kidney in the acid­base
homeostasis re­evaluated. Kidney Int 1984; 25:591.
35.  Owen OE, Licht JH, Sapir DG. Renal function and effects of partial rehydration during diabetic
ketoacidosis. Diabetes 1981; 30:510.
36.  Katz MA. Hyperglycemia­induced hyponatremia­­calculation of expected serum sodium depression. N
Engl J Med 1973; 289:843.
37.  Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am
J Med 1999; 106:399.
38.  Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med 1989; 86:315.
39.  Kebler R, McDonald FD, Cadnapaphornchai P. Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic
ketoacidosis. Am J Med 1985; 79:571.
40.  Harris GD, Fiordalisi I. Physiologic management of diabetic ketoacidemia. A 5­year prospective pediatric
experience in 231 episodes. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148:1046.
41.  Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American
Academy of Pediatrics. N Engl J Med 2001; 344:264.
42.  Marcin JP, Glaser N, Barnett P, et al. Factors associated with adverse outcomes in children with
diabetic ketoacidosis­related cerebral edema. J Pediatr 2002; 141:793.

Topic 5809 Version 17.0

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&so… 9/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

GRAPHICS

Assessment of severity of diabetic ketoacidosis in children

  Mild Moderate Severe

Defining features

Venous pH 7.2­7.3 7.1­7.2 <7.1

Serum bicarbonate (mEq/L) 10­15 5­10 <5

Data from: Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA, American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in
infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association.
Diabetes Care 2006; 29:1150.

Graphic 72608 Version 3.0

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&s… 10/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Bedside evaluation of neurologic state of children with diabetic
ketoacidosis (DKA)

Minor criteria (moderately suspicious findings)
Headache*

Vomiting*

Irritability, lethargy, or not easily aroused from sleep (if not readily explained by a history of
sleep deprivation)*

Elevated blood pressure (eg, diastolic BP >90 mmHg)

Major criteria (very suspicious findings)
Abnormal or deteriorating mental status after initiation of therapy, agitated behavior, or
fluctuating level of consciousness

Incontinence inappropriate for age

Changes in pupillary response or other cranial nerve palsy ¶

Inappropriate slowing of heart rate (eg, decline more than 20 beats per minute that is not
attributable to improved intravascular volume or sleep state)

Rapidly rising serum sodium concentration

Decreased oxygen saturation

Abnormal neurogenic respiratory pattern (eg, grunting, tachypnea, Cheyne­Stokes
respiration, apneustic breathing)

Treatment suggested for:
Child with risk factors for cerebral edema (age <5 years, first presentation of DKA, or
severe acidosis) and
One or more of the minor criteria listed above, if not otherwise explained*

Any child with DKA and
Two or more minor criteria (if not otherwise explained)
Or any major criteria

Treatment consists of:
Reduce the rate of fluid administration

Give mannitol, 0.25 to 1 g/kg intravenously over 20 minutes. The mannitol dose may be
repeated in two hours, if there is no initial response.

The protocol describes the authors' approach to assessment and management of cerebral
edema in children and adolescents with DKA. This approach will lead to treatment of some
children who do not have cerebral edema, but this is appropriate because of the low risks
of treatment and potential benefits of early treatment in preventing the morbidity and
mortality associated with cerebral edema.

DKA: diabetic ketoacidosis; BP: blood pressure; mmHg: millimeters of mercury; CN: cranial nerves.
* Headache and vomiting are most suspicious if they develop or recur during treatment for DKA.
¶ Key steps are to evaluate extraocular movements (CN III, IV, and VI), and pupillary dilation and
reactivity (CN II and III).

Courtesy of Morey Haymond, MD, and George Jeha, MD.

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&s… 11/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Graphic 53017 Version 7.0

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&s… 12/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Glasgow Coma Scale and Pediatric Glasgow Coma Scale

Glasgow
Sign Coma Pediatric Glasgow Coma Scale [2] Score
Scale [1]
Eye Spontaneous Spontaneous 4
opening
To command To sound 3

To pain To pain 2

None None 1

Verbal Oriented Age­appropriate vocalization, smile, or orientation to 5

response sound, interacts (coos, babbles), follows objects

Confused, Cries, irritable 4
disoriented

Inappropriate Cries to pain 3
words

Incomprehensible Moans to pain 2
sounds

None None 1

Motor Obeys commands Spontaneous movements (obeys verbal command) 6

response
Localizes pain Withdraws to touch (localizes pain) 5

Withdraws Withdraws to pain 4

Abnormal flexion Abnormal flexion to pain (decorticate posture) 3
to pain

Abnormal Abnormal extension to pain (decerebrate posture) 2
extension to pain

None None 1

Best total score 15

The Glasgow Coma Scale (GCS) is scored between 3 and 15, 3 being the worst, and 15 the
best. It is composed of three parameters: best eye response (E), best verbal response (V),
and best motor response (M). The components of the GCS should be recorded individually;
for example, E2V3M4 results in a GCS of 9. A score of 13 or higher correlates with mild
brain injury; a score of 9 to 12 correlates with moderate injury; and a score of 8 or less
represents severe brain injury. The pediatric Glasgow coma scale (PGCS) was validated in
children two years of age or younger.

Data from:
1.  Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 1974; 2:81.
2.  Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow
coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med 2005; 12:814.

Graphic 59662 Version 11.0

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&s… 13/14
8/11/2015 Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children

Disclosures
Disclosures: George S Jeha, MD Nothing to disclose. Morey W Haymond, MD Nothing to disclose. Joseph I Wolfsdorf, MB, BCh
Nothing to disclose. Alison G Hoppin, MD Nothing to disclose.
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by vetting
through a multi­level review process, and through requirements for references to be provided to support the content. Appropriately
referenced content is required of all authors and must conform to UpToDate standards of evidence.
Conflict of interest policy

http://www.uptodate.com/contents/clinical­features­and­diagnosis­of­diabetic­ketoacidosis­in­children?topicKey=PEDS%2F5809&elapsedTimeMs=6&s… 14/14