No Dokumen
LEMBAR CHEKLIST OSCE Revisi
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
  Halaman

Unit Kompetensi : ABPK (Klien Kebutuhan Khusus Sudah Punya Pilihan)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENIL
NO BUTIR YANG DI NILAI
BOBOT
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 klien) 1
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2 mengambil keputusan berKB 2
3 *Membuka tab KLIEN KEBUTUHAN KHUSUS (PK 9) 1
4 Membuka tab klien kebutuhan khusus sesuai keadaan klien 1
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan metode
5 KB yang ingin digunakan PK 3 1
6 Menjelasan metode kontrasepsi yang dipilih 4
7 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (perlindungan ganda)
8 PK 6 2
9 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
 10 *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
11 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
2 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 30

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 60 x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

NO Aspek yang dinilai Bobot

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Tidak Lulus Keterangan

Lulus
No Dokumen
Revisi
Tanggal terbit :
Halaman

PENILAIAN
NILAI BOBOT X NILAI

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
 0
0

0
0
0
0
0 60

Nilai skala 0- Nilai x Bobot

100

0
0
0
0
0

Jakarta, 2020
Penguji

( )
   No Dokumen
LEMBAR CHEKLIST OSCE Revisi
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
  Halaman

Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan awal sudah tahu metode KB)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN
NO BUTIR YANG DI NILAI
BOBOT
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
2 Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 klien) 1
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2 mengambil keputusan berKB 2
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan metode
3 KB yang ingin digunakan PK 3 1
4 Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4
5 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (Perlindungan
6 ganda) PK 6 2
 7 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
8 *Prosedur penapisan klien menurut lingkaran biru 3
9 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
2 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 28

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 56 x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

NO Aspek yang dinilai Bobot

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Tidak
Keterangan
Lulus
Lulus
 No Dokumen
Revisi
Tanggal terbit :
Halaman

engan prosedur

PENILAIAN
NILAI BOBOT X NILAI

0
0
0
0

0
0
0

0
 0
0
0

0
0
0
0
0 56

Nilai skala 0- Nilai x Bobot

100

0
0
0
0
0

Jakarta, 2020
Penguji
( )
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :
STIKES-AN/SPMI/FRM.120
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.

Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang Ganti Metode KB)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILA
NO BUTIR YANG DI NILAI
BOBOT
A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 klien) 1
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2 mengambil keputusan berKB 2
3 *Membuka TAB Kunjungan Ulang KU 1 1
 4 Menjelaskan TAB kunjungan Ulang yang digunakan klien saat ini 2
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan metode
5 KB yang ingin digunakan PK 3 1
6 Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4
7 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (Perlindungan
8 ganda) PK 6 2
9 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
10 *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
11 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
2 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 31

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 62 x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

NO Aspek yang dinilai Bobot

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Lulus Tidak Lulus Keterangan

ode :
TIKES-AN/SPMI/FRM.120

evisi : 1
anggal : 20 Juli 2020

PENILAIAN
NILAI BOBOT X NILAI

0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0 62

Nilai skala Nilai x Bobot

0-100

0
0
0
0
0
 Jakarta, 2020
Penguji

( )
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :
STIKES-AN/SPMI/FRM.121
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.

Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi : ABPK (Kunjungan Ulang)

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIA
NO BUTIR YANG DI NILAI
BOBOT

A PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas 1
1 klien)
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C CONTENT
Langkah-langkah
1 Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2 mengambil keputusan berKB 2
 3 *Membuka TAB Kunjungan Ulang KU 1 1
4 Menjelaskan TAB kunjungan Ulang yang digunakan klien saat ini 4
5 *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (Perlindungan
6 ganda) PK 6 2
7 Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
8 *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
9 Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
12 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 2
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
2 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 30

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 60 x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

NO Aspek yang dinilai Bobot

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Lulus Tidak Lulus Keterangan

ode :
TIKES-AN/SPMI/FRM.121

evisi : 1
anggal : 20 Juli 2020

PENILAIAN
BOBOT X
NILAI
NILAI

0
0
0
0

0
 0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0 60

Nilai skala Nilai x Bobot

0-100

0
0
0
0
0

Jakarta, 2020
 Penguji

( )
 STIKES-AN/SPMI/FRM.122
Unit Penjaminan Mutu Internal

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede Bekasi.

Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FPRMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompete

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAI
NO
BOBOT
BOBOT

A PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, Tempat tidur dan Meja Periksa Sesuai dengan
1
Protokol Covid 19
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B. SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan sopan (menanyakan identitas
1 1
klien)
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3 Merespon terhadap reaksi klien 1
4 Percaya Diri 1
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
Langkah – langkah
1. Tanyakan kepada klien apa yang bisa dibantu PK 2 1
 Beritahu klien akan menggunakan ABPK sebagai alat bantu dalam
2. 2
mengambil keputusan berKB
Tanyakan klien apakah sudah mempunyai pertimbangan metode
3. 1
KB yang ingin digunakan PK 3
Membantu klien menemukan metode yang cocok dengan keadaan
4. 2
klien PK 4

5. *Menemukan metode KB sesuai dengan kebutuhan klien PK 5 2

6. Menjelaskan metode kontrasepsi yang dipilih 4
7. *Fakta tentang IMS dan HIV/AIDS Tb 5 2
Cara-cara mencegah kehamilan dan IMS/HIV (perlindungan
8. 2
ganda) PK 6
9. Pertimbangan resiko ibu PK 7 1
10. *Prosedur penampisan klien menurut lingkaran biru 3
11. Melakukan pemasangan alat kontrasepsi yang dipilih 1
D TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik 1
2 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
3 Menjaga privacy klien 1
4 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 32

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 64 x 100

Nama Peserta :
Prodi :
Tingkat :
Hari & Tanggal :

NO Aspek yang dinilai Bobot

A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan

Lulus Tidak Lulus Keterangan

STIKES-AN/SPMI/FRM.122

Revisi : 1
Tanggal : 20 Juli 2020

an prosedur

PENILAIAN
NILAI BOBOT X NILAI
NILAI BOBOT X NILAI

0
0
0
0
0

0
 0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 64

Nilai skala Nilai x Bobot

0-100

0
0
0
0
0
 Jakarta, 2020
Penguji

( )